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Argument en faveur de la bonne tenue des dossiers
Un article écrit par des médecins, pour des médecins
Publié initialement en septembre 2005 / révisé en mai 2008
IL0530-2-F

Un article d'intérêt pour tous les médecins

Le cas présenté ci-dessous illustre la façon dont les dossiers servent à évaluer les soins prodigués par un médecin.

Un organisme de réglementation professionnelle (Collège) est saisi d’une plainte formulée par un jeune homme qui s’est présenté au Service des urgences au lendemain d’une arthroscopie du genou. Ressentant une douleur au mollet droit, le patient s’était informé expressément de la possibilité d’une thrombose veineuse profonde (TVP). Le jeune homme a affirmé que le médecin du Service des urgences lui avait répondu qu’il était très improbable qu’un caillot se forme aussi rapidement à la suite d’une chirurgie.

Les notes consignées au dossier par le médecin se limitaient à ce qui suit : « douleur post-arthro x 24 heures, Ø œdème, aucune infection, mouvement, sensibilité au toucher √, épanchement +. » Le diagnostic faisait état d’une douleur post-arthroscopie. Le reste des notes consignées mentionnaient un traitement aux analgésiques. Pour sa part, l’infirmière n’avait pas pris les signes vitaux du patient, mais avait noté la présence d’un léger œdème au genou.

Cinq jours plus tard, le jeune homme, toujours souffrant, se rend chez un autre médecin. Celui-ci établit un diagnostic clinique de TVP, qui est confirmé peu de temps après.

Dans sa plainte auprès du Collège, le jeune homme s’est dit inquiet du fait qu’il n’était pas protégé contre le risque d’une embolie pulmonaire et d’une mort subite durant l’intervalle de cinq jours entre les visites effectuées auprès des médecins. La réaction du deuxième médecin, qui a « roulé les yeux et secoué la tête » en apprenant le diagnostic initial, a renforcé sa conviction que le premier médecin aurait dû diagnostiquer la TVP.

En répondant à la plainte logée contre lui, le médecin du Service des urgences a pu se souvenir de plusieurs détails qui sont venus s’ajouter à l’information consignée au dossier. Le patient avait prétendu que sa jambe était complètement enflée jusqu’à la cheville; toutefois le médecin a pu affirmer qu’il y avait un épanchement important à l’articulation du genou droit, sans œdème ni sensibilité douloureuse au mollet. La température cutanée et l’aspect de la peau du patient ne présentaient pas de changements.

Un manque de documentation inquiétant

Dans son rapport, le Comité de discipline du Collège a conclu ce qui suit : « Rien n’indique dans la documentation au dossier que le mollet a été mesuré et comparé au mollet gauche. Il n’existe aucune preuve que le signe de Homans a été recherché. Le patient s’est présenté en se plaignant d’une douleur au mollet droit et s’est enquis de la possibilité d’une thrombose veineuse profonde. Le comité peut comprendre que le médecin ait attribué les symptômes du patient à l’arthroscopie que ce dernier venait de subir. En effet, il est rare que la TVP entraîne des douleurs aussi aiguës que celles décrites par le patient. Par ailleurs, même avec le port d’un léger bandage de contention, une TVP ne devrait pas normalement survenir aussi vite. Le comité aimerait préciser qu’il n’a pas de réserves à l’égard du diagnostic de « douleur postarthroscopie » posé par le médecin. Étant donné que les observations cliniques du médecin venaient appuyer ce diagnostic, il n’était pas irraisonnable d’en venir à cette conclusion, même s’il a été prouvé par la suite que ce diagnostic était erroné. Le comité s’inquiète plutôt du manque de documentation au dossier venant étayer le processus analytique suivi par le médecin pour en arriver à sa conclusion. »

Le médecin a reçu des conseils sur la bonne tenue des dossiers.

En bref

Dans ce cas particulier, le Collège a estimé que les dossiers du médecin n’étaient pas suffisamment bien tenus pour appuyer sa position selon laquelle les soins prodigués étaient appropriés. Le but principal du dossier médical est de fournir au médecin et aux membres de l’équipe soignante un registre des informations et du raisonnement médical. Les notes qui y sont consignées doivent permettre de planifier les investigations et les traitements nécessaires au patient.

Une mauvaise tenue des dossiers peut être perçue comme le reflet d’un manque de souci du détail et risque de mener à la conclusion que les soins étaient inadéquats. Une bonne tenue des dossiers aide par contre à faire valoir un travail bien fait.

Documentation de la rencontre avec le patient

Si, lors de la rédaction d’une note, vous estimez que des renseignements doivent être rectifiés dans le dossier, raturez d’un seul trait la portion erronée et paraphez la correction. Dans le cas d’un résultat défavorable, un addendum peut également être ajouté, à condition d’être clairement identifié à ce titre, daté et signé. Ceci permet en effet de fournir certains éclaircissements sur les soins prodigués si vous estimez que le dossier était inadéquatement rédigé, ou de guider d’autres professionnels dans les soins à donner au patient. Cet addendum doit être factuel.

Résistez à la tentation : Un médecin qui altère un dossier médical après avoir appris qu’une action en justice, une menace d’action en justice ou une plainte de la part d’un patient pèse contre lui, risque d’être perçu comme ayant fait preuve de malhonnêteté et d’un manque de professionnalisme, ce qui risque de nuire à sa crédibilité et à sa défense. Pour cette raison:

• ÉVITEZ de modifier une inscription existante.
• ÉVITEZ de noircir ou masquer au blanc correcteur des mots ou des sections du dossier.
• ÉVITEZ d’insérer des notes entre les lignes ou dans les marges, car celles-ci risquent d’être perçues comme ayant été ajoutées par la suite, ce qui peut compromettre leur fiabilité.
• ÉVITEZ d’ajouter un addendum au dossier après avoir appris qu’une action en justice, une menace d’action en justice ou une plainte formulée par un patient pèse contre vous.