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Événements indésirables liés aux médicaments
Un article écrit par des médecins, pour des médecins
Publié initialement au printemps 1995 / révisé en février 2008
IL9520-8-F

Un article d'intérêt pour les qui prescrivent ou administrent des médicaments

Les événements indésirables liés aux médicaments ne cessent d'être à l'origine de litiges mettant en cause des membres de l'Association. Ces événements indésirables peuvent se produire au moment de la prescription, durant la distribution ou lors de l'administration des médicaments au malade. On peut avoir donné à celui-ci le mauvais médicament ou il peut s'agir d'une erreur de posologie; on peut également s'être trompé de voie ou de technique d'administration.

Pour le professionnel de la santé, peu de situations sont plus angoissantes que de se rendre compte qu'il a demandé ou administré le mauvais médicament. Il n'en reste pas moins que de tels événements indésirables continuent de se produire. Les deux cas présentés ci‑après se sont produits il y a quelques années. Que les approches cliniques, les médicaments de premier choix ou les doses aient changés ou non depuis, les leçons tirées en matière de sécurité du patient demeurent pertinentes.

Un des exemples porte sur un cas de cholécystectomie chez une femme dans la quarantaine. L'anesthésiste se rend compte vers la fin de l'opération que la patiente a des systoles ventriculaires prématurées. L'anesthésiste arrête l'halothane puis décide de donner un bolus de lidocaïne. Elle prend une seringue déjà remplie et emballée et en injecte le contenu dans la tubulure du soluté en cours. La patiente présente une élévation subite de la tension artérielle et de la fréquence cardiaque. Le traitement approprié est alors mis en œuvre, surtout après qu'on s'est rendu compte que la seringue contenait de l'épinéphrine et non de la lidocaïne. Une fibrillation ventriculaire survient alors. Le défibrillateur la corrige avec succès. Heureusement, la malade récupérera complètement. L'événement sera divulgué à la patiente, qui entamera par la suite une action en justice où l'ACPM lui versera une compensation au nom du médecin membre.

Un autre cas, plus complexe celui-là et mettant en cause plusieurs médecins, s'est terminé de façon tragique. Il s'agissait d'un garçon de 11 ans qui avait été traité pour leucémie lymphoblastique aiguë et qui était en rémission au point de vue clinique. Admis à l'hôpital pour chimiothérapie supplémentaire, on met au programme plusieurs interventions, dont une ponction et une biopsie de la mœlle osseuse, la mise en place d'un cathéter veineux central et l'administration de médicaments dans l'espace sous-arachnoïdien. L'hématologue en titre, qui est à la consultation externe au moment de l'injection intrathécale, prescrit les médicaments sur une feuille habituellement réservée à la salle d'urgence, laquelle feuille est placée dans le dossier du malade. On demande à un résident de première année de faire la ponction lombaire sous la surveillance d'un résident de quatrième année, lequel délègue sa tâche à un résident de troisième année. Or, aucun des résidents ne connaît le malade ni ne sait quels médicaments ont été prescrits par l'hématologue.

La pharmacie envoie une certaine dose de cytarabine dans une seringue et une fiole de méthotrexate de 20 mg, à injecter dans l'espace sous-arachnoïdien en même temps qu'une certaine dose d'hydrocortisone. Elle envoie aussi une seringue contenant une certaine dose de vincristine à injecter par voie endoveineuse.

Les résidents, qui ne peuvent trouver la feuille de prescription, essaient de rejoindre l'hématologue, mais celui-ci est en train de donner un cours. Le résident le plus senior décide alors que, puisque les médicaments, sauf le méthotrexate, ont déjà été dosés à la pharmacie, le contenu entier de la fiole de méthotrexate doit être injecté. Il aspire donc les 20 mg de méthotrexate dans une seringue et remet celle-ci au résident de première année qui injecte le produit.

On retrouve plus tard la feuille sur laquelle l'hématologue a inscrit ses prescriptions, et le résident de première année s'aperçoit que la dose prescrite de méthotrexate était de 12 mg seulement. On appelle alors l'hématologue qui s'amène immédiatement auprès du malade. Il fait une ponction lombaire et retire du liquide céphalo-rachidien teinté par le méthotrexate. Sachant que la leucovorine est un antidote du méthotrexate lorsqu'injectée par voie endoveineuse, l'hématologue injecte de la leucovorine dans l'espace sous-arachnoïdien.

Quelques heures plus tard, le malade fait des convulsions, puis son état neurologique s'aggrave progressivement jusqu'à la mort cérébrale. Une autopsie ne révèle aucune lésion leucémique; le cerveau est œdématié à l'examen macroscopique, ce qu'on attribuera d'abord au méthotrexate, mais on estimera plus tard que cet œdème pourrait aussi bien avoir pour cause la leucovorine.

Ce cas a donné lieu à une enquête du coroner et à une plainte des parents à l'organisme de réglementation provincial (Collège). Des poursuites ont été intentées et ont abouti au versement d'une compensation par l'ACPM au nom du médecin membre.

Ces exemples montrent à quel point il faut toujours être soigneux et vigilant. Bien qu'il soit plus facile de reconnaître les risques associés à la manipulation de médicaments avec lesquels nous sommes peu familiers et à certains contextes difficiles, comme dans le deuxième cas, nous devons toujours nous rappeler également qu'il y a possibilité d'accident même avec des médicaments que nous employons fréquemment et dans des situations plus familières.