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Consentement éclairé
Divulgation des renseignements
Pour que le consentement au traitement soit valide, il faut qu’il soit « éclairé ». Le patient doit avoir reçu des explications suffisantes sur la nature de l’examen ou du traitement qui est envisagé et sur les résultats anticipés, de même que sur les risques significatifs qui s’y rattachent et les solutions de rechange possibles. Les renseignements donnés doivent permettre au patient de prendre une décision éclairée. Dans les cas où le patient est mentalement inapte, la discussion doit avoir lieu avec la personne chargée d’accorder un consentement subrogatoire.
C’est toujours au médecin qui doit prodiguer le traitement ou effectuer l’examen qu’il appartient d’obtenir le consentement éclairé. Même si cette tâche peut être déléguée dans certaines circonstances (à un médecin résident, par exemple), le médecin traitant doit, avant de déléguer cette tâche à quelqu’un d’autre, s’assurer que cette personne a les connaissances et l’expérience nécessaires pour donner au patient les explications qui s’imposent.
Dans certaines circonstances, l’obligation de renseigner le patient avant le traitement peut reposer sur les épaules de plus d’un médecin. Par exemple, il est probable qu’un radiologiste qui pratique une technique diagnostique invasive devra assumer la responsabilité d’expliquer les étapes de l’examen et les risques qu’il comporte. On peut s’attendre par ailleurs à ce que le médecin qui a prescrit l’examen donne au patient des renseignements généraux sur la nature et le but de l’examen ainsi que sur les solutions de rechange possibles.
En bref :
Le patient doit avoir reçu des explications suffisantes sur la nature de l’examen ou du traitement qui est envisagé et sur les résultats anticipés, de même que sur les risques significatifs qui s’y rattachent et les solutions de rechange possibles.
C’est toujours au médecin qui doit prodiguer le traitement ou effectuer l’examen qu’il appartient d’obtenir le consentement éclairé.
Norme de divulgation des renseignements
Même si le consentement valide de la part des patients a toujours supposé des explications sur la nature du traitement proposé et les effets escomptés, la Cour suprême du Canada, il y a plus de deux décennies, a imposé aux médecins une norme de divulgation plus exigeante que celle qui prévalait auparavant. La justesse ou la qualité des explications données au patient en vue d’obtenir son consentement doit être jugée en fonction de la norme du « patient raisonnable », soit ce qu’une personne raisonnable, placée dans la situation particulière du patient, se serait attendue à entendre avant de consentir.
La Cour suprême du Canada a fixé en termes généraux l’étendue du devoir du médecin en ce qui a trait aux renseignements qu’il doit donner au patient avant un traitement :
En résumé, la jurisprudence semble indiquer qu’en obtenant le consentement d’un patient à une opération chirurgicale sur sa personne, un chirurgien doit, généralement, répondre aux questions précises que lui pose le patient sur les risques encourus et doit, sans qu’on le questionne, lui divulguer la nature de l’opération envisagée, sa gravité ainsi que tout risque important et tout risque particulier ou inhabituel que présente cette opération. Ceci dit, il faut cependant ajouter que l’étendue du devoir de divulgation et la détermination de l’existence ou non d’un manquement sont des questions qu’il faut décider en tenant compte des circonstances de chaque cas particulier.
Dans une décision ultérieure, la Cour a étendu le devoir de divulgation de la façon suivante :
...le chirurgien doit également, lorsque les circonstances l’exigent, expliquer... les solutions de rechange au traitement proposé et les risques qu’elles comportent.
Ce qui précède fournit aux médecins les principes généraux qui leur permettent de décider quelles sont la nature et l’étendue des renseignements qu’ils doivent fournir à leurs patients avant le traitement. Il faut toutefois savoir qu’il peut être difficile d’appliquer des principes juridiques généraux à des situations médicales concrètes. Par conséquent, il semble utile de faire quelques commentaires au sujet d’un certain nombre de points soulevés par ces jugements qui ont établi des précédents.
Dans ces jugements ainsi que dans d’autres décisions rendues au cours des dernières années, on parle souvent de la nécessité de divulguer les risques « importants » au patient. Toutefois, il peut exister une incertitude compréhensible quant à ce qui constitue de fait un risque « important ». Un jugement l’a défini de la façon suivante :
Un risque est donc important lorsqu’une personne raisonnable, qui
se trouve dans une situation que le médecin sait ou devrait savoir être celle dans laquelle se trouve le patient, prendrait en considération le risque ou l’ensemble des risques au moment de prendre sa décision d’accepter ou de refuser le traitement proposé.
Ainsi, les circonstances particulières entourant le patient constituent un facteur déterminant en ce qui concerne l’importance d’un risque.
IIl est évident que l’importance d’un risque dépend également de la fréquence du risque éventuel ainsi que de sa gravité s’il en venait à se matérialiser. De façon générale, plus le risque est fréquent, plus l’obligation d’en parler avant le traitement est grande. Qui plus est, même les risques qui sont peu fréquents mais dont la gravité éventuelle est élevée devraient être divulgués. À cet égard, la Cour suprême du Canada a indiqué que, même si un risque n’est « qu’une simple possibilité », il faut le considérer comme important et par conséquent le divulguer au patient s’il entraînerait des conséquences graves, telles une paralysie ou la mort.
En bref :
La justesse ou la qualité des explications données au patient en vue d’obtenir son consentement doit être jugée en fonction de la norme du « patient raisonnable », soit ce qu’une personne raisonnable, placée dans la situation particulière du patient, se serait attendue à entendre avant de consentir.
Certaines décisions récentes ont souvent parlé de la nécessité de divulguer les risques « importants » au patient. De façon générale, plus le risque est fréquent, plus l’obligation d’en parler avant le traitement est grande. Qui plus est, même les risques qui sont peu fréquents mais dont la gravité éventuelle est élevée devraient être divulgués.
Compréhension par le patient
Il a été suggéré que pour obtenir un consentement éclairé, le médecin doit non seulement fournir les informations requises sur la nature, les conséquences et les risques importants du traitement proposé mais qu’il a également l’obligation de s’assurer que le patient a compris les renseignements. Cette interprétation de la jurisprudence va trop loin et aurait pour effet d’imposer au médecin un fardeau inéquitable et déraisonnable. En rejetant cette obligation, le tribunal, dans une décision récente rendue en Écosse, a indiqué que le médecin ne pourrait s’acquitter d’un tel fardeau qu’en soumettant le patient à un [TRADUCTION] « contre-interrogatoire énergique et inapproprié ».
Il ne fait aucun doute, cependant, que le médecin a l’obligation de prendre des mesures raisonnables pour être relativement convaincu que le patient comprend les renseignements qui lui sont communiqués, tout particulièrement dans le cas où il peut exister des difficultés liées à la langue ou des problèmes à forte charge émotive. Ce qui constitue des « mesures raisonnables » dépendra en grande partie des faits et des circonstances en cause.
Il semble clair qu’en s’engageant personnellement dans un dialogue avec le patient, le médecin se trouvera dans la meilleure position possible pour être raisonnablement convaincu que le patient comprend les explications en vue d’obtenir un consentement. Le contact personnel permet au médecin d’observer les réactions du patient et de déceler tout indice de compréhension ou de confusion apparente. De plus, la capacité du patient de poser des questions aidera souvent le médecin à évaluer le niveau de compréhension du patient.
En bref :
Les médecins ont l’obligation de prendre des mesures raisonnables pour être relativement convaincus que le patient comprend les renseignements qui lui sont communiqués, tout particulièrement dans le cas où il peut exister des difficultés liées à la langue ou des problèmes à forte charge émotive.
Consentement en matière de recherche et d’expérimentation
Le problème du consentement mérite une attention spéciale de la part des médecins qui font des recherches auxquelles on sollicite la participation de patients ou de volontaires humains.
Pour ce qui est de l’étendue des renseignements à fournir concernant les risques, on fait maintenant moins de distinctions entre la recherche « thérapeutique » et la recherche « non thérapeutique » qu’autrefois, c’est-à-dire à une époque où les exigences d’un consentement éclairé étaient moins rigoureuses. Aujourd’hui, il est nécessaire de présumer que tout traitement ou examen qui est novateur ou qui pourrait être perçu comme étant expérimental, ainsi que tout ce qui peut être interprété comme dépassant la prévention, le diagnostic ou la thérapie, constitue de la « recherche ». Dans ces conditions, il se peut qu’il soit nécessaire d’effectuer une divulgation complète avant d’obtenir le consentement. La notion de privilège thérapeutique ne s’applique pas dans ces cas, de telle sorte qu’aucun renseignement à propos d’un projet ou d’un essai clinique ne peut être caché à un patient pour le motif que sa divulgation risquerait d’entraîner des préoccupations excessives ou de l’anxiété. De plus, les chercheurs doivent demeurer vigilants en ce qui a trait à tout ce qui pourrait par la suite être perçu comme de la contrainte ou de la coercition. Il s’agit là d’un point particulièrement important si le sujet a une relation médecin-patient avec un des membres de l’équipe de recherche.
Il faut donner des explications franches et claires de ce qui est proposé, des risques et des malaises qui pourraient en résulter, des avantages qui pourraient en découler et, s’il y a lieu, des traitements ou examens de rechange possibles. S’il s’agit d’un essai à l’insu, les patients doivent être au courant qu’ils risquent de n’en retirer aucun avantage. Les chercheurs doivent aviser les patients qu’ils seront à leur disposition pour répondre aux questions au sujet de ce qui est proposé et ils doivent rappeler avec insistance aux patients ou sujets que ceux−ci sont libres de retirer leur consentement et d’interrompre leur participation au projet à n’importe quel moment sans subir aucun préjudice.
Certains pourraient alléguer que les mineurs ou les adultes atteints de déficience mentale n’ont pas l’aptitude à consentir lorsque le traitement clinique, d’une façon plus ou moins significative, comporte un élément de recherche ou d’expérimentation. Les médecins devraient redoubler de prudence dans ces situations. (Note : Dans certaines provinces, la loi précise des conditions à l’obtention du consentement du mineur ou du majeur inapte en ce qui a trait à l’expérimentation.)
En bref :
En matière de recherche et d’expérimentation, il faut donner des explications franches et claires de ce qui est proposé, des risques et des malaises qui pourraient en résulter, des avantages qui pourraient en découler et, s’il y a lieu, des traitements ou examens de rechange possibles. S’il s’agit d’un essai à l’insu, les patients doivent être au courant qu’ils risquent de n’en retirer aucun avantage.
Refus éclairé
Nos tribunaux ont maintes fois réaffirmé le droit du patient de refuser un traitement même lorsqu’il est évident que ce traitement est nécessaire pour préserver la vie ou la santé du patient. Le juge Robins, de la Cour d’appel de l’Ontario, a affirmé ce qui suit :
[TRADUCTION] Le droit de décider de ce qu’on pourra faire subir à son corps et de ne se voir imposer aucun traitement médical auquel on n’aura pas donné son consentement est fermement ancré dans notre common law. Ce droit sous-tend la doctrine du consentement éclairé. Sous réserve d’un nombre très restreint d’exceptions, le corps de toute personne est considéré inviolable et, par conséquent, chaque adulte qui est apte a le droit de ne pas subir de traitement médical non désiré. Les risques ou les conséquences graves que peut entraîner le refus d’un traitement médical ne permettent aucunement de porter atteinte au droit au libre choix en matière médicale. La doctrine du consentement éclairé garantit aux personnes la liberté de faire des choix sur les soins de santé qu’elles reçoivent. C’est au patient, et non pas au médecin, qu’il appartient en dernière analyse de décider si un traitement – peu importe lequel – sera administré.
Des problèmes peuvent cependant survenir si le patient ou
le substitut affirme plus tard que le refus s’explique par un manque de renseignements sur les conséquences possibles du refus du traitement qui avait été recommandé. Il est possible de soutenir que, tout comme le consentement au traitement, le refus du traitement doit également être « éclairé ». Il est donc possible de considérer que les médecins ont la même obligation de divulguer les risques devant être acceptés par le patient que lorsqu’il s’agit d’obtenir un consentement.
Lorsque le patient décide de refuser un traitement qui lui a été recommandé, surtout s’il s’agit d’un traitement urgent ou médicalement nécessaire, les échanges autour de cette décision doivent être menés avec une certaine délicatesse. Tout en reconnaissant le droit d’une personne de refuser, le médecin doit en même temps expliquer au patient les conséquences d’un refus sans donner l’impression de recourir à la coercition dans le but d’obtenir un consentement. Le refus du traitement recommandé n’équivaut pas nécessairement au refus de tout traitement. Les solutions de rechange raisonnables qui sont possibles devraient être offertes et expliquées au patient.
Il faut noter le refus du patient d’accepter le traitement recommandé, de la même façon qu’il faut consigner au dossier la discussion en vue d’obtenir son consentement. Une telle note aura une valeur probante s’il devait surgir ultérieurement des interrogations sur les raisons pour lesquelles le traitement n’a pas été administré.
En bref :
Nos tribunaux ont maintes fois réaffirmé le droit du patient de refuser un traitement même lorsqu’il est évident que ce traitement est nécessaire pour préserver la vie ou la santé du patient. Tout en reconnaissant le droit d’une personne de refuser, le médecin doit en même temps expliquer au patient les conséquences d’un refus sans donner l’impression de recourir à la coercition dans le but d’obtenir un consentement.
Instructions détaillées au moment du congé
Bien qu’il ne s’agisse pas à strictement parler d’un élément du processus sur le consentement préopératoire, les tribunaux ont récemment précisé en quoi consiste le devoir ou l’obligation des médecins d’informer convenablement les patients dans la période postopératoire ou au moment du congé. Ainsi, un médecin doit avoir une discussion avec le patient sur les risques ou les complications qui peuvent survenir suite au traitement, même dans le cas des risques et complications qui sont peu probables d’un point de vue statistique mais qui sont graves. L’objectif est d’informer le patient sur les signes et les symptômes cliniques qui pourraient indiquer qu’un traitement immédiat est requis, de sorte que le patient saura qu’il doit consulter son médecin ou retourner à l’hôpital/établissement de soins de santé.
En bref :
Les médecins ont l’obligation d’informer convenablement les patients dans la période postopératoire ou au moment du congé, plus précisément sur les signes et les symptômes cliniques qui pourraient indiquer qu’un traitement immédiat est requis.
Cliquez ici pour visionner :
Considérations pratiques sur le consentement éclairé
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