 La warfarine et la surveillance de l’INR : visez-vous juste?
Un article d'intérêt pour les médecins ayant des contacts directs avec les patients Bien que la warfarine soit un anticoagulant couramment prescrit pour le traitement de nombreuses conditions cliniques, le dosage et la surveillance de ce médicament présentent aux médecins des défis particuliers. Le cas suivant illustre certains des problèmes pouvant survenir dans le cadre d’une anticoagulothérapie. Étude de cas Une patiente d’âge moyen atteinte d’une valvulopathie mitrale rhumatismale, qui prend de la warfarine pour une fibrillation auriculaire, subit un remplacement de la valvule mitrale par une valve mécanique. L’intervention se passe sans complication. Après l’opération, le chirurgien cardiaque lui prescrit de la warfarine à prendre chaque jour, en se basant sur le résultat de l’INR de ce jour-là. Bien que l’INR ait augmenté à 2,4 pendant l’hospitalisation de la patiente, il n’a jamais atteint la zone thérapeutique visée de 2,5 à 3,5. La patiente reçoit son congé le cinquième jour postopératoire, avec une ordonnance de warfarine 2,5 mg par jour. Le chirurgien cardiaque demande à la patiente de prendre les arrangements nécessaires avec l’interniste pour faire surveiller l’INR. Il n’y a aucune communication à ce moment-là entre le chirurgien et l’interniste. L’INR suivant, effectué trois jours plus tard, est de 1,9. L’interniste conseille alors à la patiente de prendre 5 mg de warfarine ce jour-là, et d’alterner la dose quotidienne les jours suivants entre 2,5 et 5 mg. Il demande qu’un nouvel INR soit effectué quatre jours plus tard. Malheureusement, la patiente subit un infarctus sous-cortical à l’hémisphère gauche (ACV) le matin où devait avoir lieu le test de l’INR. Son INR était de 1,5 à ce moment-là. La patiente est demeurée avec une légère hémiparésie du côté droit, des déficits du langage et des accès de dépression. Elle a intenté une action en justice, alléguant que les médecins n’avaient pas prescrit une dose adéquate de warfarine après l’intervention, ce qui a entraîné l’ACV. Opinion des experts Selon l’opinion de pairs, tout délai dans l’atteinte des valeurs thérapeutiques de l’INR peut accroître le risque d’événements thromboemboliques reliés aux valvules. Les experts étaient d’avis que les médecins n’avaient pas respecté la norme de diligence dans la gestion du traitement anticoagulant postopératoire. Dans l’ensemble, leur opinion était que les médecins auraient dû être plus prudents dans les soins prodigués à une patiente ayant un INR sous-thérapeutique immédiatement après l’implant d’une valvule cardiaque mécanique. Les experts ont souligné que, si des tests de l’INR avaient été effectués plus fréquemment, il y aurait eu plus d’occasions de rajuster la posologie de la warfarine. L’ACPM a dû régler hors cour et une indemnité à été versée en raison de l’absence d’appui chez les experts. Ce cas ne représente qu’un seul des problèmes médico-légaux, découlant d’un traitement anticoagulant, auxquels sont confrontés les membres de l’Association. L’ACPM publiera dans un proche avenir une analyse complète des problèmes médico-légaux associés aux antiplaquettaires, aux anticoagulants et aux thrombolytiques. Considérations en matière de gestion des risques D’après les opinions reçues des experts dans ce cas, les considérations suivantes en matière de gestion des risques ont été identifiées :
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