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Anatomie d’une note bien rédigée
Un article écrit par des médecins, pour des médecins
Publié initialement en mars 2005 / révisé en mai 2008
IL0510-1-F

Un article d'intérêt pour tous les médecins

Il arrive souvent que l’on demande à un médecin de rédiger une note portant sur son patient — par exemple pour permettre à un malade d’être excusé de ses fonctions de juré, ou pour les besoins complexes du règlement d’un litige. Dans le cadre de la pratique médicale, la rédaction d’une telle note peut sembler chose simple. Toutefois, une rédaction négligente peut entraîner divers problèmes médico-légaux, tels une plainte auprès d’un organisme de réglementation (Collège), ou même une action en justice contre le médecin.

Qui pourrait être justifié de porter plainte à l’égard d’une note d’un médecin? Toute personne estimant avoir été lésée par cette note, y compris le conjoint, l’employeur et l’assureur d’un patient. Sur quels principes peut se fonder une telle plainte? Les allégations typiques portent sur le manque d’objectivité, le manque de preuves à l’appui d’une déclaration et l’absence de fondement médical dans les conclusions tirées.

Deux cas sont présentés ci-dessous dans le but d’illustrer ce qui peut arriver lorsqu’une note n’est pas soigneusement rédigée.

1^er cas

Un médecin reçoit la visite de la conjointe d’un de ses patients. Antérieurement, le patient s’était entretenu avec son médecin en présence de sa conjointe. Lors de cette visite, la conjointe signale au médecin que le patient refuse le traitement qui lui a été prescrit pour son état psychiatrique. Elle demande au médecin de lui rédiger une note indiquant l’état du patient. Le médecin accède à sa demande, croyant qu’elle pourra ainsi obtenir l’aide dont le patient a besoin. Quelque temps après, la conjointe présente une requête en divorce et utilise la note du médecin pour obtenir gain de cause et la garde des enfants.

Le patient porte plainte auprès du Collège pour bris de confidentialité et intente une action en justice contre le médecin. Bien que le patient ne se soit pas objecté à la présence de sa conjointe lors de son entretien avec le médecin, le Collège a critiqué le médecin pour avoir, à l’insu du patient et sans le consentement de celui-ci, fourni des renseignements à la conjointe. L’action en justice a été réglée hors cour et une compensation a été versée par l'ACPM au nom du médecin membre.

2^e cas

Au cours d’un suivi, une patiente avoue à son médecin avoir physiquement agressé son mari, alors qu’elle se trouvait sous l’influence du stress, et lui demande des médicaments pour prévenir ce genre de comportement. Le médecin tient compte de la petite taille de la patiente par rapport à celle de son mari, et recueille davantage de renseignements auprès de la patiente. Celle-ci annonce plus tard au médecin qu’elle compte se séparer de son mari, et lui demande une lettre à l’appui de sa démarche. Le médecin rédige une lettre adressée « À qui de droit », dans laquelle il indique ses opinions personnelles au sujet de l’état de la patiente et de la relation matrimoniale, en se fondant uniquement sur les déclarations de la patiente. Par la suite, la patiente entame des procédures de divorce et présente en preuve les rapports et la lettre du médecin.

Le conjoint dépose une plainte auprès du Collège. À la suite d’une enquête approfondie, le Collège émet les critiques suivantes à l’égard de la lettre du médecin :

• Le document ne précisait pas que certains renseignements n’étaient fondés que sur des antécédents subjectifs fournis par la patiente.
• Les conclusions tirées par le médecin quant à la probabilité d’une nouvelle agression, alors que l’agresseuse présumée se trouvait physiquement désavantagée, auraient dû être laissées à la discrétion du tribunal et/ou de la police.
• Le médecin a manqué de professionnalisme en faisant un commentaire sur l’état mental du conjoint. On s’attend d’un médecin qu’il effectue l’examen d’un patient, avec anamnèse complète et évaluation de l’état mental, avant d’attribuer des traits de personnalité ou de poser un diagnostic.
• En tant que document médico-légal, la lettre n’aurait pas dû faire état des opinions personnelles du médecin en matière de mariage et de divorce.

Le conjoint a intenté une action en diffamation. L’affaire a été conclue par une lettre d’excuses officielles de la part du médecin.

En bref

Voici des points à prendre en considération au sujet des notes :

1. Vos notes tiennent-elles compte des besoins de votre patient en matière de confidentialité?
2. Avez-vous obtenu l'autorisation de votre patient avant de fournir des renseignements personnels à son sujet?
3. La note présente-elle les faits de façon objective? Vous serez, en dépit de vos meilleures intentions, jugé en fonction des faits et des actes que vous aurez posés. Ne laissez pas les liens affectifs envers le patient, ou la conviction d'agir dans le meilleur intérêt de celui-ci, nuire à votre obligation de fournir des renseignements basés sur les faits et les preuves médicales.
4. Dans votre note, faites-vous la différence entre les connaissances que vous avez acquises directement et les informations qui vous ont été rapportées par un tiers?
5. Avez-vous fait preuve de prudence lorsque vous tirez des conclusions à partir d’informations incomplètes?