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Table des matières

• La médecine et le droit

• Le système juridique canadien
• Le processus judiciaire
  • Actes de procédure
  • Demandes reconventionnelles
  • Progression de l'instance judiciaire
  • Règlement
  • Délais de prescription
• Les causes d'action
  • Voies de fait et coups
  • Séquestration
  • Diffamation ou atteinte à la réputation
  • Violation contractuelle
  • Consentement éclairé
  • Négligence ou faute professionnelle et responsabilité civile
  • Obligation fiduciaire
  • Déclaration inexacte
• La responsabilité découlant des actes d'autrui
  • Responsabilités des chefs de service et des directeurs des services professionnels
• Dommages-intérêts
  • Incidence
  • Montant des dédommagements
  • Règlements échelonnés
• Le témoin expert
  • Le rapport du médecin expert
  • L'art de témoigner en cour
    • Préparation
    • Témoignage
• Patients non résidents

• Négligence, faute professionnelle et norme de pratique
  • Devoir de diligence
  • Manquement à la norme de pratique
  • Préjudice ou lésion
  • Lien de causalité
• Consentement
  • Décision au nom d'autrui
  • Âge de la majorité
  • Stérilisation des personnes atteintes d'une incapacité mentale
  • Refus de traitement (transfusions sanguines)
  • Décisions de fin de vie
• Congé éclairé
• Confidentialité et protection des renseignements personnels
  • Consentement à la divulgation des renseignements
    • Consentement explicite
    • Consentement implicite
  • Témoignage du médecin
  • Mandat de perquisition et ordonnances du tribunal
  • Obligations légales
  • Obligations d'alerter
  • Protection des renseignements personnels
• Dossiers médicaux
  • Accès aux dossiers médicaux
  • Conservation des dossiers
  • Dossiers électroniques

• Obligation de signaler les patients inaptes à conduire
• Signalement d'enfants ayant besoin de protection
• Prélèvement d'échantillons sanguins
• Lois sur la santé mentale – hospitalisation involontaire
• Certificats médicaux
• Règlement sur l'accès à la marihuana à des fins médicales
• Loi sur les armes à feu

• Divulgation et déclaration des événements indésirables
• Soins interprofessionnels
• Pénurie de ressources
  • Devoir de l'hôpital
  • Devoir des médecins

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INTRODUCTION

Ce guide aborde les concepts et principes juridiques fondamentaux régissant l'exercice de la profession médicale. Il vise également à aider les médecins à mieux comprendre les normes et les exigences qui leur sont imposées en vertu de la loi pour qu'ils soient plus aptes à reconnaître et à éviter les problèmes médico-légaux. Il est important de souligner que certains principes juridiques abordés dans ce document sont issus du système de common law qui s'appliquerait dans toutes les provinces et territoires sauf au Québec. Le droit civil québécois est doté de ses propres principes juridiques. Néanmoins, des similitudes existent dans l'application canadienne de ces deux traditions juridiques.

La pratique médicale comporte des enjeux juridiques dont on ne peut faire abstraction et dont la diversité dépasse largement le cadre d'événements ou de situations pouvant faire l'objet de litiges. Cette diversité est reflétée dans le fait que, chaque année, l'Association canadienne de protection médicale (ACPM) reçoit des milliers de demandes d'information de la part de ses membres. Les questions les plus fréquemment posées portent sur la pratique de la profession ainsi que sur l'application et l'interprétation d'un nombre toujours croissant de lois provinciales et territoriales qui ont une incidence sur l'exercice de la médecine.

Les membres peuvent communiquer avec l'ACPM pour obtenir des conseils sur un large éventail de problèmes médico-légaux découlant de leurs activités professionnelles au Canada. Ils ont l'avantage de recevoir des conseils de gens qui comprennent leur situation – des médecins-conseils qui ont de l'expérience clinique dans différents contextes et domaines de spécialité. Ces médecins-conseils sont disponibles pour offrir des conseils et, lorsque cela est justifié, prendre des dispositions pour prêter une assistance juridique lors de problèmes dans le cadre des activités professionnelles des membres, notamment dans les domaines suivants :

• Poursuites civiles
• Plaintes, enquêtes et audiences disciplinaires auprès des organismes de réglementation (Collèges)
• Enquêtes du coroner ou autres enquêtes sur un décès
• Vérifications ou enquêtes en matière de facturation
• Questions de privilèges hospitaliers
• Poursuites criminelles
• Certaines questions relatives aux contrats généraux et de recherche
• Plaintes relatives à la protection des renseignements personnels et à la violation de la loi sur la protection des renseignements personnels
• Plaintes concernant les droits de la personne.

Lorsque des membres font face à une action en justice de nature médico-légale, ils sont admissibles à recevoir une assistance sous forme de représentation juridique et le paiement des frais juridiques, des jugements ou des règlements pour compenser les patients lorsqu'il est déterminé qu'ils ont subi un préjudice causé par la négligence ou par une faute professionnelle. L'ACPM travaille avec un service du contentieux indépendant et des cabinets d'avocats dans chaque province pour s'assurer que les membres disposent du soutien nécessaire afin d'obtenir le meilleur résultat possible.

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LES ACTIONS JUDICIAIRES

De façon générale, nos activités sont régies par deux sources de droit : le droit d'origine législative et la common law. Le droit d'origine législative est constitué par l'ensemble des lois promulguées par les gouvernements fédéraux, provinciaux et territoriaux, tandis que la common law, droit d'origine judiciaire, est constituée par les décisions que les tribunaux rendent dans des causes particulières. Au Québec, un système de droit civil codifié remplace la common law, mais la plupart des principes relatifs à la jurisprudence médico-légale sont semblables à ceux des provinces et territoires de common law.

Il existe également deux types d'action en justice : civile et criminelle. Une poursuite civile vise le règlement de litiges entre deux ou plusieurs parties au moyen d'une procédure contentieuse qui, aujourd'hui, inclut souvent la médiation. Une poursuite criminelle vise les procédures contre un individu accusé d'avoir commis une infraction prévue dans une loi, habituellement le Code criminel fédéral. Une poursuite peut également être intentée pour des infractions quasi criminelles prévues par d'autres lois fédérales (par exemple, la Loi réglementant certaines drogues et autres substances ) ainsi que par plusieurs lois provinciales et territoriales.

Les poursuites civiles et criminelles se déroulent généralement devant les mêmes tribunaux, quoique les champs de compétence de certains d'entre eux soient partagés entre les divisions civile et criminelle. Dans une poursuite criminelle, l'accusé peut souvent choisir de subir un procès devant jury. Dans une poursuite civile, il n'y a qu'en Saskatchewan que la partie demanderesse a le droit absolu de choisir un procès devant jury. Au Québec, les procès devant jury pour les poursuites civiles ont été abolis. Traditionnellement, les poursuites civiles dans les autres provinces et territoires sont instruites devant un juge seulement, mais au cours des dernières années, on a observé une augmentation du nombre de procès devant jury.

Pour qu'un défendeur soit tenu responsable dans une poursuite civile, le demandeur doit prouver les éléments essentiels de sa réclamation « selon la prépondérance des probabilités », tandis qu'un individu accusé en vertu du droit criminel ne sera trouvé coupable que si la Couronne prouve que l'infraction a été commise « hors de tout doute raisonnable ». Un défendeur jugé responsable dans une poursuite civile doit verser au demandeur une somme d'argent à titre de dommages-intérêts. L'accusé reconnu coupable en vertu du droit criminel est passible d'une amende, d'une peine d'emprisonnement ou des deux.

Le demandeur ou le défendeur dans une poursuite civile et la Couronne ou l'accusé dans une poursuite criminelle peuvent en appeler de tout jugement rendu. Cependant, la Cour d'appel ne modifierait la décision que si elle est convaincue, après examen de l'ensemble de la preuve, qu'il y a eu erreur de droit ou que la décision est manifestement déraisonnable et injuste. Un accusé dans une poursuite criminelle peut en appeler à la Cour suprême du Canada sans autorisation (selon les circonstances) tandis qu'une partie à une action civile doit obtenir l'autorisation de la Cour (permission) pour porter un jugement d'une Cour d'appel provinciale ou territoriale devant la Cour suprême du Canada. Toutefois, il devient de plus en plus difficile d'obtenir une telle autorisation, la Cour suprême du Canada ne l'accordant que s'il lui est clairement démontré que la cause soulève une question d'importance nationale.

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Un certain nombre d'événements peuvent laisser présager l'imminence d'un litige :

• La survenue d'une erreur évidente telle une opération pratiquée sur le mauvais patient ou au mauvais endroit.
• La survenue d'un événement fortuit et grave au cours d'un traitement.
• L'insatisfaction d'un patient mérite une attention particulière de la part des médecins. Bon nombre d'actions en justice sont intentées par des patients mécontents qui estiment que leur médecin ne leur a pas consacré suffisamment de temps ou d'attention; ces patients peuvent alors attribuer un résultat qui ne répond pas à leurs attentes au manque de diligence du médecin plutôt que de reconnaître qu'il s'agit là d'une complication ou d'une conséquence acceptable du traitement.
• Le dépôt d'une plainte auprès de l'organisme de réglementation (Collège) ou auprès des conseils médicaux provinciaux ou territoriaux.
• Une décision de tenir une enquête du coroner ou toute autre enquête relative au décès d'un patient.

Cependant, les médecins apprennent le plus souvent l'existence d'un litige lorsqu'ils reçoivent une lettre de l'avocat qui représente le patient. Dans certains cas, cette lettre ne vise qu'à obtenir une copie du dossier médical du patient et à demander au médecin de répondre à des questions générales concernant le traitement prodigué, la complication survenue et le pronostic de l'état actuel. Un avocat qui procède ouvertement précisera aussi dans cette lettre si une action en justice est envisagée ou a déjà été intentée contre le médecin, et lui recommandera de communiquer avec l'organisme chargé d'assurer sa défense ou avec sa compagnie d'assurance.

Actes de procédure

Dans certaines provinces ou certains territoires, l'action en justice s'amorce au moyen de la « déclaration » qui, ici encore, est presque toujours signifiée personnellement au médecin défendeur. Au Québec, ce document porte le nom de requête introductive d'instance et suit une lettre de mise en demeure. Dans les autres provinces et territoires, la déclaration accompagne habituellement l'avis d'action. La déclaration énonce de façon concise les éléments sur lesquels s'appuie le demandeur pour établir contre le défendeur une cause d'action ou une faute présumée. Il n'est pas inhabituel de retrouver dans la déclaration des allégations qui mettent en doute les compétences et la réputation du médecin.

La « défense » est un document préparé au nom du défendeur en réponse aux allégations énoncées dans la demande. En substance, cette réponse établit les faits, les allégations et les dénégations sur lesquels le défendeur entend s'appuyer pour réfuter la réclamation du demandeur. Bien que le dépôt de la défense soit également assorti d'un délai péremptoire, les avocats arrivent presque toujours à s'entendre sur une prorogation afin d'obtenir les dossiers et les renseignements nécessaires à la préparation de la défense. Durant cet intervalle, on demandera au médecin défendeur de fournir à son avocat un compte rendu narratif des faits ainsi qu'une copie du dossier du patient. Souvent, le médecin défendeur estimera utile de rencontrer son avocat pour discuter de la cause. Au Québec, la défense est généralement déposée plus tard dans la procédure, après des interrogatoires.

Il arrive à l'occasion que la défense comprenne une « demande entre défendeurs ». Il s'agit d'un acte de procédure au moyen duquel le défendeur allègue qu'un codéfendeur est totalement ou partiellement responsable, à l'égard de la réclamation du défendeur et que par conséquent, ce dernier est en droit de recevoir du codéfendeur une contribution ou une compensation pour tout dommage qui pourrait être accordé. De même, une procédure de mise en cause, ou appel en garantie au Québec, peut être intentée au nom du défendeur contre une personne ou une partie qui n'est pas désignée dans l'action initiale en alléguant, ici encore, que cette personne ou partie est totalement ou partiellement responsable de la réclamation et que, par conséquent, le défendeur a droit à une contribution ou une indemnité pour les dommages-intérêts accordés.

Dès la réception d'une déclaration, certains médecins veulent immédiatement déposer une poursuite en diffamation ou une demande reconventionnelle contre le demandeur et/ou son avocat. Malheureusement, les allégations figurant dans une déclaration jouissent normalement d'une immunité et ne peuvent, par conséquent, servir d'assises à une poursuite en diffamation contre le demandeur ou son avocat.

La possibilité de recourir à une demande reconventionnelle est également extrêmement limitée. Pour obtenir gain de cause dans une demande reconventionnelle lors d'une poursuite médico-légale, le médecin doit prouver les éléments suivants :

• le patient et son avocat n'avaient aucun motif valable d'intenter ou de poursuivre l'action d'ordre médico-légal contre le médecin, et l'action ne repose sur aucun fondement juridique ni enquête de quelque nature que ce soit;
• le tribunal a rejeté sur le fond l'action d'ordre médico-légal intentée contre le médecin;
• l'action d'ordre médico-légal a été intentée ou poursuivie par le patient ou son avocat avec l'intention malveillante de causer un préjudice particulier au médecin défendeur;
• le médecin défendeur a effectivement subi un préjudice direct sur sa pratique à la suite de l'action d'ordre médico-légal intentée contre lui. La perte de réputation professionnelle, les frais afférents au litige, la perte de revenu et les dépenses nécessaires pour assurer sa défense ne constituent pas des dommages admissibles à cet égard.

Progression de l'instance judiciaire

De nombreuses poursuites semblent stagner après l'échange des actes de procédure; de fait, bon nombre d'entre elles sont tout simplement abandonnées à cette étape. Dans le cas des actions qui vont de l'avant, l'avocat de la défense examine attentivement la réclamation en obtenant des copies de tous les dossiers hospitaliers et médicaux pertinents, en discutant du dossier en profondeur avec le médecin défendeur et en obtenant des opinions préliminaires d'experts. Ces étapes peuvent prendre plusieurs mois, voire même un an ou davantage.

Il se peut, à l'occasion, que les avocats soumettent à la cour des demandes préliminaires afin d'obtenir soit des directives, soit une décision sur un quelconque point de droit. Ces demandes sont généralement présentées en l'absence ou même à l'insu du médecin.

L'étape suivante, qui est l'une des plus importantes du processus judiciaire, consiste à tenir des « interrogatoires préalables ». Cette étape qui se déroule avant le procès, permet à chaque avocat d'interroger sous serment la partie adverse en présence d'un sténographe judiciaire qui rédige ensuite une transcription des questions et des réponses.

Dans certaines provinces ou certains territoires, l'avocat peut interroger des personnes non désignées dans l'action en justice, comme un autre médecin traitant ou un témoin expert. Cependant, dans la plupart des provinces et des territoires, de tels interrogatoires préalables ou entrevues ne peuvent être tenues qu'en vertu d'une ordonnance du tribunal, si tel est le cas.

Habituellement, la partie qui subit l'interrogatoire préalable doit répondre à une série de questions détaillées visant à mettre l'accent sur ce qu'elle connaît des faits et des points litigieux de la cause. Il est extrêmement important de prendre ces interrogatoires au sérieux. Le médecin doit s'y préparer avec diligence en passant minutieusement en revue tous les dossiers médicaux relatifs au patient. Le médecin doit également collaborer pleinement et faire preuve de disponibilité pour participer aux rencontres prévues avec son avocat. Il est extrêmement difficile, au moment du procès, de se rétracter et de formuler une réponse différente de celle que l'on avait donnée lors de l'interrogatoire préalable. C'est souvent à l'étape des interrogatoires préalables qu'une cause se perd ou se gagne.

On a de plus en plus souvent recours à la médiation dans le processus judiciaire. En Ontario, par exemple, il faut satisfaire les exigences relatives à la médiation, et ce, avant même que les interrogatoires préalables soient complétés. Il arrive souvent que les avocats des parties acceptent tout simplement de participer à la médiation. Dans le même ordre d'idées, il est courant dans certaines provinces et certains territoires de tenir des conférences préparatoires avec un juge, habituellement un juge autre que celui qui présidera le procès. L'objet de la médiation et des conférences préparatoires consiste à tenter de s'entendre sur des questions en litige afin de favoriser le règlement de l'affaire ou, à tout le moins, d'abréger tout procès.

Les différentes étapes de la procédure judiciaire peuvent prendre de quatre à six ans avant d'atteindre le point culminant de la procédure, le procès. Au Québec, les parties disposent de 180 jours pour mettre l'action en état, bien que ce délai soit souvent prolongé. Plusieurs mois, voire quelques années, peuvent s'écouler entre la mise en état et le début du procès. Tel que mentionné précédemment, dans la plupart des provinces et des territoires, ces procès sont habituellement instruits devant un juge seul, sans jury. Toutefois, les avocats qui agissent pour le compte des patients tendent à préférer un procès devant jury. Dans les provinces et territoires où ce genre de procès peut être tenu, pour établir s'il y a lieu d'opter pour un procès devant ou sans jury, on évaluera le bien-fondé et les circonstances de chaque cas, plus particulièrement de la complexité des points en litige et de la preuve médicale ou scientifique susceptible d'être présentée.

Les procès liés à des actions d'ordre médico-légal semblent se prolonger de plus en plus en longueur, souvent sur plusieurs semaines et même plusieurs mois. De tels procès exigent que le médecin défendeur soit présent en cour la majeure partie du temps, si ce n'est tout le temps, ce qui n'est pas sans lui causer des problèmes considérables. À l'issue du procès, le juge prend presque toujours la cause en délibéré et il ne fait généralement part des motifs de son jugement qu'après plusieurs mois. Chaque partie peut interjeter appel du jugement auprès de la Cour d'appel de la province ou du territoire. Ici encore, d'autres délais surviennent avant l'audition de l'appel pendant que les avocats préparent les mémoires d'appel et les transcriptions de la preuve produite au procès. Le médecin peut assister à l'audience de l'appel, mais il n'y est pas tenu. Il faudra s'attendre à d'autres délais si la Cour d'appel prend la cause en délibéré avant de rendre sa décision.

Toute partie insatisfaite de la décision de la Cour d'appel peut demander la permission d'en appeler de cette décision auprès de la Cour suprême du Canada. Toutefois, il est peu probable que la Cour suprême accorde cette permission et, si elle acquiesce, il y aura d'autres délais avant qu'elle n'entende l'appel et ne rende un jugement final.

L'intérêt premier de l'ACPM a toujours été et continue d'être la protection de l'intégrité professionnelle de ses médecins membres. C'est pour cette raison que l'Association défend toujours vigoureusement un membre qui n'a pas fait preuve de négligence ou de faute professionnelle ou d'imprudence, dans la mesure où une telle défense est offerte. Un des principes fermes de l'ACPM consiste à ne pas négocier des règlements pour de simples motifs financiers. Par contre, dans les causes où l'on conclut, après examen des faits médicaux, qu'un patient a subi un préjudice à la suite de lacunes dans les traitements que le médecin lui a prodigués, l'ACPM négociera un règlement financier équitable pour toutes les parties en cause. Lorsque la réclamation est de toute évidence indéfendable, on négociera un règlement le plus tôt possible. La plupart du temps, cependant, de tels règlements n'interviennent pas avant que les interrogatoires préalables aient eu lieu, ce qui permet d'évaluer la preuve et la crédibilité des parties et de déterminer, à la lumière des opinions d'experts, si le travail du médecin peut être défendu.

L'intérêt premier de l'ACPM a toujours été et continue d'être la protection de l'intégrité professionnelle de ses médecins membres.

Pour replacer la situation en contexte, soulignons qu'environ 65 pour cent de toutes les actions intentées contre les médecins sont rejetées ou abandonnées avant le procès. Ainsi, chaque année, 25 à 30 pour cent de tous les différends sont réglés hors cour et les 5 à 10 pour cent des différends qui vont à procès sont, dans la plupart des cas, défendus avec succès.

À une certaine époque, le délai de prescription durant lequel une action civile devait être intentée contre un médecin commençait normalement à courir à compter de la date à laquelle avaient pris fin les services médicaux faisant l'objet de la poursuite. Ainsi, le patient disposait d'un an ou de deux ans à compter de la date du dernier traitement pour intenter l'action. Au début des années 70, cette loi a suscité beaucoup d'intérêt lorsqu'il fut avancé qu'elle favorisait la profession médicale au détriment des patients, particulièrement lorsque le patient n'était pas, au cours de la période prescrite, conscient de la possibilité de négligence ou de faute professionnelle de la part du médecin.

Aujourd'hui, toutes les dispositions relatives à la prescription concernant les actions contre les médecins ont intégré le « principe de la découverte du préjudice ». Selon ce principe, le délai pour intenter une action contre un médecin ne commence à courir qu'à partir du moment où le patient a eu connaissance ou aurait dû avoir connaissance des faits sur lesquels l'action se fonde. Le principe de la découverte du préjudice peut avoir pour effet de prolonger considérablement le délai de prescription, plus particulièrement lorsque le tribunal estime qu'avant d'imputer la connaissance des faits au patient, ce dernier doit avoir reçu les opinions d'experts appropriées.

Dans plusieurs provinces et territoires, des dispositions légales exigent l'interruption ou la suspension du délai de prescription lorsque le demandeur est atteint d'incapacité, soit parce qu'il n'a pas atteint l'âge de la majorité, soit qu'il est mentalement incapable. Ces dispositions peuvent, bien entendu, prolonger le délai de prescription jusqu'à concurrence de 20 ans et même davantage pour les patients atteints d'incapacité mentale.

Un certain nombre de provinces et de territoires ont établi une limite absolue quant à la période durant laquelle une action peut être intentée contre le médecin. En Colombie-Britannique et à l'Île-du-Prince-Édouard, par exemple, le délai de prescription maximal a été fixé à six ans à compter du jour où le demandeur a une cause d'action contre le médecin. Ce délai est de dix ans en Alberta, et de quinze ans en Saskatchewan et en Ontario. Cette limite ne s'applique pas, toutefois, tant qu'un patient n'a pas atteint l'âge de la majorité ou lorsqu'il est atteint d'une incapacité mentale grave.

L'ACPM soutient vigoureusement que les délais de prescription prolongés et incertains occasionnent de véritables problèmes pour les médecins compte tenu de la nécessité d'entreposer des dossiers pour de longues périodes, à la disponibilité des témoins et ainsi de suite. S'il est vrai que cet argument vaut pour tous les types de litiges, les problèmes sont particulièrement épineux lorsque les poursuites en justice concernent la pratique médicale. Plus important encore, l'évolution rapide de la science médicale fait qu'il est de plus en plus difficile pour les tribunaux d'évaluer équitablement le travail d'un médecin à la lumière de la norme de pratique applicable si ce travail a été effectué il y a dix ans ou plus.

Le tableau ci-dessous présente un résumé, par province et territoire, des délais de prescription applicables aux actions contre les médecins (en date de janvier 2010 – consulter le site Web de l'ACPM pour obtenir toute modification subséquente aux délais de prescription).

Résumé des délais de prescription

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Une cause d'action est un ensemble de faits ou de fautes présumées qui, une fois établis, donnent lieu à une réclamation en dommages-intérêts. La même situation peut générer plusieurs causes d'action que l'on peut invoquer sous l'une ou plusieurs des catégories suivantes.

La Cour suprême du Canada a limité cette cause d'action aux situations non urgentes, où le médecin prodigue un traitement ou pratique une intervention chirurgicale sans le consentement du patient ou lorsqu'il dévie de la procédure à laquelle le patient avait consenti. Des voies de fait et coups peuvent aussi être commis lorsque le consentement est obtenu au moyen de représentations trompeuses ou frauduleuses. Aujourd'hui, la plupart de ces réclamations sont présentées lorsqu'un patient a subi la mauvaise intervention ou lorsqu'une intervention a été pratiquée sur le mauvais patient.

Cette cause d'action est invoquée lorsqu'un patient est retenu ou confiné contre son gré, sans motif raisonnable ni autorisation légale. On dénombre très peu de poursuites pour séquestration, et la plupart d'entre elles sont intentées par des patients contre des psychiatres et des établissements psychiatriques.

Il s'agit d'une cause d'action fondée sur une déclaration écrite ou verbale qui tend à « ridiculiser ou mépriser » le demandeur ou qui fait en sorte que le demandeur est « exclu, évité ou discrédité ». Bien que, en réalité, très peu d'actions en diffamation soient intentées contre les médecins, ceux-ci continuent de craindre ce type de poursuite, surtout lorsqu'ils sont appelés à exprimer un point de vue critique à l'endroit d'un collègue ou d'un patient. De telles inquiétudes sont injustifiées, car si la déclaration est vraie, il s'agit là d'une défense pleine et entière et, dans la plupart des cas, la déclaration jouit probablement d'une « immunité relative ». La défense d'immunité relative protège une personne, que la déclaration soit vraie ou fausse, lorsque son auteur, compte tenu des circonstances, se devait de faire cette déclaration et qu'en s'acquittant de ce devoir, il a agi de façon raisonnable. Ce devoir peut se limiter à un devoir moral et, pour qu'il soit établi que la personne a agi équitablement, il doit être prouvé que sa déclaration a été faite honnêtement, de bonne foi et sans intention malveillante.

Bien que, en réalité, très peu d'actions en diffamation soient intentées contre les médecins, ceux-ci continuent de craindre ce type de poursuite, surtout lorsqu'ils sont appelés à exprimer un point de vue critique à l'endroit d'un collègue ou d'un patient.

Dans les provinces et les territoires de common law, on invoque cette cause d'action lorsqu'il est allégué que le médecin a contrevenu à une modalité explicite ou implicite du contrat qui découle de la relation médecin-patient. L'allégation porte habituellement sur le fait que le médecin n'a pas obtenu le résultat « garanti » et elle survient le plus souvent dans le contexte de la chirurgie esthétique. On peut également invoquer cette cause d'action lorsqu'il est allégué que le médecin, ou une personne dont il est légalement responsable, a divulgué des renseignements confidentiels concernant le patient sans être dûment autorisé à le faire ou soumis à un quelconque devoir légal de le faire. Au Québec, le concept du contrat médical est d'application plus large, là où il existe une relation médecin-patient directe. L'existence d'un contrat médical dans cette province n'impose pas nécessairement une obligation de résultat au médecin, bien que celuici puisse avoir une obligation de moyen.

Il n'est pas rare qu'un demandeur n'allègue que le médecin, en obtenant son consentement en vue d'une intervention, ait omis de lui fournir certains renseignements sur la nature et les effets escomptés de l'intervention, notamment sur les risques importants qu'elle comportait, et de l'informer des autres interventions auxquelles il aurait pu recourir et qu'une personne raisonnable voudrait connaître avant de prendre une décision. La notion de consentement éclairé est enchâssée dans plusieurs codes de déontologie et dans certaines lois, notamment le Code civil du Québec . Cette notion, et, plus particulièrement, la norme consistant à divulguer les renseignements que le « patient raisonnable » voudrait connaître, a fait l'objet de discussions par la Cour suprême du Canada en 1980. Elle a suscité l'inquiétude des médecins et une grande incertitude quant aux attentes auxquelles ils seraient tenus de répondre. Toutefois, il semble que les médecins reconnaissent maintenant la nécessité de fournir à leurs patients des explications plus détaillées et constatent que les exigences relatives au consentement éclairé ne sont pas aussi astreignantes que ce qu'ils avaient anticipé. Une autre exigence prépondérante, également déterminée par la Cour suprême du Canada, facilite la défense des poursuites fondées sur l'absence de consentement éclairé. En effet, pour avoir gain de cause, la partie demanderesse doit démontrer que, compte tenu des renseignements reçus, une personne raisonnable placée dans la même situation que le patient aurait refusé de subir l'intervention. Cette exigence contrecarre la plupart des réclamations fondées sur l'absence de consentement éclairé.

Dans la majorité des cas, les poursuites intentées contre les médecins reposent sur des allégations de négligence ou de faute professionnelle. De telles allégations supposent que le médecin défendeur n'a pas respecté les règles de l'art ou n'a pas démontré un degré raisonnable et acceptable de diligence, de compétence et d'habileté en prodiguant les soins au patient et que, par conséquent, ce dernier a subi un préjudice ou des lésions.

Les tribunaux reconnaissent depuis longtemps que la relation médecin-patient est basée sur la confiance; cette relation de confiance est reconnue dans le concept de « l'obligation fiduciaire ». L'obligation fiduciaire des médecins signifie qu'ils doivent agir de bonne foi et avec loyauté envers leurs patients et ne doivent jamais placer leurs intérêts personnels avant ceux des patients. Les poursuites fondées sur un manquement à l'obligation fiduciaire sont le plus souvent intentées lorsqu'il est allégué que le médecin s'est servi de la relation de confiance établie avec son patient pour avoir avec lui une relation sexuelle inappropriée ou pour commettre envers lui une inconduite d'ordre sexuel. Toutefois, des manquements à l'obligation fiduciaire peuvent être invoqués à l'égard de tout devoir imposé par la loi se rapportant à la relation médecin-patient. Les caractéristiques d'une obligation fiduciaire sont : le déséquilibre du pouvoir entre les parties (les tribunaux ont souvent reconnu l'existence d'un tel déséquilibre entre les médecins et leurs patients); la capacité de la partie en position de force d'influer sur les intérêts financiers ou autres de la partie en position de faiblesse; une vulnérabilité particulière de la partie en position de faiblesse. Les manquements à l'obligation fiduciaire sont de plus en plus souvent allégués par les demandeurs qui considèrent que le droit reconnu par la loi ou l'action en justice est inadéquat ou qu'ils ne peuvent s'en prévaloir compte tenu des faits de la cause.

Le tribunal a parfois accueilli une action intentée contre un médecin pour déclaration inexacte et négligente formulée dans un rapport médico-légal qui contenait une inexactitude ou une opinion erronée quant au pronostic relatif au patient. La Cour suprême a établi que, pour qu'il y ait déclaration inexacte et négligente, il doit y avoir une relation particulière ou professionnelle entre les parties; la déclaration ou l'opinion doit être erronée, inexacte ou trompeuse et causée par la négligence ou la faute professionnelle du médecin; le demandeur doit avoir subi un préjudice qui découle de la confiance qu'il avait mise dans la déclaration produite par le médecin, celleci s'avérant ultérieurement erronée ou inexacte. Lorsqu'ils fournissent un rapport médico-légal ou une opinion d'expert, les médecins doivent veiller à demeurer dans leur champ de pratique ou d'expertise et éviter les déclarations vagues ou spéculatives quant au pronostic.

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Un individu est généralement responsable de toute faute ou acte de négligence qu'il pose lui-même. Il s'agit de la responsabilité directe. D'autre part, un individu peut aussi être tenu responsable de la faute ou de la négligence de ses employés ou mandataires. On parle alors de la responsabilité du fait d'autrui ou de la responsabilité civile du commettant pour faute du préposé.

Il s'ensuit qu'un médecin peut être tenu responsable du travail de tout autre professionnel de la santé qu'il embauche. De plus, les médecins regroupés en société pour exercer leur profession sont solidairement responsables des fautes ou des actes de négligence que pourrait commettre tout associé dans le cours des affaires de la société.

En milieu hospitalier, l'hôpital est responsable du fait d'autrui pour les fautes professionnelles ou actes négligents des infirmières, des physiothérapeutes et de tous les autres professionnels de la santé qu'il embauche à titre d'employés ou d'agents. En général, les médecins membres du personnel médical d'un hôpital sont embauchés ou se voient accorder des privilèges à titre d'entrepreneurs indépendants plutôt qu'employés de l'hôpital. Par conséquent, l'hôpital ne peut être tenu responsable de la faute professionnelle ou de la négligence d'un médecin membre du personnel médical.

Les médecins ont exprimé des préoccupations au sujet de la responsabilité qui pourrait leur incomber lorsqu'ils acceptent un poste de chef de service ou de directeur des services professionnels (DSP). À ce jour, il y a eu très peu d'actions en justice où le rôle d'un médecin à titre de chef de service ou de DSP a été le point central d'un litige. Cela ne signifie pas que le médecin qui occupe un tel poste ne court aucun risque en matière de responsabilité, mais plutôt que l'étendue du risque doit être considérée dans son contexte.

À ce jour, il y a eu très peu d'actions en justice où le rôle d'un médecin à titre de chef de service ou de directeur des services professionnels a été le point central d'un litige.

En tant que chefs de service ou DSP, les médecins sont des « dirigeants » de l'hôpital. Ils travaillent de concert avec l'administration afin d'aider l'hôpital à remplir ses devoirs envers les patients. Ces devoirs comprennent la sélection, l'organisation et la surveillance du personnel professionnel et non professionnel, de même que l'acquisition et l'entretien des installations et de l'équipement approprié pour veiller de façon raisonnable à ce que les patients reçoivent les soins requis et adéquats.

Les tâches et responsabilités particulières des chefs de service et des DSP sont souvent énoncées dans la Loi sur les hôpitaux (ou son règlement d'application) des provinces et des territoires (la Loi sur les services de santé et les services sociaux , au Québec) ainsi que dans les règlements administratifs de l'hôpital. De façon générale, les médecins qui occupent ces postes doivent :

• assumer la responsabilité de l'organisation clinique générale de l'hôpital;
• superviser tous les soins professionnels prodigués à tous les patients de l'hôpital;
• faire rapport au comité médical consultatif (au Québec, le Conseil des médecins, dentistes et pharmaciens) quant aux diagnostics, aux soins et aux traitements médicaux prodigués aux patients hospitalisés et aux patients en consultation externe;
• assumer la responsabilité de l'organisation et de la mise en œuvre de programmes de révision de cas cliniques et encourager la formation médicale continue;
• intervenir dans la gestion des soins au patient lorsqu'ils prennent connaissance de l'existence d'un problème sérieux au niveau du diagnostic, des soins ou du traitement et que le médecin traitant ne prend pas les mesures appropriées à cet égard;
• participer aux comités pertinents de l'hôpital.

Plus précisément, la responsabilité du chef de service ou du DSP ne sera pas engagée uniquement en raison de la faute ou de la négligence d'un autre membre du personnel médical ou d'un fournisseur de soins de santé, y compris celle des étudiants en médecine et des résidents. Sa responsabilité ne sera engagée que s'il omet d'agir raisonnablement en exécutant les fonctions qui lui sont assignées par la loi et les règlements administratifs de l'hôpital ou s'il omet d'intervenir lorsqu'il sait, ou aurait dû savoir, qu'un patient pourrait subir un préjudice s'il n'intervient pas.

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Des dommages-intérêts sont accordés à un patient qui a obtenu gain de cause dans une action en justice contre le médecin défendeur ou à la suite d'un règlement.

Fait intéressant, le nombre d'actions en justice entamées contre des médecins a diminué de façon constante chaque année au cours de la dernière décennie. Ceci pourrait être attribué, en partie, à de meilleurs soins médicaux résultant en une diminution des événements indésirables, une augmentation de la sensibilisation et de la compréhension des mesures de sécurité pour les patients ainsi qu'une amélioration de la gestion des risques. Néanmoins, il serait utile de passer en revue les facteurs qui contribuent à l'amorce d'une action en justice contre un médecin :

• Il y a eu un changement d'attitude chez le public à l'égard de l'infaillibilité du médecin. Les patients ne sont plus disposés à considérer les complications ou les résultats insatisfaisants d'un traitement comme inévitables, et ce, malgré les meilleurs efforts du médecin.
• Le fait que le public soit sensibilisé aux récents progrès de la médecine entraîne souvent des attentes irréalistes, de telle sorte que les gens attribuent d'emblée les complications et les résultats défavorables d'un traitement à la faute ou à la négligence des médecins.
• Il existe une école de pensée selon laquelle les tribunaux devraient imposer le fardeau de la perte, particulièrement lorsque cette perte est importante ou tragique, à la partie la plus apte à l'assumer, c'est-à-dire à un hôpital assuré ou à un médecin ayant une protection en matière de responsabilité professionnelle. Ceci a créé une nouvelle perception selon laquelle, dans certains cas du moins, les tribunaux s'efforcent d'imputer à ceuxci une responsabilité sans faute apparente.
• L'avocat du patient peut être enclin à intenter ou à continuer certaines poursuites en raison d'une norme de pratique irréaliste préconisée par les témoins experts agissant pour le compte du patient.
• La disparition des services de contentieux traditionnels à la suite de la mise en œuvre de régimes d'assurance sans égard à la responsabilité (p. ex., les régimes d'assurance automobile) et le nombre toujours croissant de nouveaux avocats peuvent favoriser l'augmentation du nombre de poursuites contre les médecins. Jusqu'à ce jour, il demeure toutefois difficile de quantifier l'ampleur de cette influence.
• L'absence de communications adéquates entre le médecin et son patient est le facteur le plus fréquemment invoqué. Les patients sont plus portés à poursuivre leur médecin lorsqu'ils estiment ne pas avoir été bien informés de l'évolution de leur état ou des complications. Il serait donc souhaitable que les médecins entretiennent de bonnes communications avec leurs patients.

Bien que la fréquence des actions d'ordre médico-légal se soit stabilisée, on constate qu'il y a eu, au cours de la même période, une augmentation importante des dommages-intérêts accordés par les tribunaux et du nombre de règlements négociés en faveur des patients.

De multiples facteurs expliquent cette augmentation. Évidemment, plus les traitements médicaux et chirurgicaux se complexifient, plus le risque de complications augmente. De même, les progrès de la médecine ont conduit à la réanimation et à la survie à long terme de patients qui, autrement, seraient peut-être décédés. Malheureusement, certains de ces patients seront atteints d'une incapacité grave permanente. En pareilles circonstances, les dommages-intérêts relatifs aux coûts des soins et aux pertes de revenu futur peuvent être considérables et, dans le cas de bébés atteints de lésions graves, ces montants atteignent souvent des millions de dollars.

Un des principaux facteurs ayant favorisé l'augmentation des montants accordés est la décision rendue par la Cour suprême du Canada en 1978 qui a établi de façon détaillée la méthode que les tribunaux devaient utiliser pour évaluer les dommages-intérêts. Depuis lors, les tribunaux n'accordent plus de montants forfaitaires en appréciant seulement d'une façon générale les dommages subis par le demandeur. Les tribunaux doivent maintenant évaluer chaque élément des dommages séparément, et le montant total de ces dommages atteint souvent un chiffre important. Ainsi, des montants doivent maintenant être calculés pour chacun des éléments suivants :

• Coûts des soins médicaux antérieurs et autres dommages-intérêts spéciaux ou pertes pécuniaires

Il s'agit des dépenses engagées par le patient ou en son nom à titre de frais médicaux, de frais d'hospitalisation, de fournitures médicales, de frais de transport, de soutien à domicile et autres, et qui sont raisonnablement nécessaires en raison des lésions ou du préjudice que le patient a subis.

• Soins médicaux et soins futurs

Le calcul de ces montants peut varier considérablement selon la nature des soins futurs à prodiguer au patient et la durée prévue de ces soins. Compte tenu de l'opinion d'experts en réadaptation, les tribunaux ont tendance à privilégier le milieu de soins à domicile pour les personnes atteintes d'incapacité grave, y compris les enfants atteints de lésions graves. En pareil cas, il arrive souvent qu'il faille réaménager la maison ou en acheter une autre et retenir les services de personnel prodiguant des soins spécialisés. Les frais engagés peuvent facilement dépasser 200 000 $ par année; compte tenu de l'espérance de vie de plus en plus longue des personnes souffrant d'incapacité, le montant forfaitaire accordé pour les soins futurs atteint souvent des millions de dollars.

Le montant accordé, à titre de soins futurs, est calculé sur une base d'attribution, de façon à ce que la totalité du capital placé en réserve soit épuisée au moment où sera effectué le dernier paiement pour les soins futurs. Bien que le fonds pour les soins futurs soit actualisé pour refléter les revenus de placement qu'il devrait générer au fil des ans, la réalité veut qu'une partie des revenus de placement sera sans doute perdue sous forme d'impôt sur le revenu. On peut donc argumenter que le fonds sera épuisé trop tôt si le patient invalide doit également utiliser l'argent pour payer l'impôt sur les revenus générés par le fonds. Par conséquent, les tribunaux ont été persuadés de majorer la somme forfaitaire de façon à couvrir les montants qui devront être payés à titre d'impôt. Le calcul de cette majoration a parfois eu pour résultat de faire augmenter l'indemnité forfaitaire pour soins futurs de 50 pour cent ou plus.

• Pertes de revenu antérieur ou futur ou pertes de la capacité de gagner un revenu

Le montant alloué pour ces réclamations varie selon la nature du travail du patient et la période pendant laquelle il sera invalide ou incapable de travailler. Dans certains cas, le patient peut être trop jeune pour avoir commencé à travailler et, dans d'autres cas, il peut être temporairement sans emploi. Il ne s'agit pas d'une perte de revenu bien définie, mais plutôt d'une perte de la capacité de gagner un revenu. Pour calculer la valeur de cette perte de capacité, la cour tiendra compte du niveau de scolarité du patient, de ses antécédents professionnels ou de ses attentes. Dans le cas de jeunes enfants ayant subi des lésions, la cour prendra en considération d'autres facteurs comme le niveau de scolarité et la profession des parents et les statistiques sur la rémunération moyenne.

La Cour suprême du Canada a statué à maintes reprises que la perte de revenu devait être calculée non pas en fonction du revenu net après impôt, mais en fonction du revenu brut du patient même si le patient n'est pas tenu de payer d'impôt sur les sommes accordées par jugement.

Il arrive souvent que les patients qui ne peuvent travailler en raison d'une lésion associée à des soins médicaux continuent de toucher des revenus d'autres sources comme ceux provenant de régimes d'avantages sociaux, d'une assurance invalidité, de l'assurance emploi ou de l'aide sociale. Là encore, la Cour suprême du Canada a statué qu'on ne devait procéder à aucune déduction pour prendre en compte ces sources de revenu connexes lors du calcul de la perte de revenu du patient. Cette méthode de calcul de la perte de revenu fondée sur les revenus bruts du patient et le fait de ne pas tenir compte des revenus connexes touchés pendant la période d'invalidité pourrait bien avoir pour effet de démotiver le patient à retourner au travail. Conséquemment, il faudra procéder par voie législative si l'on veut modifier les méthodes de calcul de la perte de revenu.

• Réclamations au nom des membres de la famille

Ce type de réclamation a pour but de compenser les membres de la famille du patient pour les services supplémentaires fournis et de reconnaître la perte de conseils, de soins et de perte de compagnie que leur a occasionnée l'invalidité du patient.

De plus, les membres de la famille ont le droit de réclamer une indemnisation pour perte de soutien financier lorsque le patient décède à la suite de lésions d'origine médicale. Calculée au prorata du revenu net après impôt de la personne décédée, cette indemnisation sert à couvrir les sommes que les membres de la famille auraient pu s'attendre à recevoir.

• Dommages-intérêts exemplaires et punitifs

Les patients tenteront à l'occasion de faire valoir ce type de réclamation afin que le médecin défendeur soit puni. Il est rare que ces réclamations portent fruit. Des dommages-intérêts exemplaires et punitifs ne seront accordés que lorsque l'inconduite du médecin est tellement « malveillante, oppressive et offensante » qu'il est nécessaire d'y recourir comme moyen de dissuasion. Au Québec, une atteinte aux droits protégés par la Charte québécoise peut justifier l'octroi de dommages punitifs.

Bien que la grande majorité des poursuites intentées contre les membres de l'ACPM soient défendues avec succès, il est fort probable que les dommages-intérêts accordés par les tribunaux ou obtenus par règlement continueront d'augmenter. Ce sont les réclamations associées à la perte de revenu ou à la capacité de gagner un revenu ainsi que le coût des soins futurs qui représentent les deux volets responsables de cette augmentation.

En recourant davantage aux règlements échelonnés, il serait possible de réaliser des économies importantes pour les réclamations visant le coût de soins futurs. Ces règlements reposent sur l'achat d'une rente garantissant au patient lésé des versements périodiques exonérés d'impôt, lesquels lui assurent les soins dont il a besoin pour le reste de sa vie. Les économies découlent des cotes de risque aggravés favorables souvent offertes au moment de l'établissement du prix de la rente ainsi que de l'évitement de la majoration de l'impôt sur le revenu calculé sur le montant en capital adjugé ou accordé pour les soins futurs.

Les règlements échelonnés sont également avantageux pour le patient. L'incessibilité de la rente fait en sorte que le patient est assuré de paiements stables pour l'avenir. Un capital ou un montant forfaitaire versé au patient peut faire l'objet de mauvais placements ou d'une mauvaise utilisation et être ainsi épuisé bien avant que les exigences financières des soins futurs ne soient comblées. Les paiements échelonnés offrent également une certaine souplesse puisque la rente est adaptée de façon à modifier les versements pour prendre en compte des changements économiques ou des changements dans la situation du patient. En dernier lieu, cette forme de règlement offre une sécurité pour l'avenir, les versements de la rente étant insaisissables en cas de faillite.

Même si la loi ou les règles de procédure dans plusieurs provinces et territoires favorisent le recours aux règlements échelonnés, les tribunaux ne sont généralement pas habilités à imposer une indemnisation par versements périodiques lorsqu'ils accordent des dommages-intérêts pour soins futurs. Il faudra l'adoption d'une loi ou de règles plus strictes pour que les demandeurs et les défendeurs bénéficient véritablement des avantages des règlements échelonnés.

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Le rôle du témoin expert consiste à aider et à conseiller le tribunal en exprimant son opinion sur ce qui constitue la norme raisonnable de conduite, d'habileté et de connaissances compte tenu des circonstances particulières de la cause. Avant tout, l'expert doit faire preuve d'impartialité. Son rôle ne consiste pas à se faire l'avocat de l'une ou l'autre des parties.

L'expert doit se baser sur son expérience personnelle et sur ce qui est considéré comme étant les pratiques médicales usuelles ou acceptables auxquelles des collègues placés dans des circonstances semblables auraient eu recours. Il doit considérer soigneusement la formation, l'expérience et les compétences du médecin défendeur ainsi que l'équipement, les installations et les autres ressources dont il disposait. Certains sont d'avis qu'en dernière analyse, le témoin expert devrait se demander si la complication ou le résultat du traitement aurait été le même si le traitement en question avait été prodigué par n'importe quel autre médecin raisonnablement prudent. Si la réponse est oui, on jugera probablement que le médecin défendeur n'a pas manqué à ses obligations envers le patient.

Le témoin expert devrait se rappeler qu'en formulant une opinion au sujet de la qualité de soins médicaux prodigués dans le passé, il a l'avantage de pouvoir examiner rétrospectivement l'ensemble des faits. Il importe donc qu'il tienne compte de cet état de fait. Il importe également que le témoin expert évalue le travail du médecin défendeur en fonction des normes de pratique en vigueur lors de la survenue de l'événement. Les normes de pratique changent rapidement, et il serait injuste d'évaluer le travail d'un médecin à la lumière de normes de pratique postérieures à l'événement.

Au cours des dernières années, la communauté médicale s'est dite préoccupée par l'apparition d'une « norme exhortant à la perfection » prônée par certains témoins experts appelés à témoigner en cour pour le compte de demandeurs. Lorsqu'ils évaluent le travail du médecin défendeur, ces témoins experts semblent appliquer une norme extraite de traités académiques. Nous sommes en droit de nous demander si ces témoins experts, ou en fait, les médecins en général, sont en mesure de se conformer à des normes aussi exigeantes en toutes circonstances.

Voici quelques-unes des raisons qui sous-tendent cette « norme exhortant à la perfection » :

• Le terme « expert » peut parfois être mal interprété et amener les témoins experts à se préparer de façon si approfondie et à acquérir un tel niveau de connaissances lorsqu'ils sont appelés à témoigner qu'ils en viennent à perdre de vue le degré plus modéré de connaissances et d'habiletés dont leurs collègues font généralement preuve dans l'exercice de leur profession.
• Les témoins experts peuvent être motivés par l'orgueil et par la crainte de voir leur propre pratique critiquée à moins qu'ils ne préconisent une norme de pratique optimale.
• Le témoin expert peut être influencé par une pratique personnelle qui établit une norme de pratique plus élevée que celle à laquelle adhèrent généralement les membres de cette spécialité particulière ou de tout autre type d'exercice.
• Certains sont d'avis, plus particulièrement aux États-Unis, que des témoins experts adapteraient leur témoignage en faveur de la partie qui fait appel à leurs services.

Les médecins ne sont pas obligés d'agir en qualité de médecins experts à la demande d'un avocat représentant un demandeur ou un défendeur dans le cadre d'une action en justice; en fait, les médecins sont libres de choisir s'ils désirent ou non agir à ce titre. Les médecins qui acceptent d'assumer le rôle de médecins experts devraient posséder les compétences et l'expérience pertinentes qui leur permettent de se prononcer sur la question en cause et d'exprimer l'opinion qui leur a été demandée. En tant qu'expert, le médecin devrait toujours s'assurer que l'avocat lui remette tous les documents pertinents pour connaître l'ensemble des questions et des faits pertinents sur lesquels il sera appelé à fonder son opinion. Ces documents devraient comprendre les actes de procédure, tous les dossiers médicaux pertinents, les transcriptions des témoignages donnés lors des interrogatoires préalables et, le cas échéant, les rapports produits par d'autres experts. Le médecin expert devrait toujours porter une attention particulière aux directives formulées par l'avocat et s'y conformer.

Avant d'accepter d'agir à titre d'expert, le médecin devrait discuter avec l'avocat des honoraires qui lui seront versés pour l'examen des documents et la production de son rapport. Cette discussion devrait également porter sur les heures que le médecin devra consacrer pour se préparer à comparaître comme témoin devant la cour. Au terme de cette discussion, le médecin expert voudra vraisemblablement consigner par écrit l'entente conclue avec l'avocat et faire parvenir à celuici une copie de cette entente.

Le rapport du médecin expert n'a pas à respecter un plan prédéterminé; toutefois, la plupart des avocats s'accordent à dire qu'il est plus facile de consulter un rapport structuré dont les diverses sections sont identifiées par des titres. Voici quelques exemples :

• Adressez le rapport à l'avocat ou à la personne qui en a fait la demande . N'utilisez jamais la mention « À qui de droit ».
• Précisez l'objet du rapport . Indiquez si vos services ont été retenus pour fournir une opinion sur la norme de pratique ou la pratique reconnue (« Vous m'avez demandé de formuler une opinion, à savoir si le traitement médical prodigué au patient respectait la norme de pratique attendue »), fournir une opinion sur la question de causalité (« Vous m'avez demandé d'émettre une opinion sur le diagnostic en lien avec l'état du patient et de déterminer si les traitements prodigués auraient pu avoir une incidence sur les résultats ») ou fournir une opinion sur l'incapacité (« Le présent rapport fait suite à mon examen médical du patient »).
• Indiquez vos titres professionnels et décrivez votre expérience . Vous aurez probablement à soumettre un curriculum vitæ à l'avocat, mais il est utile d'en faire un résumé dans votre rapport en y présentant les détails les plus pertinents. Par exemple, « Je suis (nom de la spécialité) et j'ai obtenu le titre de Fellow du Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada en (année). Je pratique à titre de (nom de la spécialité) à (nom de la ville) depuis 30 ans. J'ai occupé jusqu'à tout récemment la fonction de chirurgien en chef à l'hôpital régional de cette même ville et j'ai également été directeur du département de chirurgie à la faculté de médecine. »
• Incluez l'information demandée . De plus en plus de provinces et de territoires exigent expressément que vous fournissiez certains renseignements dans vos rapports juridiques, notamment la reconnaissance de votre devoir de fournir au tribunal un témoignage d'opinion juste, objectif, impartial et lié uniquement aux questions relevant de votre domaine d'expertise.
• Énumérez la documentation que vous avez examinée avant de procéder à la rédaction du rapport . Vous devriez dresser une liste exhaustive de tous les documents pertinents que vous avez reçus de l'avocat et révisés avant de préparer le rapport. Vous devriez également inclure les dates des examens médicaux du patient. Vous pouvez également indiquer les données tirées de la littérature médicale ou des données de recherches sur lesquelles vous avez fondé votre opinion.
• Faites état des antécédents pertinents du patient . L'avocat vous a peut-être remis un résumé des antécédents du patient, mais vous devriez préparer vous-même un résumé chronologique des faits et des données médicales du patient à la lumière des dossiers médicaux dont vous disposez.
• Énoncez toutes les hypothèses sur lesquelles vous vous êtes fondé pour préparer le rapport et annexez au rapport les photographies, les diagrammes, les calculs ou autres données de recherche ayant servi à la production du rapport.
• Décrivez tout examen médical ou bilan des fonctions ayant été effectué . Tout examen médical ou toute procédure diagnostique ou évaluation fonctionnelle du patient doit faire l'objet d'une étude minutieuse.
• Résumez vos propos et concluez. Normalement, cette section du rapport contient votre analyse et votre opinion sur la question à l'étude. Dans une poursuite pour négligence ou faute professionnelle, par exemple, l'expert devrait indiquer s'il y a des manquements concernant les soins médicaux prodigués, et le cas échéant, formuler des commentaires à ce sujet en indiquant si ces manquements ont causé ou non un préjudice direct au patient. La tendance est aussi de demander aux experts de non seulement fournir leur opinion, mais aussi de commenter et de distinguer d'autres possibilités ou des avis contradictoires concernant les questions en cause.

Les médecins peuvent être appelés à témoigner en cour, devant un comité de discipline ou devant tout autre tribunal comme les enquêtes du coroner. Souvent on demandera au médecin de témoigner en sa qualité de médecin traitant qui, à ce titre, dispose personnellement de renseignements factuels sur les soins prodigués au patient. En règle générale, le médecin traitant n'aura pas, lors de son témoignage, à se prononcer sur le travail des autres personnes. Si les médecins sont appelés à témoigner à titre d'expert, on s'attendra à ce qu'ils expriment une opinion au sujet de la norme de pratique et du lien de causalité.

Si les médecins sont appelés à témoigner à titre d'expert, on s'attendra à ce qu'ils expriment une opinion au sujet de la norme de pratique et du lien de causalité.

Voici quelques lignes directrices à se rappeler avant et pendant un témoignage :

• Révisez tous les actes de procédure légale, dossiers médicaux, déclarations et transcriptions pertinents à la poursuite.
• Avec l'aide de l'avocat, familiarisez-vous avec la nature et le contenu de toutes les pièces qui vous seront présentées pendant votre témoignage.
• Essayez de prévoir avec votre avocat la teneur des témoignages que pourraient présenter les autres témoins afin de bien saisir la théorie de la cause et soyez prêt à expliquer toute incompatibilité pouvant être relevée.
• Révisez avec l'avocat les éléments de preuve qu'il souhaite que vous présentiez à la cour.
• Confirmez auprès de votre avocat la date, l'heure et l'endroit précis où vous serez appelé à témoigner, et quels sont les dossiers et autres documents que vous devrez apporter avec vous.

• Ayez une tenue soignée.
• Soyez frais et dispos, cela vous aidera à demeurer calme et attentif.
• Dites toujours la vérité simplement et sans tergiverser.
• Écoutez chaque question attentivement et attendez que la question ait été formulée au complet avant d'y répondre. Demandez à l'avocat de répéter ou de reformuler toute question que vous n'avez pas comprise.
• Répondez uniquement à la question qui vous est posée; n'émettez pas d'hypothèses et ne fournissez pas de renseignements non sollicités.
• Parlez fort et exprimez-vous clairement en répondant à chaque question de façon directe et positive; dans la mesure du possible, utilisez vos propres mots, tout en adoptant un niveau de langage que la cour ou le tribunal pourra comprendre.
• Gardez votre sang-froid; ne vous mettez pas en colère et ne vous engagez pas dans des discussions avec l'avocat, peu importe l'intensité de son interrogatoire.
• Si l'avocat soulève une objection à une question ou à une réponse, attendez que le tribunal se prononce sur l'objection avant de poursuivre votre témoignage.

Il va sans dire que ces lignes directrices sont très générales. Le médecin qui a des questions ou des préoccupations au sujet de la procédure ou des faits particuliers de la cause devrait en faire part à l'avocat bien avant la date prévue de son témoignage.

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Occasionnellement, les médecins qui exercent au Canada sont appelés à offrir des services professionnels à des patients non domiciliés au Canada. Souvent, il s'agit de visiteurs ou de touristes qui nécessitent des soins urgents ou très urgents. Cependant, on constate de plus en plus que ces personnes, pour la plupart des citoyens des États-Unis, viennent au Canada spécifiquement pour y recevoir des soins et des traitements médicaux.

Un patient non résident, qui est insatisfait des services médicaux reçus au Canada, pourrait intenter une poursuite d'ordre médico-légal contre le médecin canadien dans le territoire étranger où le patient habite. En pareil cas, il appartient au tribunal étranger de déterminer s'il accepte d'instruire l'affaire dans sa juridiction ou s'il refuse qu'elle soit entendue devant un tribunal canadien. La probabilité qu'un tribunal étranger accepte d'exercer sa juridiction et d'entendre une telle cause dépend de la mesure dans laquelle le résident étranger a été encouragé ou invité à se rendre au Canada pour obtenir des soins médicaux; les modalités de soins ou de traitements ont été déterminées pendant que le patient se trouvait dans la juridiction étrangère; les soins ou les traitements prodigués étaient facultatifs; il y a eu participation étrangère au financement des soins.

Les médecins canadiens qui dispensent des soins au Canada à des patients non résidents peuvent prendre des mesures pour qu'une action résultant d'une faute professionnelle ou de négligence découlant de ces soins soit intentée au Canada, en exigeant préalablement que ces patients se soumettent à la juridiction et aux lois de la province ou du territoire où ils reçoivent les soins ou les traitements.

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PRINCIPES MÉDICO-LÉGAUX ET OBLIGATIONS

On dit souvent que la médecine n'est pas une science exacte et qu'un médecin ne peut garantir à son patient l'obtention de résultats satisfaisants ou le retour à une bonne santé. Des résultats défavorables peuvent se produire au cours d'actes médicaux même lorsqu'un médecin fait preuve d'une grande habileté et de prudence. En tenant pour acquis que la loi n'exige pas la perfection, à quelle norme le médecin doit-il se conformer lorsqu'il prodigue des soins s'il ne veut pas être accusé de négligence ou de faute professionnelle?

Invariablement au fil des ans, la majorité des actions d'ordre médico-légal intentées contre les médecins sont fondées sur la négligence ou la faute professionnelle. Ces allégations portent non seulement sur des actes que le médecin aurait posés par erreur, mais aussi sur des mesures qu'il aurait omis de prendre alors qu'elles s'imposaient. En fait, c'est généralement en terme d'omissions que les demandeurs expriment la plupart des allégations de négligence ou de faute professionnelle.

Dans les juridictions de common law (toutes les provinces et territoires autres que le Québec), pour avoir gain de cause dans une action pour négligence, le demandeur doit établir ou prouver les quatre éléments suivants :

1. Il doit exister un devoir de diligence envers le patient.
2. Il doit y avoir eu manquement à la norme de pratique.
3. Le patient doit avoir subi un préjudice ou une lésion.
4. Il doit exister un lien de causalité direct entre la dérogation à la norme de pratique et le préjudice ou la lésion.

Au Québec, les éléments nécessaires à l'évaluation de la responsabilité proviennent de sources différentes, mais les questions en litige sont semblables.

Nous examinerons maintenant chacun de ces éléments.

Dans les juridictions de common law, il est établi que le devoir de diligence qui incombe à un médecin découle naturellement de la relation médecin-patient. Au Québec, l'obligation découle du régime général de responsabilité civile. Accepter un patient crée un devoir, une obligation de lui prodiguer des soins en fonction des exigences de la situation et de ce qui est raisonnablement possible de faire dans les circonstances. Le médecin a également l'obligation de poser un diagnostic à l'endroit du patient et de l'en informer. Bien que ces obligations puissent sembler astreignantes pour le médecin, en réalité on ne s'attend pas à ce qu'il établisse un diagnostic exact chaque fois qu'il traite un patient, mais plutôt à ce qu'il exerce un degré raisonnable de diligence, d'habileté et de jugement en établissant son diagnostic. Cependant, la démarche clinique du médecin doit inclure la considération de diagnostics différentiels dans le processus conduisant au diagnostic final, lorsque cette conduite est justifiée.

Le médecin a aussi le devoir de traiter le patient convenablement, conformément aux normes de pratique actuellement reconnues. De plus, lorsque le médecin est incapable de poser un diagnostic ou lorsque le patient ne réagit pas au traitement ou lorsque le traitement requis dépasse la compétence ou l'expérience du médecin, celui-ci a le devoir, soit de diriger le patient vers un autre médecin, soit de consulter un collègue. Dans le même ordre d'idées, dans la situation où le médecin ne peut, pour une raison ou une autre, continuer de traiter un patient, il doit prendre des mesures pour orienter le patient vers un autre médecin ou se faire remplacer. Le médecin a également le devoir de renseigner le patient adéquatement, de lui donner des directives sur le traitement en cours et sur le suivi. Cela s'applique non seulement aux rendez-vous de suivi et aux recommandations quant aux tests de laboratoire et aux consultations, mais également aux signes et symptômes cliniques pouvant signaler une complication nécessitant des soins médicaux immédiats.

Pour déterminer si un médecin a manqué à son devoir, les tribunaux considéreront le degré de compétence et d'habileté dont un collègue devrait raisonnablement faire preuve dans des circonstances semblables. À cet égard, les tribunaux ont déclaré ce qui suit :

« Chaque practicien doit apporter à sa tâche un degré raisonnable de compétence et de connaissance et il doit exercer un degré raisonnable de prudence. Il est obligé de faire preuve de ce degré de prudence et de compétence que l'on peut raisonnablement attendre d'un practicien ordinaire et prudent ayant la même expérience et réputation, et s'il se présente comme un spécialiste, on requiert de lui un plus grand degré de compétence que d'un autre qui ne prétend pas à cette qualification en raison de son habileté et de son entraînement en un domaine particulier. »

Un médecin sera jugé en fonction des normes auxquelles se conforment habituellement les autres médecins de formation et d'expérience comparables. Il n'est donc pas étonnant que l'on puisse généralement réfuter une allégation de manquement à la norme de pratique en vigueur en démontrant que la conduite du médecin était conforme à l'approche généralement adoptée par ses collègues. La Cour suprême du Canada a cependant affirmé que, dans des circonstances très restreintes de nature non technique, le tribunal peut en venir à la conclusion que la pratique médicale habituelle est en soi inacceptable ou négligente. Le médecin pourra aussi réfuter des allégations de négligence ou de faute professionnelle en établissant que les soins et les traitements que le patient a reçus étaient conformes à ceux qui auraient été prodigués par au moins une minorité appréciable de médecins compétents dans le domaine.

On reconnaît depuis longtemps que le médecin qui, après un examen attentif et une analyse sérieuse de l'état du patient, commet en toute sincérité une erreur de jugement n'a pas pour autant manqué à ses obligations envers le patient. Les tribunaux ont tenté d'établir une distinction entre une erreur de jugement et un acte de maladresse ou d'insouciance attribuable à un manque de connaissances. Comme l'a soutenu Lord Denning :

« Il est tellement facile de porter jugement après coup et de considérer comme un délit de négligence ce qui n'était qu'un incident malencontreux. Nous devrions toujours nous garder de cette attitude, en particulier dans les procès engagés contre les hôpitaux et les médecins. La médecine apporte de grands bienfaits à l'humanité, mais ces bienfaits s'accompagnent de risques tout aussi grands [...] Nous ne pouvons récolter de tels bienfaits sans prendre de risques. »

Pour établir qu'il y a eu négligence ou faute professionnelle, il ne suffit pas qu'un patient démontre que son médecin a manqué, d'une façon ou d'une autre, à la norme de pratique en vigueur. Il faut également démontrer que le patient a subi un préjudice ou une lésion quelconque. Un manquement à la norme de pratique peut être fréquent en pratique médicale sans que cela n'entraîne de résultats fâcheux. Citons, à titre d'exemple, une fracture passée inaperçue lors de la lecture initiale de la radiographie, mais qui est détectée plus tard sans que le patient n'en subisse un préjudice.

Le patient doit également établir qu'il existe une relation ou un lien de causalité entre le prétendu manquement à la norme de pratique et le préjudice ou la lésion qu'il affirme avoir subi. Cette question est souvent déterminante dans une action en justice. Jusqu'à récemment, dans les provinces et territoires de common law, lorsque la cause de la complication n'était pas très évidente, l'avocat du demandeur s'efforçait de combler cette lacune en invoquant la maxime juridique res ipsa loquitur , qui signifie « la chose parle d'elle-même ». La Cour suprême du Canada a maintenant déterminé qu'il était inapproprié d'utiliser cette maxime pour établir le lien de causalité. La médecine n'a pas encore atteint le stade où le droit permet de présumer que tous les traitements prodigués à un patient doivent se solder par une réussite et que tout autre résultat signifierait qu'il y a eu négligence ou faute professionnelle.

La médecine n'a pas encore atteint le stade où le droit permet de présumer que tous les traitements prodigués à un patient doivent se solder par une réussite et que tout autre résultat signifierait qu'il y a eu négligence ou faute professionnelle.

La Cour suprême du Canada a maintenu que les éléments constitutifs traditionnels d'une action en négligence s'appliquent aux causes de responsabilité professionnelle et a affirmé que le demandeur doit établir, selon la prépondérance des probabilités, que le présumé manquement au devoir a causé le préjudice ou la lésion subi ou y a contribué.

La Cour suprême a poursuivi en affirmant, cependant, que le juge du procès pouvait aborder les faits selon une perspective ferme et pragmatique en faisant preuve de « bon sens », pour conclure à la présence d'un lien de causalité, même si le demandeur ne présente pas de preuve empirique ou scientifique à cet effet.

Il arrive à l'occasion que le demandeur soit incapable d'établir un lien de causalité probable entre un présumé manquement au devoir et une complication subie, car il peut y avoir aussi d'autres facteurs qui auraient pu causer ce résultat ou contribuer au même résultat et pour lesquels le médecin ne pourrait être tenu responsable. La Cour suprême du Canada a déclaré qu'en présence de multiples causes possibles d'un préjudice, chacune de ces causes pouvant à elle seule causer le préjudice, le demandeur doit satisfaire au critère traditionnel et établir que, selon la prépondérance des probabilités, c'est le manquement du médecin à la norme de pratique qui a causé le résultat. La Cour a toutefois précisé que le demandeur ne serait pas assujetti à un critère aussi rigoureux puisqu'en présence de facteurs multiples, il n'est pas possible d'établir une distinction entre les diverses causes et, qu'en réalité, tous les facteurs combinés ont causé le résultat. Dans ces circonstances, le demandeur pourrait avoir gain de cause en établissant que le manquement à la norme de pratique du médecin a « contribué de façon substantielle », c'est-à-dire plus que de façon minime, à la survenance du préjudice. Il est à souhaiter que de telles situations ne se présenteront que rarement et que le critère traditionnel de la « prépondérance des probabilités » demeurera appliqué au lien de causalité dans la majorité des actions d'ordre médico-légal.

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Il existe un principe fondamental de droit selon lequel « tout être humain d'âge adulte et d'esprit sain a le droit de décider des traitements à faire subir à son corps ». Ce principe d'application générale est le principe de « l'inviolabilité de la personne » au Québec. Par conséquent, le médecin doit obtenir du patient un consentement éclairé valide avant de lui prodiguer des soins, sauf dans des cas d'exception, comme une urgence ou sur ordonnance d'un tribunal.

Un tribunal reconnaîtra qu'il y a urgence suffisante pour que le médecin renonce à obtenir le consentement éclairé lorsqu'il y a un danger imminent et grave pour la vie ou la santé du patient et qu'il est nécessaire de le traiter sans délai. Le concept du traitement d'urgence englobe aussi les cas où le patient a besoin d'un traitement pour atténuer des souffrances intenses. Cependant, le médecin ne peut tenir compte de ce qui convient à son emploi du temps, ou à celui de l'équipe de soins ou de l'hôpital pour décider que le traitement proposé est très urgent.

Le consentement jouant un rôle prépondérant dans la relation médecin-patient, l'ACPM a publié un document offrant un aperçu du droit en matière de consentement au traitement médical : Le consentement : Guide à l'intention des médecins du Canada . Une version imprimée est également offerte sur demande auprès de l'ACPM.

Le droit en matière de consentement continuera d'évoluer, soit par le raffinement des décisions futures des tribunaux, soit par l'adoption de nouvelles lois provinciales ou territoriales. Dans l'intervalle, les suggestions suivantes peuvent aider les médecins à satisfaire aux exigences juridiques en matière de consentement :

• Discutez avec le patient de la nature du traitement proposé, de ses effets escomptés, y compris des risques importants qu'il comporte et des autres traitements pouvant lui être offerts.
• Donnez au patient l'occasion de poser des questions.
• Informez le patient des conséquences de l'absence de traitement. Ne donnez pas au patient l'impression de vouloir le forcer à accepter un traitement en lui faisant peur indûment. Toutefois, gardez à l'esprit que les tribunaux reconnaissent maintenant l'existence d'une obligation formelle d'informer les patients des conséquences éventuelles d'un refus de traitement.
• Soyez attentif aux préoccupations particulières de chaque patient à l'égard du traitement proposé et discutez-en avec lui. L'état ou les circonstances particulières d'un patient peuvent nécessiter la divulgation de risques inusités et habituellement jugés non pertinents.
• Faites preuve de discernement dans le cas d'un patient qui prétend renoncer à toute explication, n'avoir aucune question à poser et être prêt à subir le traitement quels qu'en soient les risques.

Une personne capable de comprendre la nature et les effets prévus d'un traitement proposé et des solutions de rechange disponibles, y compris les conséquences de l'absence de traitement, est apte à donner un consentement valide. Bien qu'on ait déjà estimé que le patient devait avoir atteint l'âge de la majorité pour pouvoir consentir au traitement, l'âge ne constitue plus un facteur décisif.

Bien qu'on ait déjà estimé que le patient devait avoir atteint l'âge de la majorité pour pouvoir consentir au traitement, l'âge ne constitue plus un facteur décisif.

Il est également reconnu qu'une personne souffrant d'une incapacité mentale peut encore disposer d'une capacité mentale suffisante pour donner un consentement valide à un traitement médical. Ici encore, tout dépend de la capacité du patient à comprendre adéquatement la nature du traitement proposé, ses effets prévus et les autres choix qui s'offrent à lui. Par conséquent, bon nombre de personnes ayant une incapacité mentale ou qui reçoivent des soins dans des établissements psychiatriques demeurent non seulement en mesure de surveiller et de gérer leurs propres soins médicaux, mais aussi de pouvoir refuser un traitement.

Plusieurs provinces et territoires ont adopté des lois qui permettent d'obtenir un consentement au nom d'autrui lorsque le patient est incapable de donner un consentement valide en raison de son immaturité ou de son incapacité mentale. Généralement, ces lois établissent, par ordre de priorité, une liste de personnes, habituellement des membres de la famille, autorisées à donner ou à refuser le consentement à un traitement au nom d'une personne inapte à consentir. Ceux-ci doivent se conformer aux désirs antérieurement exprimés par le patient ou, en l'absence de toute expression de volonté, agir dans le meilleur intérêt du patient.

Dans la plupart des provinces et des territoires, une loi permet maintenant à un patient d'établir des directives préalables en matière de soins futurs advenant qu'il soit ultérieurement frappé d'incapacité ou incapable de communiquer ses choix à cet égard. Ces directives préalables, parfois appelées testaments biologiques, peuvent renfermer des instructions explicites concernant le consentement à un traitement ou le refus d'un traitement dans des circonstances précises.

Les provinces et territoires ont tous promulgué des lois établissant un âge de la majorité. En Colombie-Britannique, au Nouveau-Brunswick, en Nouvelle-Écosse, à Terre-Neuve-et-Labrador et dans les Territoires, cet âge a été fixé à 19 ans. Dans les autres provinces, l'âge de la majorité est de 18 ans. On a longtemps estimé que les patients devaient avoir atteint l'âge de la majorité pour pouvoir donner un consentement valide à un traitement. Au cours des dernières années, la capacité du patient de comprendre les explications données plutôt que l'âge chronologique est devenue le facteur déterminant lorsqu'il s'agit d'obtenir un consentement valide de la part de jeunes personnes. Il est généralement reconnu aujourd'hui que bon nombre de jeunes patients atteignent « l'âge du discernement » avant « l'âge de la majorité ». Ce sujet est traité plus en détail dans la publication intitulée Le consentement : Guide à l'intention des médecins du Canada , publiée par l'ACPM. Le Code civil du Québec établit en général l'âge pour donner un consentement à 14 ans. Avant cet âge, il est nécessaire d'avoir le consentement d'un parent, d'un tuteur ou du tribunal pour effectuer le traitement proposé.

Dans un jugement daté du 23 octobre 1986, dans l'affaire « Ève », la Cour suprême du Canada a déclaré que la stérilisation ne devrait jamais être autorisée à des fins non thérapeutiques pour les personnes atteintes d'incapacité mentale. Le processus de stérilisation constitue une atteinte irréversible aux droits fondamentaux de l'individu à ce point sérieuse que le tribunal ne peut agir en se fondant sur ses avantages possibles qui, du point de vue de l'individu, pourraient être extrêmement contestables. Si les gouvernements provinciaux et territoriaux en viennent à considérer que la stérilisation non thérapeutique des personnes atteintes d'incapacité mentale est souhaitable d'un point de vue sociétal, ils devront adopter des mesures législatives pertinentes à cet effet. Cette décision de la Cour suprême du Canada doit être interprétée comme évoquant aussi la capacité d'un parent ou d'un curateur de consentir à la stérilisation à des fins non thérapeutiques d'un enfant atteint d'incapacité mentale. Au Québec, l'autorisation du tribunal est nécessaire pour soumettre un majeur inapte à des soins non requis par son état de santé qui pourraient présenter des risques sérieux pour la santé ou causer des effets graves et permanents.

La Cour suprême a souligné qu'il faut user d'extrême prudence lorsqu'il s'agit d'établir si la stérilisation thérapeutique est dans l'intérêt d'une personne atteinte d'incapacité mentale, même pour des raisons médicales. Lorsque les avantages de recourir à la stérilisation sont négligeables sur le plan médical, ils doivent être appréciés soigneusement à la lumière du geste considéré comme une grave atteinte à l'intégrité physique et mentale du patient. La Cour suprême a cité une affaire en Colombie-Britannique où l'on avait ordonné que soit pratiquée une hystérectomie sur une enfant atteinte d'une grave incapacité mentale parce qu'on craignait que l'aversion phobique de l'enfant pour le sang puisse sérieusement la perturber au début de ses menstruations. La Cour suprême a observé que cette affaire se situait, au mieux, à l'extrême limite permettant de justifier une stérilisation thérapeutique. Le médecin à qui l'on demande d'effectuer une stérilisation sur une personne atteinte d'une incapacité mentale fera bien de consulter un psychiatre afin d'évaluer l'état de santé mentale du patient, incluant le pronostic y afférent, et dans les cas douteux, de consulter un collègue. Il est très important de documenter et de consigner au dossier toutes ces discussions et consultations de façon à être en mesure, le cas échéant, de confirmer les motifs justifiant l'intervention.

Selon un des principes de base de la pratique médicale, les médecins ne peuvent rien faire à ou pour un patient sans avoir obtenu son consentement valide. Plus particulièrement, le médecin ne peut substituer sa volonté à celle du patient, et ce, en dépit des meilleures intentions ou du caractère raisonnable du traitement envisagé. Il est généralement reconnu qu'une personne saine d'esprit a le droit de refuser un traitement même si ce refus risque d'entraîner un décès évitable. Certains ont même émis l'opinion que le droit d'un patient sain d'esprit de refuser un traitement serait protégé par la Charte canadienne des droits et libertés.

Dans une cause ontarienne, confirmée en appel, un médecin avait administré une transfusion à un témoin de Jéhovah adulte inconscient qui portait une carte interdisant toute transfusion sanguine. Le médecin avait estimé que les transfusions étaient nécessaires pour sauver la vie du patient. La Cour a statué que le médecin aurait dû respecter les volontés du patient, lesquelles avaient d'ailleurs été confirmées par les membres de la famille présents à ce moment-là.

Toutefois, il est clair que les parents ne sont pas autorisés à refuser le traitement nécessaire au nom de leurs enfants. Dans l'ensemble des provinces et des territoires, les lois en matière de protection de l'enfance établissent généralement qu'un enfant a besoin de protection dans les situations où le parent ou la personne responsable de l'enfant refuse de consentir à un traitement requis pour guérir, prévenir ou soulager les lésions ou souffrances de l'enfant. Ces dispositions sont invoquées lorsque des parents témoins de Jéhovah refusent de consentir à ce que des transfusions sanguines soient administrées à leur enfant. La procédure à suivre dans de tels cas consiste à signaler la situation de l'enfant aux autorités responsables de la protection de l'enfance qui prendront alors les mesures nécessaires pour que le tribunal déclare que l'enfant a besoin de protection et qu'il le place sous leur garde. Dès lors, les autorités responsables pourront éventuellement consentir au traitement recommandé malgré l'objection des parents ou obtenir l'autorisation du tribunal.

Notons que dans d'autres causes récentes, les tribunaux ont maintenu le refus des parents de consentir à des traitements de chimiothérapie qui n'auraient réussi qu'à prolonger de peu la vie de leur enfant.

Le rôle traditionnel du médecin, voire même son devoir légal, consiste à traiter les patients. Toutefois, la profession médicale reconnaît que pour certains patients gravement malades et dont le décès s'avère imminent et inévitable, la réanimation serait une intervention entièrement inappropriée. Par contre, l'expérience de nombreux médecins démontre que ces décisions deviennent particulièrement difficiles lorsqu'il est question de soins en fin de vie, puisque les facteurs déontologiques et le jugement clinique entrent souvent en conflit avec les volontés du patient ou celles de sa famille. En effet, il n'est pas rare qu'une controverse survienne lorsque, selon l'avis du médecin, un traitement devrait être refusé ou retiré compte tenu de la futilité médicale, mais le patient, sa famille ou le décideur remplaçant exige un tel traitement. Ce genre de situations survient habituellement lorsqu'une directive de « non-réanimation » ou lorsque les médecins traitants sont d'avis que des tentatives répétées de traiter un patient en phase terminale sont complètement inefficaces et que, par conséquent, il faudrait refuser ou retirer un traitement de maintien en vie.

• Directives de non-réanimation

L'Association médicale canadienne soutient qu'il est opportun, tant du point de vue médical que déontologique, qu'un médecin émette une directive de « non-réanimation » pour un patient en phase terminale dont le décès semble imminent et inévitable.

Les patients aptes à consentir ont le droit absolu de prendre les décisions concernant leur traitement, et cela vaut également pour les décisions de non-réanimation. Par conséquent, les médecins qui envisagent d'émettre une telle directive devraient en discuter avec le patient. Lorsque le patient n'est pas apte à consentir, le décideur remplaçant approprié et, où il est permis, les membres appropriés de sa famille devraient participer au processus de prise de décisions menant à une directive de non-réanimation.

Ceci dit, il importe que toute décision ou directive de non-réanimation ne soit pas arbitraire ou perçue comme telle. Les motifs et les critères sur lesquels le médecin se basera pour prendre sa décision devraient être suffisamment fermes et clairs de sorte que, même s'ils sont remis en question ultérieurement, la décision puisse être étayée de façon adéquate. Même s'il n'est pas nécessaire que la décision du médecin fasse consensus parmi les membres de la profession médicale, il doit y avoir au moins un nombre important de membres qui appuieraient à la fois le raisonnement et les critères appliqués ainsi que la décision prise par le médecin dans le cas particulier. Au besoin, le médecin traitant peut consulter des collègues pour obtenir un soutien à la directive de non-réanimation. À cet égard, l'Association médicale canadienne, de concert avec d'autres associations, a émis une déclaration conjointe qui définit un protocole à l'intention des professionnels de la santé concernant les interventions de réanimation pour les patients en phase terminale.

Il est bien établi que les volontés et les meilleurs intérêts du patient ont la prépondérance dans les décisions de fin de vie. Les médecins devraient aussi connaître les recommandations et les exigences définies dans les politiques de leur Collège au sujet des soins en fin de vie ainsi que du refus ou de l'arrêt d'un traitement de maintien en vie.

Lorsque survient un conflit en lien avec ces décisions complexes, les médecins peuvent tenter d'obtenir un consensus avec le patient, sa famille ou le décideur remplaçant à propos des objectifs visés par la continuation des traitements et ce qui pourrait survenir. Ces discussions peuvent souvent inclure des conseillers spirituels ou tout autre conseiller de la famille, ainsi que la participation et la consultation d'autres médecins. Dans les rares cas où un consensus n'est pas obtenu, il peut s'avérer nécessaire de faire une demande auprès d'un tribunal (ou d'une autre entité administrative) pour avoir des directives. Par contre, dans chaque cas, les membres sont invités à communiquer avec l'ACPM pour obtenir des conseils précis lorsqu'il y a un désaccord avec un patient, un membre de la famille ou un décideur remplaçant concernant les décisions de traitements recommandés en fin de vie.

• Suicide assisté par un médecin

Dans un cas très médiatisé en 1993, la Cour suprême du Canada s'est penchée sur les droits d'une mère de 42 ans atteinte de sclérose latérale amyotrophique de choisir de se suicider avec l'aide d'un médecin lorsqu'elle aura atteint un stade où elle ne pourra plus profiter de la vie. La Cour a pris en considération les intérêts de la patiente en vertu de la Charte canadienne des droits et libertés par rapport aux droits de la société et a maintenu la validité de l'interdiction du suicide assisté tel qu'il est défini dans le Code criminel du Canada. La Cour a conclu que l'interdiction d'aider une personne à se suicider servait à la protection et au maintien du respect de la vie humaine. Cette protection est fondée sur un important consensus au sein des pays occidentaux, des organisations médicales et de la Commission de réforme du droit du Canada voulant que cette interdiction à l'égard du suicide assisté est nécessaire afin de protéger le caractère sacré de la vie et les personnes les plus vulnérables de notre société.

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Bien qu'il ne s'agisse pas strictement d'un élément du processus de consentement préopératoire, les tribunaux ont abordé le devoir ou l'obligation des médecins de renseigner convenablement les patients des complications qui pourraient se produire au cours de la période postopératoire ou subséquente au congé. Ainsi, le médecin doit discuter avec le patient de tous les risques ou complications consécutifs au traitement, même les plus improbables lorsqu'ils sont graves. Cette discussion a pour but d'informer le patient des signes et des symptômes cliniques susceptibles d'indiquer la nécessité d'un traitement immédiat pour qu'il puisse déterminer l'urgence de consulter son médecin ou retourner à l'hôpital ou à l'établissement de soins de santé.

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Les communications entre un patient et un médecin sont confidentielles et doivent être protégées contre toute divulgation inopportune. Par conséquent, les médecins doivent s'abstenir de fournir spontanément des renseignements sur l'état d'un patient ou sur des services professionnels prodigués à moins d'avoir obtenu le consentement ou l'autorisation du patient ou que la loi ne le leur permette ou ne les y oblige.

Toute divulgation inappropriée d'information confidentielle concernant un patient rend le médecin susceptible de faire l'objet de procédures disciplinaires devant le Collège des médecins et chirurgiens ou de toute autre autorité provinciale ou territoriale analogue ainsi que de poursuites civiles en dommages-intérêts possibles intentées par le demandeur. Soulignons que les plaintes ou allégations de manquement à l'obligation de confidentialité résultent le plus souvent d'une divulgation de renseignements médicaux faite par inadvertance à un ami ou à un parent du patient, avec les meilleures intentions, mais sans autorisation, ou d'une discussion entre des professionnels de la santé tenue, par exemple, dans un ascenseur ou dans quelque autre lieu public.

Il existe des situations dans lesquelles un médecin peut, à bon droit, divulguer des renseignements confidentiels concernant un patient. Nous examinons ces circonstances d'exception plus à fond dans les paragraphes suivants.

Un médecin peut clairement divulguer des renseignements confidentiels lorsque le patient l'a autorisé à le faire ou lui a donné la consigne de le faire. Le médecin devrait obtenir le consentement écrit du patient dans les cas où les renseignements à divulguer sont de nature délicate ou lorsque les renseignements doivent être communiqués à un tiers, comme l'employeur ou l'assureur du patient ou encore l'avocat représentant le patient.

Lorsque le patient se soumet à un examen à la demande d'un tiers, comme un employeur ou un assureur éventuel, il doit y avoir une entente très claire entre le médecin et le patient concernant la divulgation des renseignements médicaux. Le patient doit comprendre et devrait reconnaître par écrit que le rapport subséquent à l'examen sera transmis à l'autre partie et qu'il est possible qu'une copie de ce rapport ne lui soit pas transmise.

Dans certaines circonstances, on peut raisonnablement présumer que le patient consent à la divulgation des renseignements médicaux qui le concernent. On se fonde souvent sur le consentement implicite du patient lors de consultations ou de discussions entre les membres de l'équipe soignante ou d'entretiens avec les membres de la famille du patient. Cependant, si un litige survient, le médecin aura le fardeau de prouver qu'il avait des motifs raisonnables de croire que le patient avait implicitement consenti à la divulgation de renseignements le concernant.

Le médecin assigné à témoigner lors de procédures judiciaires, que ce soit en cour, devant un tribunal ou une commission, doit répondre sous serment à toutes les questions qui lui sont posées. Seules les communications entre un avocat et son client jouissent d'un privilège absolu de non-divulgation, même en cour.

Un médecin qui refuserait de répondre sous serment aux questions qui lui sont posées pourrait être trouvé coupable d'outrage au tribunal et condamné à une amende, voire à une peine d'emprisonnement. Les tribunaux exercent parfois leur pouvoir discrétionnaire, notamment dans le domaine de la santé mentale et des relations familiales, afin de permettre aux médecins de ne pas répondre à des questions lorsque le préjudice pouvant résulter de la divulgation de renseignements médicaux confidentiels risque d'être plus important que les avantages pouvant en découler.

Généralement, le médecin n'a aucune obligation de fournir aux autorités policières des renseignements cliniques ou personnels sur des patients soupçonnés d'avoir commis un crime. En fait, pour se conformer aux exigences prescrites en matière de confidentialité, le médecin ne devrait, dans le cadre d'enquêtes policières de routine, remettre le dossier d'un patient aux autorités policières que sur présentation d'un mandat de perquisition pour ledit dossier. Les médecins et les administrateurs hospitaliers doivent se conformer aux dispositions d'un mandat de perquisition. Avant de remettre le dossier original aux autorités policières, les médecins doivent prendre des mesures pour le copier afin d'y avoir accès aux fins de pouvoir prodiguer des soins au patient.

Le médecin n'a également en général aucune obligation de signaler les patients soupçonnés d'avoir commis un crime (voir la section « Obligation d'alerter » de ce Guide). Par contre, cinq provinces, à savoir la Saskatchewan, le Manitoba, l'Ontario, le Québec et la Nouvelle-Écosse, ont récemment adopté des lois qui exigent que tous les hôpitaux et tous les établissements de santé qui traitent des personnes blessées par balle transmettent cette information au service de police de leur localité. En Saskatchewan et au Manitoba, cette exigence législative s'applique aussi aux lésions par arme blanche. À noter, la loi au Québec permet aux médecins, sans toutefois les y obliger, de signaler aux autorités policières les patients dont le comportement est suspect et qu'il raisonnable de croire qu'ils sont susceptibles de compromettre leur sécurité ou celle d'autrui avec une arme à feu. L'information divulguée devrait se limiter à ce qui est nécessaire pour faciliter une intervention policière.

Les médecins sont souvent sollicités pour produire des copies du dossier d'un patient dans le cadre d'une action en justice dans laquelle le patient est impliqué. Les médecins ne devraient pas donner suite à de telles sollicitations à moins d'avoir obtenu le consentement écrit du patient ou qu'une ordonnance du tribunal n'exige la remise de ce dossier.

Il existe des lois dans chaque province et territoire ainsi que des lois fédérales qui obligent le médecin à divulguer des renseignements obtenus dans le cadre de la relation médecin-patient. Dans bon nombre de cas, le médecin est non seulement tenu de communiquer des renseignements confidentiels à un organisme public, mais, s'il ne respecte pas cette obligation, il peut être poursuivi et condamné à une amende, voire à une peine d'emprisonnement.

Les dispositions législatives les plus importantes en matière de déclaration obligatoire de renseignements portent sur l'obligation de déclarer les situations d'enfants possiblement maltraités, les patients inaptes à la conduite automobile et ceux souffrant de maladies désignées, ainsi que sur l'obligation de produire des rapports destinés aux commissions d'indemnisation des victimes d'accidents du travail et des certificats conformément aux lois sur les statistiques de l'état civil.

Il existe des circonstances où les devoirs du médecin envers la société l'emportent sur ses obligations de confidentialité et justifient la divulgation volontaire de renseignements sur un patient à l'autorité compétente. Dans une décision marquante, la Cour suprême du Canada a confirmé que, dans des cas d'exception fondés sur la sécurité publique, le médecin pouvait déroger à l'obligation de confidentialité envers le patient. La Cour a en effet déclaré que, dans des circonstances particulières, le danger pour la sécurité publique peut justifier la divulgation de renseignements privilégiés ou confidentiels. Pour déterminer s'il y a lieu de divulguer des renseignements obtenus dans le cadre de la relation médecin-patient, les tribunaux doivent considérer les facteurs suivants, lesquels consistent à déterminer si la situation :

• met clairement en danger une personne ou un groupe de personnes;
• risque de causer des lésions graves ou d'entraîner la mort;
• représente un danger imminent.

La Cour suprême du Canada a signalé que, bien que ces facteurs se chevauchent souvent et varient en importance selon les circonstances propres à chaque cas, ils doivent tous être pris en compte. Ce critère juridique semble objectif. Par conséquent, il s'agit de déterminer si une personne raisonnable, compte tenu de l'ensemble des faits, estimerait qu'il existe clairement un danger grave et imminent.

Dans cette affaire, la Cour devait seulement se prononcer sur la question de savoir si la divulgation dans l'intérêt du public est permissible pour des motifs de sécurité publique et a expressément omis d'aborder celle de l'existence d'une « obligation d'alerter ». Toutefois, il se peut que cette décision débouche éventuellement sur une reconnaissance officielle d'une telle obligation. Par conséquent, l'omission d'alerter un défaut pourrait bientôt constituer le fondement d'une action en responsabilité délictuelle et le motif d'une conclusion d'inconduite professionnelle.

Le principe découlant de la décision de la Cour suprême, qui est aussi reconnu dans certains textes législatifs, permet donc aux médecins de divulguer à l'autorité pertinente, dans l'intérêt de la sécurité publique, des renseignements confidentiels obtenus dans le cadre de la relation médecin-patient. Cette divulgation devrait être limitée aux renseignements nécessaires à la protection de la sécurité publique. Dans des situations particulières, les médecins devraient chercher conseil pour établir s'il est approprié de divulguer des renseignements dans l'intérêt de la sécurité publique et, si la divulgation est recommandée, pour déterminer l'étendue de cette divulgation.

En plus des obligations de longue date entourant la confidentialité et la sécurité des soins aux patients, le médecin doit maintenant aussi se conformer aux obligations établies en vertu des dispositions législatives sur la protection des renseignements personnels. Bien que chacune soit légèrement différente, il existe une loi applicable en matière de protection des renseignements personnels dans chaque province et territoire du Canada régissant la collecte, l'utilisation et la communication de renseignements personnels (incluant les renseignements sur la santé). Les médecins devraient prendre connaissance de la loi applicable dans leur province ou territoire et s'y adapter dans le cadre de leur pratique. Dans certaines provinces, les médecins travaillant en milieu hospitalier ont des obligations différentes de celles des médecins en pratique privée.

La plupart du temps, les renseignements personnels sur la santé sont recueillis aux fins du traitement d'une personne malade ou blessée. Généralement, lorsqu'un patient consulte un médecin en vue d'un traitement, le médecin peut raisonnablement supposer que le patient accorde son consentement implicite en vue de la collecte et de l'utilisation de renseignements personnels sur la santé aux fins du traitement. Par ailleurs, à moins que le patient n'ait expressément refusé ou retiré son consentement, le médecin peut se fonder sur ce consentement implicite pour faire part des renseignements personnels sur la santé à d'autres professionnels de la santé participant au traitement de la même lésion ou maladie chez ce patient.

Si les circonstances sont telles qu'il ne peut présumer de l'existence de ce consentement implicite, le médecin a l'obligation de discuter avec le patient des raisons pour lesquelles les renseignements personnels sont recueillis et des façons dont ces renseignements seront utilisés ou communiqués à d'autres personnes. Le médecin devrait toujours obtenir un nouveau consentement spécifique, et documenter l'obtention de ce consentement, s'il a l'intention d'utiliser ou de communiquer les renseignements personnels d'un patient à d'autres fins que celles pour lesquelles ces renseignements ont été obtenus à l'origine.

La plupart des lois sur la protection des renseignements personnels prévoient une liste d'exceptions mentionnant les situations où les renseignements personnels peuvent être recueillis, utilisés ou communiqués sans le consentement de la personne concernée. Bien que ces exceptions puissent varier d'une province à l'autre, la plupart des lois autorisent la collecte, l'utilisation et la divulgation de renseignements sans consentement préalable lorsque ces renseignements sont nécessaires :

• dans le cadre d'actions en justice;
• pour prévenir un risque de préjudice grave à la santé et à la sécurité de l'individu ou d'autres personnes;
• pour communiquer avec les parents ou les proches d'une personne en cas d'urgence; ou
• pour respecter une assignation à témoigner ou une disposition législative.

Plusieurs lois sur la protection des renseignements personnels ont également des dispositions particulières concernant l'utilisation des renseignements personnels sur la santé aux fins de la recherche.

Les dispositions législatives sur la protection des renseignements personnels renforcent le droit établi d'un patient à obtenir accès aux renseignements personnels contenus dans son dossier médical. Bien que des frais puissent être demandés pour de telles demandes d'accès, le médecin doit savoir que le montant de ces frais peut être régi par une loi, un règlement ou des lignes directrices du Collège. Il serait utile de clarifier les exigences. Les patients peuvent aussi être autorisés à contester l'exactitude des renseignements factuels contenus dans leur dossier médical. Les opinions des médecins traitants ou consultants ne peuvent être sujets à des modifications. Dans les circonstances où des corrections sont apportées, il est généralement préférable de ne pas supprimer quelque aspect du dossier existant, mais plutôt d'annexer les renseignements modifiés au dossier avec une note explicative. Il existe également des circonstances limitées où le médecin peut refuser la demande d'accès d'un patient, y compris lorsque la divulgation pourrait présenter un risque de préjudice pour l'individu ou révéler des renseignements personnels sur un tiers.

La plupart des lois sur la protection des renseignements personnels prévoient la désignation d'un agent chargé de l'application de la loi, comme un « commissaire à l'information et à la protection de la vie privée ». Ces agents peuvent avoir le pouvoir d'examiner les plaintes, d'entreprendre des enquêtes, de faire des recommandations et d'ordonner la mise en conformité d'un organisme en matière de protection des renseignements personnels. Dans certains cas, une violation de la vie privée peut entraîner l'imposition de pénalités et d'amendes.

Les médecins devraient connaître les obligations administratives applicables à la gestion des renseignements personnels. Il peut leur être nécessaire de désigner un employé qui sera chargé d'agir à titre de commissaire à la protection de la vie privée pour surveiller la conformité à la loi. Cette personne pourrait également être chargée de répondre aux demandes d'accès et aux plaintes en matière de renseignements personnels. Bien que l'ACPM offre des conseils et une assistance en ce qui a trait à de nombreuses questions entourant la protection des renseignements personnels, elle n'aide pas les médecins à se conformer à la loi dans leur milieu de pratique; toutefois, l'Association médicale canadienne, ainsi que certaines associations médicales provinciales, mettent d'excellentes trousses d'information à la disposition des médecins pour les aider à se conformer à la loi sur la protection des renseignements personnels.

Pour obtenir plus d'information sur les questions de protection des renseignements personnels, cliquer sur ce lien .

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Accès aux dossiers médicaux

En juin 1992, la Cour suprême du Canada a rendu une décision portant sur le droit d'accès d'un patient aux dossiers médicaux qui le concernent et qui sont conservés dans le bureau d'un médecin.

La Cour suprême a conclu que le dossier médical tenu par le médecin est, au sens physique, la propriété du médecin. Le tribunal a également confirmé le devoir bien reconnu des médecins de préserver le caractère confidentiel du dossier médical, à moins que le patient ou la loi ne les autorise à divulguer les renseignements qui s'y trouvent.

Cependant, la question plus controversée demeurait, à savoir si le patient avait le droit d'examiner tous les documents contenus dans le dossier médical et d'obtenir des copies de tous les documents du dossier au sens physique. L'honorable juge La Forest a examiné l'aspect fiduciaire de la relation médecin-patient. Il a conclu que le médecin détenait l'information au sujet du patient à la façon d'un fiduciaire et que l'information contenue dans le dossier appartenait à proprement parler au patient. Le patient a fondamentalement droit de contrôle à l'égard de cette information.

La Cour a jugé que le droit du patient à titre de bénéficiaire du dossier médical était suffisant pour que le médecin doive, en raison de son devoir de fiduciaire, accorder au patient un accès direct à son dossier médical. Les principaux éléments de ce jugement sont les suivants :

• Les dossiers médicaux physiques sont la propriété du médecin.
• Le patient a le droit, sur demande, d'examiner et d'obtenir copie de l'ensemble des dossiers médicaux réunis par le médecin dans le cadre de la prestation de conseils ou de l'administration de traitements, y compris les dossiers que d'autres médecins auraient pu communiquer au médecin traitant le concernant.
• Le patient n'a pas le droit d'examiner des renseignements ou des documents reçus ou compilés par le médecin hors du cadre de la relation médecin-patient, ni d'en obtenir copie.
• Le droit général d'accès aux dossiers médicaux dont jouit le patient n'est pas absolu. Le médecin peut juger nécessaire de ne pas divulguer des renseignements qu'il croit, d'un point de vue raisonnable, susceptibles d'entraîner un effet néfaste important sur la santé physique, mentale ou psychologique du patient ou encore de porter préjudice à un tiers. Le tribunal a affirmé que les patients devraient avoir accès aux dossiers médicaux en toutes circonstances, sauf quelques rares exceptions.
• Normalement, le patient devrait avoir accès à son dossier médical, à moins qu'il n'existe des raisons sérieuses justifiant sa non-divulgation. Il appartient au médecin de justifier le refus d'accès au dossier ou aux renseignements qui s'y trouvent.
• Lorsqu'un médecin refuse de divulguer un dossier médical en totalité ou en partie, le patient peut demander au tribunal de réviser cette décision. Si le tribunal estime que le médecin n'a pas agi de bonne foi, il peut non seulement ordonner la divulgation du dossier, mais aussi accorder au patient un dédommagement sous forme de dépens.

Ce jugement se démarque sensiblement du point de vue qui prévalait antérieurement, selon lequel le droit du patient aux renseignements contenus dans le dossier médical se limitait à un résumé des soins et des traitements que le médecin avait prodigués au patient. Les médecins doivent reconnaître le jugement de la Cour suprême et s'y conformer.

Les médecins et les établissements de soins de santé sont tenus, en vertu de la loi de chaque province et territoire, de conserver un dossier des traitements dispensés à tout patient. Dans la plupart des provinces et des territoires, la loi énumère en détail les renseignements devant être consignés au dossier du patient. Cette obligation législative repose sur le principe selon lequel la tenue de dossiers médicaux complets et précis est nécessaire pour assurer la cohérence du plan de traitement du patient. Les dossiers sont également précieux pour le médecin qui fait l'objet d'une plainte ou d'une poursuite civile déposée par un patient. Étant donné que les patients ne prennent habituellement pas de notes sur la nature des événements relatifs à une consultation, les notes du médecin, si elles sont raisonnablement détaillées et qu'elles ont été prises au moment de chaque visite ou peu de temps après, sont souvent considérées comme le compte rendu le plus précis et le plus fiable d'une consultation.

Le tableau ci-dessous résume les exigences législatives minimales et les recommandations concernant la conservation des dossiers dans les provinces et territoires canadiens (en date de septembre 2010 – consulter le site Web de l'ACPM pour obtenir toute modification subséquente aux périodes de conservation des dossiers).

* Documents primaires : documents signés par les médecins et qui sont nécessaires pour les soins continus d'un patient (p. ex., anamnèse, examen physique, protocoles opératoires, etc.)

** Documents secondaires : documents importants au moment du traitement, mais qui ne sont pas d'importance vitale pour les soins futurs (p. ex., notes des infirmières, feuilles des signes vitaux, formulaire de consentement, etc.)

De nombreux médecins migrent maintenant vers une version électronique (dossiers médicaux électroniques ou DME) des dossiers patients traditionnels. Il peut s'agir d'un simple système en cabinet ou d'un dossier partagé qui relie des professionnels de la santé dans le cadre d'un réseau. De nombreux centres hospitaliers et de nombreuses autorités sanitaires ont également mis en place des systèmes de dossiers de santé électroniques (DSE) dans leurs établissements. Le DSE est en général une compilation de données de base sur la santé obtenues de sources multiples et comprend habituellement différents dossiers fournis par divers professionnels et organisations.

De nombreux facteurs importants doivent être pris en considération lors de la transition des dossiers papier à une version électronique :

• La première étape cruciale consiste à choisir un système et un logiciel appropriés, tant sur le plan de leur capacité à répondre aux besoins de la pratique du médecin, que de leur compatibilité avec les systèmes des autres professionnels de la santé et des établissements de soins.
• Les médecins sont encouragés à consulter de façon élargie des collègues et à demander de l'aide professionnelle de diverses sources, notamment des fournisseurs de services qualifiés, des experts en technologies de l'information, des associations médicales provinciales ou territoriales et nationales et de tout programme de soutien technologique offert localement aux médecins.
• Les médecins devraient consulter leur conseiller juridique personnel et demander conseils de leur association médicale provinciale, territoriale ou nationale avant de conclure toute entente officielle pour l'achat ou la location de matériel informatique et d'obtenir une licence d'utilisation de logiciel appropriée pour l'utilisation du système.

Bien que les règles concernant l'utilisation des dossiers papier soient généralement bien comprises de tous les médecins, ces règles sont moins claires lorsqu'il s'agit des systèmes de dossiers électroniques. Du point de vue de la responsabilité médicale, les principales questions à considérer en lien avec les dossiers électroniques sont : la gestion et la propriété des données; la confidentialité et la protection des renseignements personnels; l'accès à l'information et l'exactitude de ces renseignements; l'utilisation secondaire et les exigences en matière de preuve. Les médecins devraient consulter les publications de l'ACPM, Les dossiers de santé électroniques : perspective de la responsabilité médicale , et Guide sur les dossiers électroniques pour avoir un tour d'horizon plus détaillé des questions technologiques et médico-légales liées à la mise en place et à l'utilisation des dossiers électroniques.

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LÉGISLATION IMPORTANTE

La législation provinciale et territoriale influe de plus en plus sur la pratique de la médecine. Voici un aperçu de certains aspects de cette législation parmi les plus importants.

Il existe dans l'ensemble des provinces et des territoires une obligation légale pour les médecins de signaler les patients inaptes à conduire. En Alberta, au Québec et en Nouvelle-Écosse, il s'agit d'un droit discrétionnaire qui permet aux médecins de rompre le secret professionnel et de signaler un patient qu'ils estiment inapte à conduire un véhicule automobile en raison de son état de santé. Par contre, en Saskatchewan, au Manitoba, en Ontario, au Nouveau-Brunswick, à l'Île-du-Prince-édouard, à Terre-Neuve-et-Labrador et dans les Territoires, la loi exige que les médecins déclarent tout patient dont l'état de santé, à leur avis, rend dangereuse la conduite automobile. En fait, dans ces provinces et territoires, l'omission de faire cette déclaration constitue une infraction.

Il importe donc que les médecins s'acquittent de leur obligation avec diligence, mais aussi de façon raisonnable lorsqu'ils signalent les patients dont l'état de santé est tel qu'il est raisonnable de croire qu'il serait dangereux qu'ils conduisent. Dans les causes instruites jusqu'à maintenant, les tribunaux ont été grandement influencés par la brochure de l'Association médicale canadienne intitulée Détermination de l'aptitude médicale à conduire : un guide à l'intention des médecins . Les médecins sont donc invités à consulter cette brochure et à suivre les lignes directrices qui s'y trouvent au moment d'évaluer l'aptitude d'un patient à conduire un véhicule automobile et de décider s'il y a lieu de le signaler.

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Toutes les provinces et tous les territoires ont promulgué des lois qui exigent du médecin qu'il déclare aux autorités provinciales ou territoriales chargées de la protection de l'enfance les cas d'enfants qui ont besoin de protection, y compris ceux qui auraient été victimes de violence. Dans la plupart des provinces et des territoires, le devoir de signalement est lié aux enfants de moins de 16 ans, mais en Alberta, au Manitoba, au Québec et au Yukon l'âge visé est de 18 ans. En Saskatchewan, l'âge pour signaler les abus sexuels est aussi de 18 ans. L'âge pour tous les cas est de 19 ans en Colombie-Britannique. Ce devoir de signalement est obligatoire même si les renseignements déclarés sont de nature confidentielle. Le manquement à cette obligation constitue une infraction. Les médecins bénéficient d'une immunité contre les poursuites découlant d'une déclaration obligatoire pourvu que cette déclaration n'ait pas été faite avec malveillance ou sans motif raisonnable.

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En 1985, le Code criminel a été modifié pour permettre le prélèvement d'échantillons de sang dans certaines circonstances. Un agent de police peut demander à une personne de se soumettre à un tel prélèvement lorsqu'il a des motifs raisonnables et probables de croire que la personne a, au cours des deux heures précédentes, conduit une automobile, un bateau ou un aéronef avec des facultés affaiblies et que cette personne est incapable de fournir un échantillon d'haleine à cause de son état physique ou lorsque le prélèvement de cet échantillon ne serait pas facilement réalisable. Toute personne qui refuse d'obtempérer à cette demande sans excuse raisonnable commet une infraction. Un médecin ne devrait pas tenter d'obtenir un échantillon sanguin d'un patient dans ces situations sans que ce dernier n'y consente.

Un échantillon de sang peut également être prélevé d'une personne en vertu d'un mandat émis par un juge de paix dans des circonstances appropriées. Le juge de paix peut délivrer un tel mandat lorsqu'il est convaincu qu'il existe des motifs raisonnables de croire que la personne a conduit un véhicule avec des facultés affaiblies au cours des deux heures précédentes et qu'elle a été impliquée dans un accident causant la mort ou des lésions. Le juge de paix doit également être convaincu, sur la base d'une opinion médicale, que la personne est incapable de consentir au prélèvement de l'échantillon à cause d'un état physique ou mental résultant soit de l'absorption d'alcool, soit de l'accident ou de tout autre événement associé à l'accident, et que le prélèvement ne risque pas de mettre en danger la vie ou la santé de cette personne. Tous ces renseignements peuvent être communiqués par téléphone au juge de paix, et un facsimilé du mandat peut être rempli par un agent de police suivant les directives du juge de paix. Dans une telle situation, le médecin prélève l'échantillon sanguin en se fondant sur le mandat émis et non sur le consentement du patient.

Les médecins ne sont pas obligés de se conformer à la demande d'un policier de prélever un échantillon de sang. Toutefois, tout médecin qui obtempère à cette demande, soit à la suite du consentement du patient, soit conformément à un mandat, est protégé contre un recours civil ou criminel pour tout acte qu'il lui était nécessaire de poser pour procéder au prélèvement, pourvu qu'il ait agi avec un degré raisonnable de diligence et d'habileté.

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Il existe dans l'ensemble des provinces et des territoires des lois régissant la santé mentale qui prévoient spécifiquement la garde ou l'admission d'une personne contre son gré dans un établissement psychiatrique. En général, un médecin peut remplir une demande afin qu'une personne soit emmenée dans un établissement psychiatrique à des fins d'évaluation si le médecin a récemment (au cours des derniers jours) examiné la personne et qu'il est convaincu que l'état du patient répond aux critères énoncés justifiant une telle évaluation. La loi prévoit également que, une fois rendu à l'établissement psychiatrique, le patient doit être examiné par un ou plusieurs psychiatres dans de très courts délais, habituellement mesurés en heures. S'il est confirmé que le patient souffre de troubles mentaux et que la situation répond aux critères pertinents, un certificat d'hospitalisation involontaire est alors délivré. Ce certificat est habituellement valable pour un certain nombre de jours et doit être renouvelé périodiquement après que le patient ait subi les examens pertinents. Certaines lois provinciales et territoriales prévoient également des procédures permettant au patient de demander à une commission de révision de déterminer s'il était convenable et nécessaire d'émettre ou de renouveler le certificat d'hospitalisation involontaire.

Il existe dans l'ensemble des provinces et des territoires des lois régissant la santé mentale qui prévoient spécifiquement la garde ou l'admission d'une personne contre son gré dans un établissement psychiatrique.

À une certaine époque, les critères relatifs à l'évaluation psychiatrique et à l'hospitalisation involontaire étaient extrêmement larges et consistaient uniquement à établir si un individu était ou non atteint de troubles mentaux. Graduellement, ces critères sont devenus plus restrictifs et ont exigé que la personne souffre non seulement d'un trouble mental mais qu'elle présente également un danger ou un risque pour sa propre sécurité ou pour celle des autres. De façon générale, ces critères sont encore appliqués dans la plupart des provinces et territoires.

Dans certaines provinces et certains territoires, les critères applicables à l'évaluation psychiatrique et à l'hospitalisation involontaire ont été restreints davantage par l'ajout d'un élément d'urgence et d'un degré plus élevé du risque éventuel. L'Ontario a été la première province à adopter le critère du préjudice grave et imminent pour l'hospitalisation involontaire. Toutefois, l'imminence du préjudice a été abrogée dans une récente modification de la Loi sur la santé mentale de l'Ontario. La loi du Nouveau-Brunswick exige que le comportement récent de l'individu constitue un risque imminent important de préjudice physique ou psychologique pour lui-même ou pour d'autres personnes avant qu'un patient ne puisse être hospitalisé contre son gré. De même, pour justifier l'hospitalisation involontaire d'un patient, les Territoires du Nord-Ouest et le Nunavut exigent un risque de préjudice corporel grave ou de troubles physiques imminents et graves; le Yukon fait état d'un trouble physique ou mental grave à titre de critère; le Manitoba exige un danger grave et immédiat.

Plus récemment, certaines provinces ont élargi le processus d'hospitalisation involontaire en offrant d'autres options en remplacement du critère du préjudice. Lorsqu'un patient ne satisfait pas au critère du préjudice mais que le médecin traitant est d'avis que la santé psychologique du patient risque de se détériorer en l'absence de traitement, cette détérioration suffit à justifier l'hospitalisation involontaire du patient. La Mental Health Services Act en vigueur en Saskatchewan exige qu'un patient soit atteint de troubles mentaux qui le rendent susceptible de causer un préjudice à lui-même ou à toute autre personne ou qu'il souffre d'une détérioration physique ou mentale importante avant qu'il ne puisse être détenu en milieu hospitalier contre son gré. La Colombie-Britannique et le Manitoba ont adopté un critère subsidiaire semblable pour justifier l'hospitalisation involontaire. L'Ontario a également élargi récemment les critères dans sa Loi sur la santé mentale pour permettre l'hospitalisation involontaire de patients ayant des antécédents de traitement fructueux et qui risquent de subir une détérioration mentale.

La Charte canadienne des droits et libertés garantit le droit à la sécurité de la personne, à la protection contre la détention ou l'emprisonnement arbitraire et à la protection contre tout traitement cruel et inusité. Par conséquent, la législation, plus particulièrement les lois sur la santé mentale font l'objet d'un examen attentif afin de déterminer si les dispositions relatives à l'hospitalisation involontaire qui prive les personnes de leur liberté peuvent se justifier dans le cadre d'une société libre et démocratique.

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Les médecins sont souvent appelés à compléter des certificats d'aptitude physique et mentale pour leurs patients. Ces certificats servent à diverses fins, entre autres, pour faire le point sur des questions en lien avec le travail, établir l'admissibilité à une protection d'assurance ou à d'autres avantages, évaluer l'aptitude à participer à une activité particulière. Les médecins ont une obligation légale de remplir de tels certificats pour leurs patients; de fait, la plupart des provinces ont adopté des lois qui prévoient que tout médecin qui néglige de remplir de tels certificats commet un acte d'inconduite professionnelle. En Ontario, par exemple, le règlement ayant trait à la Loi de 1991 sur les médecins définit entre autres la faute professionnelle comme suit :

Faute professionnelle : l'omission, sans motif valable, de fournir dans un délai raisonnable un rapport ou un certificat faisant état des traitements dispensés par un membre après que le patient ou son représentant autorisé a demandé un tel rapport ou certificat. [Traduction]

Il importe que les médecins reconnaissent que le fait de remplir des certificats pour leurs patients constitue un acte médical et qu'ils sont donc soumis aux mêmes responsabilités et obligations légales que celles s'appliquant à tout autre acte médical. Il s'ensuit que les médecins sont tenus de respecter la norme de pratique applicable lorsqu'ils rédigent des certificats médicaux. En outre, ils doivent tenir compte du fait qu'un tiers utilisera les commentaires qu'ils auront formulés dans le certificat médical et que si celui-ci contient une opinion erronée ou non fondée, le médecin pourra faire l'objet d'une poursuite en responsabilité non seulement par le patient, mais par la tierce partie. Il est donc recommandé que les médecins tiennent compte des points suivants lorsqu'ils rédigent des certificats médicaux :

• déterminer le but du certificat;
• obtenir par écrit le consentement explicite du patient pour la divulgation et ne divulguer que les renseignements qui ont été autorisés par celui-ci;
• si le certificat médical concerne un emploi ou une activité de loisir, obtenir des précisions sur l'emploi ou l'activité en question;
• examiner attentivement le dossier médical du patient pour s'assurer que les déclarations énoncées par le médecin sont, au mieux de sa connaissance et de sa croyance, exactes et basées sur des données cliniques à jour;
• effectuer au besoin une évaluation médicale (ou examen médical) du patient, afin d'obtenir les renseignements nécessaires pour remplir le certificat ou attester de la véracité de ceux-ci.

Les médecins peuvent également être appelés à remplir des certificats ou des formulaires médicaux qui permettront à leurs patients d'exercer un droit ou de se prévaloir d'un avantage en vertu d'une loi fédérale ou provinciale. Dans la plupart des cas, les médecins devraient traiter ces demandes de la même façon que tout autre certificat médical qu'ils doivent remplir.

Les médecins ont exprimé des préoccupations au sujet de la portée de certains certificats médicaux, notamment ceux exigés en vertu du Règlement sur l'accès à la marihuana à des fins médicales et de la Loi sur les armes à feu tous deux du gouvernement fédéral. Pour ces deux types de certificats ou formulaires médicaux, il existe un risque que les médecins soient sollicités pour exprimer une opinion ou effectuer une évaluation qui dépasse leurs connaissances ou qui ne relève pas de leur domaine d'expertise.

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En vigueur depuis le 30 juillet 2001, ce règlement a pour objet de permettre à certains patients d'obtenir légalement de la marihuana à des fins médicales. Ce règlement a par la suite été modifié le 7 juin 2005. Les patients sont maintenant regroupés en deux catégories, lesquelles sont établies en fonction de leur état de santé. Les médecins doivent remplir un formulaire de déclaration médicale distinct pour chacune des catégories (ces formulaires sont affichés sur le site Web de Santé Canada ). La catégorie 1 comprend les patients ayant tout symptôme dont le traitement est effectué au moyen de soins palliatifs ou l'un des symptômes spécifiés associés au cancer, au SIDA/infection au VIH, à la sclérose en plaques, à une lésion ou à une maladie de la moelle épinière, à l'épilepsie ou à des formes graves d'arthrite, ou à leur traitement médical.

Les patients sont maintenant regroupés en deux catégories, lesquelles sont établies en fonction de leur état de santé. Les médecins doivent remplir un formulaire de déclaration médicale distinct pour chacune des catégories.

La catégorie 2 comprend les patients ayant un symptôme débilitant autre qu'un symptôme de catégorie 1, associé à un état pathologique ou à son traitement médical.

Bien que de nombreux aspects de la déclaration qui inquiétaient les médecins au moment où le Règlement est entré en vigueur aient maintenant été modifiés, certaines sections particulières de la déclaration peuvent toujours être source de préoccupations pour certains médecins.

Bien que les médecins ne soient plus tenus de « recommander » la quantité quotidienne de marihuana, ainsi que la forme et le mode d'administration, la Partie 3 de la déclaration exige que le médecin indique en grammes la « quantité quotidienne de marihuana séchée » ainsi que le mode ou la forme proposés pour le patient. Bien qu'il soit stipulé dans le Règlement que le médecin n'est tenu d'indiquer que la quantité, le mode ou la forme que « le demandeur entend utiliser », il est probable que les patients consulteront leur médecin à ce sujet. Dans la déclaration, les médecins sont dirigés vers des feuillets de renseignements sur la marihuana et les quantités quotidiennes. Tout médecin ayant des réserves à l'égard de ce genre de conseils à prodiguer à ses patients, et dont les patients n'ont pas formulé de demande particulière en ce qui a trait à la quantité, au mode et à la forme, peut choisir de ne pas remplir la Partie 3 de la déclaration.

La Partie 5 de la déclaration médicale pour les demandeurs de la catégorie 2 exige que le médecin qui fournit la déclaration, s'il n'est pas spécialiste, fasse état de : (1) la mention qu'un spécialiste a procédé à une évaluation médicale du dossier du demandeur; (2) la mention du domaine de spécialisation et la mention que celui-ci est lié au traitement de l'état pathologique du demandeur; (3) la mention que le spécialiste est d'accord que les traitements conventionnels du symptôme sont inefficaces ou ne conviennent pas dans le cas du demandeur; et (4) la mention que le spécialiste sait que la marihuana est une méthode subsidiaire de traitement pour le demandeur. Il serait préférable, que le médecin fournissant la déclaration, annexe un document du spécialiste attestant des points susmentionnés, au lieu de fournir une déclaration pour le compte du spécialiste.

Bien que le Règlement ait été amélioré et que les obligations imposées aux médecins soient dorénavant moins lourdes, les médecins devraient toutefois décider s'ils sont en mesure de remplir la déclaration exigée. Les médecins qui, de bonne foi, croient qu'en raison de l'état pathologique d'un patient, celui-ci pourrait bénéficier des propriétés de la marihuana, peuvent choisir de remplir la déclaration en totalité, s'ils s'estiment qualifiés pour le faire.

Le médecin devrait expliquer en détail au patient les raisons pour lesquelles il ne peut remplir la totalité de la déclaration et consigner la tenue de cette discussion au dossier du patient. Les médecins ayant des réserves à l'égard de la partie de la déclaration portant sur le mode ou la forme ainsi que la quantité quotidienne de marihuana séchée (lorsque leur patient n'a aucune intention précise à cet égard) peuvent remplir toutes les autres sections de la déclaration qui ne leur posent pas de difficulté.

L'ACPM recommande aux médecins de faire signer aux patients demandeurs un formulaire de quittance en ce qui a trait au processus de demande et à l'usage de la marihuana par le patient (voici un modèle du formulaire de quittance ).

Nous soulignons que certains Collèges ont publié des énoncés de position ou lignes de conduite sur le fait de prescrire de la marihuana. Il serait important que les médecins consultent leur Collège pour bien comprendre les conséquences de ces énoncés de position ou lignes directrices avant de fournir la déclaration prévue au Règlement et de demander au patient de signer le formulaire de quittance que l'ACPM a préparé à leur intention.

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L'article 5 de la Loi sur les armes à feu énonce les critères d'admissibilité et les éléments à considérer pour l'obtention d'un permis d'arme à feu. On y demande entre autres d'établir si le demandeur « [...] a été traité [...] pour une maladie mentale caractérisée par la menace, la tentative ou l'usage de violence contre lui-même ou autrui; [ou si ] l'historique de son comportement atteste la menace, la tentative ou l'usage de violence contre lui-même ou autrui ». Lorsqu'il considère ces éléments, le contrôleur provincial des armes à feu est autorisé à interroger toute personne qu'il juge susceptible de lui communiquer des renseignements pertinents lui permettant de déterminer l'admissibilité du demandeur à posséder ou à acheter une arme à feu. Dans le cadre de son enquête, le contrôleur peut demander au médecin de remplir un certificat ou formulaire médical concernant le patient qui a présenté une demande de permis d'arme à feu.

Bien qu'il n'y ait pas de certificat ou de déclaration type prévu dans la loi, on demande généralement au médecin de formuler une opinion à savoir si le patient souffre d'une maladie ou manifeste des tendances violentes qui devraient contrevenir à l'achat ou la possession d'une arme à feu. Plus catégoriquement, les médecins sont souvent appelés à fournir un certificat visant à établir si la possession ou la détention par le patient d'un permis d'arme à feu ou encore si l'autorisation à se procurer une telle arme pose un danger pour lui-même ou la sécurité publique. Bon nombre de médecins peuvent estimer ne pas être qualifiés ou aptes à fournir un tel certificat, compte tenu de la fiabilité pouvant y être accordée, d'autant plus qu'ils peuvent s'exposer à une poursuite en justice si l'opinion fournie devait ultérieurement être jugée injustifiée et à l'origine d'un préjudice au patient ou à autrui. En pareilles situations, les médecins devraient tout simplement refuser de fournir une telle opinion. Toutefois, les renseignements concernant le diagnostic ou la pathologie du patient pourraient être fournis par le médecin.

L'ACPM a publié des articles portant sur les évaluations médicales indépendantes, l'usage de la marihuana à des fins médicales et la Loi sur les armes à feu .

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LA GESTION DES RISQUES

Les médecins sont invités à consulter la publication de l'ACPM La communication avec le patient lors d'un préjudice : La divulgation d'événements indésirables , laquelle offre de nombreux conseils sur la communication avec les patients lorsqu'un résultat défavorable et imprévu survient pendant la prestation des soins.

Depuis toujours, l'ACPM conseille les médecins au sujet de l'importance de divulguer les événements indésirables à leurs patients. En effet, les médecins ont une obligation éthique, professionnelle et légale de divulguer les événements indésirables. L'ACPM utilise la définition de l'Institut canadien pour la sécurité des patients (ICSP) d'un événement indésirable, c'est-à-dire un événement involontaire dans la prestation des services de soins de santé qui entraîne un préjudice et qui n'est pas attribuable à une complication reconnue. L'information divulguée au patient doit se limiter aux faits connus à ce moment p. ex., l'information clinique sur ce qui s'est produit et la nature clinique de l'état actuel du patient). Le médecin ne devrait pas formuler d'hypothèses sur l'événement. Si le médecin ne sait pas comment et pourquoi l'événement s'est produit, il est acceptable de le dire. Le médecin doit s'abstenir de blâmer d'autres personnes ou de commenter les soins prodigués par d'autres personnes. Bien que le médecin doit exprimer de façon sincère sa préoccupation et son regret pour ce qui est arrivé, l'emploi de mots qui expriment ou laissent sous-entendre une responsabilité légale, comme « négligence » ou « faute », devrait être évité et ne devrait pas être utilisé pendant la divulgation. Les mêmes consignes s'appliquent à la mention d'un manque à la norme de pratique. S'ils pratiquent dans un hôpital ou dans un établissement, les médecins ont probablement aussi l'obligation de déclarer les événements indésirables à une personne ou un comité désigné. La plupart des établissements de santé possèdent des politiques sur la déclaration des événements indésirables ou des accidents évités de justesse. L'ACPM utilise la définition de l'ICSP : un accident évité de justesse est un événement à risque de préjudice qui n'a pas atteint le patient en raison d'une intervention opportune ou de la chance.

Il importe de reconnaître que la divulgation des événements indésirables aux patients et la déclaration de tels événements à des tiers (p. ex., l'administration de l'hôpital et/ou un comité d'assurance de la qualité) représentent deux processus distincts. Alors que la divulgation des événements indésirables aux patients fait partie intégrante des soins individuels au patient, la déclaration des événements indésirables fait en général partie d'initiatives beaucoup plus larges d'assurance de la qualité visant à cerner et à régler les problèmes systémiques. L'objectif général est d'améliorer la sécurité des patients. L'ACPM conseille généralement aux médecins de veiller à ce que toute déclaration soit effectuée sous les auspices d'un comité d'assurance de la qualité constitué en bonne et due forme pour éviter, dans la mesure du possible, que l'information recueillie ne soit employée subséquemment lors de procédures juridiques, réglementaires ou autres.

La publication de l'ACPM Leçons à retenir des événements indésirables : Favoriser une culture juste en matière de sécurité dans les hôpitaux et les établissements de santé au Canada , décrit plus en détail les exigences et les processus liés à la déclaration des événements indésirables et des accidents évités de justesse, ainsi que la meilleure approche pour évaluer ces événements. L'énoncé de position complémentaire de l'ACPM, Les événements indésirables : les déclarer et y réagir – Perspective de la responsabilité médicale , aborde les questions de politique associées à la déclaration des événements indésirables et à la réaction à ces événements.

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En réponse aux problèmes considérables de ressources auxquels est confronté le système de soins de santé, il est de plus en plus courant de voir les soins de santé prodigués par des équipes de soins interprofessionnels. Dans le contexte actuel, les médecins travaillent de plus en plus avec d'autres professionnels de la santé et se fient à eux lorsqu'ils traitent des patients. En raison de l'évolution constante des modèles de prestation de soins, d'autres professionnels de la santé jouent un rôle de plus en plus important et utile dans les soins prodigués aux patients. Bien que les soins interprofessionnels contribuent de façon importante à l'amélioration de l'accès des patients aux soins, les médecins doivent être conscients des risques uniques de responsabilité associés à ce type de modèles. Comme le mentionne la publication de l'ACPM, Les soins concertés : Perspective de la responsabilité médicale , ces risques peuvent être atténués lorsque tous les professionnels de la santé ont une protection adéquate en matière de responsabilité et que les rôles et les attentes pour chacun sont clairement définis.

La préoccupation concernant la disponibilité d'une protection adéquate en matière de responsabilité découle de la possibilité d'une demande de responsabilité solidaire dans des circonstances où une action en justice est entamée par un patient contre plusieurs membres d'une équipe de soins interprofessionnels. Dans la plupart des provinces et des territoires au Canada, le principe de responsabilité solidaire est appliqué pour permettre à un demandeur de poursuivre un défendeur pour la somme totale des dommages-intérêts, malgré le fait que d'autres codéfendeurs peuvent être tenus responsables dans le cadre de l'action en justice. Bien que le tribunal puisse attribuer la faute selon divers degrés entre les codéfendeurs, le demandeur est en droit de demander le plein montant des dommages-intérêts à un seul des défendeurs – même si, par exemple, ce dernier n'a été considéré responsable qu'à un pour cent du préjudice causé au patient. Il incombe alors au défendeur de poursuivre les autres défendeurs pour leur part des dommages-intérêts accordés au patient. Cette tâche est grandement facilitée si tous les membres de l'équipe de soins interprofessionnels ont une protection ou une assurance en matière de responsabilité professionnelle. Une protection adéquate en matière de responsabilité veille aussi à ce que les patients reçoivent une compensation appropriée advenant une constatation de négligence ou de faute professionnelle contre un membre de l'équipe de soins interprofessionnels.

Des attentes et des rôles clairement définis permettront aussi à une équipe de soins interprofessionnels de prodiguer avec efficacité et efficience des soins de qualité aux patients. Des politiques écrites doivent être établies pour chaque membre de l'équipe pour les questions telles que le rôle de chacun, la documentation et la communication entre les membres de l'équipe, la responsabilité des soins ultérieurs, et qui a le dernier mot quant aux décisions sur le traitement dans les cas particuliers. Des champs d'exercices bien définis pour chaque membre de l'équipe contribueront aussi à minimiser les risques en matière de responsabilité dans le cadre des soins interprofessionnels.

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Les tribunaux n'ont pas encore entièrement abordé la question de savoir de quelle façon la pénurie des ressources en matière de soins de santé influera sur la norme de pratique imposée aux médecins. À ce jour, les tribunaux semblent plus enclins à considérer la pénurie des ressources pour évaluer si les installations et l'effectif médical étaient raisonnables dans les circonstances. Par contre, ils semblent moins disposés à accepter une « défense fondée sur des facteurs économiques » pour justifier le fait qu'un traitement ou que des services n'ont pas été prodigués à un patient en raison d'une pénurie de ressources ou d'une compression des coûts.

De façon générale, les hôpitaux ont la responsabilité ou le devoir de veiller à la dotation adéquate en personnel et à la coordination de ce personnel et des autres ressources. Les hôpitaux engageront une responsabilité directe envers le patient pour préjudice subi à la suite de protocoles inappropriés ou d'un manque d'installations adéquates et de personnel paramédical suffisants.

Les ressources ont été également prises en compte dans un jugement de la Nouvelle-Écosse pour déterminer si l'hôpital avait satisfait à la norme de pratique. Dans cette cause, il a été décidé que l'hôpital n'avait pas fait preuve de négligence en ce qui a trait à la couverture en anesthésie à l'unité de soins intensifs cardiovasculaires. Lorsqu'elle s'est prononcée sur cette question, la cour a examiné les services offerts dans d'autres unités de soins intensifs au Canada et a déclaré qu'aucun hôpital ne pouvait se permettre d'avoir des résidents en anesthésie en disponibilité permanente qui attendent, sans occuper d'autres fonctions, qu'un patient ait besoin de leurs services. Ce cas établit qu'un tribunal prendra en compte non seulement la pénurie des ressources, mais également l'organisation des services en vigueur dans des hôpitaux semblables.

Fait intéressant, en 1993, la Cour d'appel britannique a abordé la question de l'insuffisance des ressources ayant conduit à des soins inadéquats dans une affaire et a conclu différemment. Le demandeur, un bébé, avait souffert de lésions cérébrales en raison du système inadéquat que l'hôpital avait mis en place en matière de soins obstétricaux au service des urgences. Dans cette affaire, la Cour a envisagé la responsabilité d'un hôpital ayant deux établissements ou campus distincts, ainsi que l'organisation des services entre eux. Les services d'urgence n'étaient offerts que dans un seul établissement, et l'autorité sanitaire a soutenu qu'elle ne pouvait faire davantage compte tenu des ressources limitées dont elle disposait. La Cour a rejeté cet aspect de la défense de l'hôpital en affirmant que l'insuffisance des ressources pour accomplir tout ce que l'hôpital aimerait accomplir ne constituait pas nécessairement une réponse aux allégations concernant le manque de sécurité. Si un tribunal canadien devait adopter cette perspective, un hôpital pourrait ne pas soulever avec succès en défense le fait qu'il a fait de son mieux avec des ressources limitées et qu'il n'y a pas lieu de lui reprocher d'avoir fourni des services limités plutôt qu'aucun service dans de telles circonstances.

Les réaménagements et les compressions budgétaires ont fait en sorte que les médecins doivent satisfaire à la norme de pratique à l'égard de leurs patients avec des ressources moindres et souvent inadéquates. Lorsque la relation médecin-patient a été établie, le médecin a le devoir de veiller aux intérêts fondamentaux du patient. S'il existe un dilemme entre le devoir à l'égard d'un patient et celui à l'égard du système de soins, l'obligation envers le patient doit prévaloir. À ce jour, les tribunaux ne semblent pas disposés à accepter une défense fondée uniquement sur les compressions budgétaires pour justifier l'omission d'un traitement ou de services à un patient. Dans une affaire de la Colombie-Britannique portant sur le présumé manquement des médecins à diagnostiquer plus tôt l'anévrisme du patient, la Cour a formulé les commentaires suivants :

« Je comprends que le système de soins de santé est confronté à des problèmes budgétaires [...]. Je soutiens respectueusement que c'est là une question que les responsables de la prestation des soins médicaux et les responsables de leur financement doivent prendre en compte. J'affirme également que s'il faut choisir entre la responsabilité du médecin à l'égard de son patient et sa responsabilité envers l'ensemble du système de soins de santé, la première doit prévaloir. La gravité du préjudice que peut subir le patient qu'on a laissé partir sans diagnostic est de loin plus importante que le préjudice financier que subira le système de soins de santé si un examen tomodensitométrique supplémentaire révèle seulement que le patient ne souffre d'aucun problème médical grave. »

Une question semblable concernant le présumé retard à prescrire un examen tomodensitométrique a été soulevée dans une affaire à Terre-Neuve-et-Labrador. La Cour a refusé d'accepter les arguments de rentabilité en l'absence d'une preuve détaillée et convaincante selon laquelle le coût associé à des examens tomodensitométriques de routine dans ces circonstances particulières était prohibitif.

Même si les tribunaux ne semblent pas disposés à atténuer la norme de pratique applicable aux médecins en s'appuyant uniquement sur des considérations budgétaires, une certaine latitude a été accordée aux médecins dans des circonstances où, pour des raisons économiques ou autres, les ressources cliniques n'étaient tout simplement pas disponibles.

Dans une affaire récente concernant une allégation de manquement à la norme de pratique pour avoir négligé d'effectuer des examens plus poussés avant de donner au patient son congé de l'hôpital, le patient étant ensuite décédé d'un anévrisme aortique disséquant, la Cour a déclaré ce qui suit :

« La Cour doit prendre en compte la disponibilité et le coût des procédures, des médicaments et du matériel pour le médecin traitant au moment où la cause d'action a originé. Cette considération influera sur la norme de pratique en ce sens que le médecin ne peut raisonnablement être tenu de fournir des soins qui sont non disponibles ou pratiquement impossibles à fournir à cause de la pénurie des ressources. »

On prévoit que les tribunaux continueront de considérer les questions ayant trait aux ressources afin de mieux définir les normes de pratique appropriées pour les médecins. Entre-temps, les médecins qui doivent composer quotidiennement avec les pressions croissantes des fonctionnaires gouvernementaux et des administrateurs d'hôpitaux afin de rationner l'utilisation des ressources en matière de soins de santé pourraient considérer les conseils suivants :

• Conformément au Code de déontologie de l'Association médicale canadienne qui recommande la collaboration dans le but de favoriser un accès équitable aux soins de santé, les médecins devraient participer à l'élaboration de lignes directrices et critères concernant l'attribution ou le rationnement de ressources limitées. À l'instar des autres questions, la norme de pratique à laquelle le médecin doit se conformer est établie en fonction de la conduite raisonnable de ses collègues dans des circonstances semblables. Les médecins devraient par conséquent chercher à établir entre eux un consensus et, lorsqu'il y a lieu, demander conseil à des organismes spécialisés pour déterminer ce qui pourrait constituer des lignes directrices ou des critères appropriés pour la priorisation des patients.
• Les médecins pourraient également discuter avec leurs patients, dans le cadre du processus de consentement, de la disponibilité limitée des ressources de soins de santé et des autres options raisonnables qui s'offrent à eux, y compris celle consistant à se faire soigner ailleurs.
• En dernier lieu, les médecins qui craignent que le manque de ressources ou de protocoles au sein de leur hôpital risque d'avoir un effet négatif sur les soins aux patients devraient s'efforcer de faire part de leurs préoccupations aux autorités appropriées et de contribuer à la résolution du problème.

Les efforts, démarches et discussions entreprises à cet égard devraient être bien documentés.

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LES CONSIDÉRATIONS FUTURES

De nombreuses études effectuées dans le domaine de la responsabilité professionnelle ont donné lieu à des rapports recommandant une réorganisation des tribunaux judiciaires et l'introduction de mesures de règlement extrajudiciaire des différends. Le rapport le plus complet en la matière est peut-être celui des études fédérales-provinciales-territoriales sur les problèmes de la responsabilité et de l'indemnisation dans le secteur des soins de santé de 1990 présidé par J. Robert S. Prichard, alors doyen de la faculté de droit de l'Université de Toronto. Voici les trois principales recommandations de ce rapport :

• les recours en responsabilité délictuelle contre les médecins et les fournisseurs de soins de santé devraient être maintenus et exercés;
• la responsabilité des établissements de soins de santé, quant à la qualité des soins qu'ils dispensent, devrait être accrue;
• l'instauration d'un système subsidiaire d'indemnisation sans égard à la faute pourrait être envisagée dans les cas de préjudices corporels graves résultant d'accidents médicaux évitables.

Le besoin de procéder à des réformes du régime de responsabilité délictuelle est grandissant, que ce soit par l'intermédiaire de lois ou des tribunaux, pour stabiliser les questions de responsabilité et le nombre de cas en matière de responsabilité professionnelle.

Actuellement, l'instauration d'un régime d'indemnisation sans égard à la faute suscite très peu d'enthousiasme. Il existe toutefois plusieurs initiatives destinées à modifier le système judiciaire actuel afin d'améliorer la gestion des causes et introduire la médiation à titre de mode extrajudiciaire de règlement des litiges. Dans une tentative de contenir l'escalade des dommages-intérêts, des mémoires exhaustifs sont maintenant présentés afin de renforcer la capacité des tribunaux d'ordonner le recours aux règlements échelonnés pour les soins futurs. De même, des mémoires sont également préparés afin de convaincre les ministres provinciaux et territoriaux de la santé de ne pas exercer le droit de subrogation pour le remboursement des dépenses pour les soins médicaux, hospitaliers et autres soins sociaux engagés pour les patients impliqués dans des causes de responsabilité professionnelle.

Du point de vue juridique, la nature changeante de la pratique médicale comporte de nombreux défis, particulièrement en ce qui a trait au recours à la technologie. Les premières incursions dans le domaine de la télémédecine étaient essentiellement des projets pilotes qui avaient pour objet de répondre aux besoins extraordinaires des collectivités éloignées. Les initiatives reliées à la télémédecine ou à la télésanté sont maintenant de portée beaucoup plus vaste et risquent de modifier la pratique même de la médecine. Avec l'apparition de nouvelles technologies, des questions ont été soulevées quant à la sécurité et à la protection des renseignements personnels, aux dossiers médicaux électroniques, aux réseaux d'information sur les soins de santé et même à la nature de la relation médecin-patient. L'utilisation de renseignements sur des réseaux technologiques de communication, particulièrement ceux reliés à l'Internet, a engendré d'autres questions concernant les risques de responsabilité auxquels les médecins sont exposés et l'émergence de nouveaux domaines de responsabilité professionnelle.

La vulnérabilité à l'égard des actions en justice intentées dans de nombreuses juridictions étrangères où des particuliers (patients) ont accès à des renseignements ou des conseils médicaux sur Internet en constitue un exemple. Plusieurs de ces nouvelles questions restent en attente de réponses juridiques, les occasions de les élaborer étant encore insuffisantes.

L'ACPM surveille de près les changements de la pratique médicale et du droit, afin de cibler les risques potentiels qui en découlent et de travailler de concert avec les partenaires appropriés dans le but d'élaborer des stratégies auxquelles les médecins peuvent recourir pour réduire les résultats défavorables, tant pour eux que pour leurs patients.

L'ACPM offre à ses membres des conseils opportuns sur des questions d'actualité et des sujets émergents dans ses publications régulières et sur son site Web. L'Association encourage les membres qui ont des questions et des préoccupations médico-légales à communiquer avec elle pour obtenir de l'assistance.