 Un cas de kernictère
Un article d'intérêt pour tous les médecins Au cours des dernières années, la résurgence du kernictère a entraîné plusieurs litiges intentés contre des médecins et des hôpitaux. L’importance de ce sujet Un grand nombre de médecins croient que le kernictère a été éliminé dans les années 80. Toutefois, l’expérience clinique indique une résurgence de cette maladie, qui se reflète dans les dossiers médico-légaux de l’ACPM. À propos de ce cas Bien que l’hyperbilirubinémie néonatale soit une affection courante, le kernictère demeure rare. Ce cas présente un résultat indésirable chez un nouveau-né, avec les problèmes médico-légaux qui en ont découlé pour les médecins qui n’ont pas surveillé le taux total de bilirubine après que le bébé ait reçu son congé de l’hôpital. Étude de cas médico-légal Une femme d’origine asiatique se fait suivre par son médecin de famille depuis plusieurs années. Elle a été traitée avec succès pour une hypothyroïdie et est redevenue euthyroïdienne. Son premier enfant, né à 36 semaines de gestation, a présenté de l’hyperbilirubinémie qui a été traitée favorablement au moyen de la photothérapie. Son deuxième enfant, né à terme, a également eu besoin de photothérapie. Sa troisième grossesse a été compliquée par des infections des voies urinaires, traitées à trois occasions avec la nitrofurantoïne. Le dernier traitement a eu lieu à 32 semaines de gestation. Un diabète gestationnel a été découvert à 34 semaines et a été traité uniquement au moyen d’un régime alimentaire. Le travail débute spontanément à 35 5/7 semaines. Un garçon en bonne santé naît à la suite d’une extraction par ventouse au détroit moyen-inférieur. L’Apgar est de 8 et 9 et le poids à la naissance de 3 500 g. Aucune acidose n’est décelée et il n’y a pas lieu d’effectuer de réanimation à la naissance. Le bébé présente une ecchymose au front ainsi qu’une bosse séro-sanguine. L’enfant est initialement gardé sous observation à l’unité des soins intensifs néonatals, en raison d’une tachypnée. Sa glycémie demeure stable et la tachypnée transitoire disparaît. Après quelques heures, le bébé est transféré à la pouponnière, sous les soins d’un médecin de famille. Le lendemain, l’examen effectué par le médecin de famille ne révèle aucune anomalie clinique. L’enfant tète bien et s’alimente normalement. Comme les parents ont déjà de l’expérience avec les nouveau-nés, l’enfant obtient son congé après 29 h. Les parents reçoivent comme instruction de consulter leur propre médecin de famille une semaine plus tard. Le congé est accordé en dépit du fait que l’on sait que la concentration de bilirubine totale demandée par une infirmière ce matin-là était de 143 µmol/L. Le lendemain, l’enfant est évalué à la maison par une infirmière de la santé publique qui consigne au dossier que le bébé réagit normalement, qu’il a la peau rose et que les sclérotiques sont blanches. Trois jours plus tard, à l’âge de cinq jours, l’enfant est ramené à l’hôpital. Il est hypotonique et apnéique, et doit être intubé et ventilé. Il est transféré à un centre de soins tertiaires, où l’on constate une jaunisse apparente. La concentration de bilirubine totale est de 584 µmol/L. Le bébé subit une exsanguino-transfusion à double volume, qui doit être répétée en raison d’un rebond d’hyper-bilirubinémie malgré la photothérapie. La concentration de bilirubine se stabilise enfin, puis décline. Cependant, l’enfant souffre de convulsions, d’une encéphalopathie attribuable à la bilirubine, accompagnée de perte auditive et de dysplasie dentaire. Une image par résonance magnétique révèle une anomalie bilatérale du globus pallidus correspondant au kernictère. En dépit d’investigations poussées, il n’a pas été possible de déterminer la cause de l’hyperbilirubinémie. Il n’existait, entre autre, aucune incompatibilité sanguine. La mère était du groupe sanguin O Rh positif, et le bébé du groupe O Rh négatif. Aucune anomalie de l’hémoglobine n’a été décelée. Les résultats du test de G6PD, demandé en raison de l’origine ethnique de la mère, étaient négatifs. Les études métaboliques étaient normales et la mesure de la TSH s’est révélée normale. La cause probable de l’hyperbilirubinémie a été jugée comme étant une jaunisse du nouveau-né exagérée par la prématurité de l’enfant. La famille a intenté une action en justice dans laquelle plusieurs des médecins ayant participé aux soins ont été nommés. Opinion des experts Plusieurs néonatologistes appelés à témoigner à titre d’experts pour les demandeurs ont critiqué le fait que le congé avait été accordé très tôt et qu’il n’y avait eu aucun suivi relatif à la concentration de la bilirubine. Les experts ont indiqué qu’en dépit du fait que les médecins étaient rassurés par la taille du bébé, sa bonne capacité à s’alimenter et l’expérience des parents, il y avait plusieurs facteurs qui auraient dû alerter les médecins du risque d’une hyperbilirubinémie sévère :
Les experts qui ont émis des commentaires sur les soins prodigués dans ce cas-ci ont également soulevé les faits suivants :
Issue judiciaire Les experts étaient unanimes dans leur critique de l’absence de suivi de la concentration de la bilirubine. Ils ont également indiqué que la prévention était le seul traitement reconnu du kernictère. L’ACPM a dû régler cette cause et verser une indemnisation au nom du néonatologiste et du médecin de famille qui avaient évalué l’enfant initialement à l’hôpital. Un désistement concernant les autres médecins a été obtenu avant que l’action ne soit réglée hors cour. En bref En résumé, ce cas souligne l’importance d’assurer le suivi des concentrations de bilirubine chez les nouveau-nés, surtout lorsqu’un bébé est prématuré ou s’il existe d’autres facteurs de risque d’hyperbilirubinémie.
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