• Consentement libre
• Aptitude à consentir

Pour que le consentement puisse servir à la défense en cas d’allégation de négligence/faute, de voies de fait ou d’acte de violence, il doit satisfaire à certaines conditions : le consentement doit être libre, le patient doit posséder l’aptitude à consentir et le patient doit avoir été informé correctement.

Consentement libre
Les patients doivent toujours être libres de consentir à un traitement ou de le refuser; ils doivent n’avoir subi aucune contrainte ni coercition. Le consentement obtenu par contrainte explicite ou implicite, à la suite d’actes ou de paroles du médecin ou d’autres personnes, peut, dans les faits, ne pas être un consentement et être considéré par conséquent comme nul et non avenu. À cet égard, les médecins doivent se rappeler qu’il y a des circonstances où la décision de consulter un médecin n’a pas été prise par le patient mais plutôt par une tierce personne, parfois un ami, parfois un employeur ou même un agent de police. Le médecin doit alors se rendre compte que le patient ne fait que se conformer à son corps défendant aux suggestions ou aux désirs d’une tierce personne. Aussi doit-il être, dans ces situations, plus prudent que d’habitude et s’assurer que le patient est pleinement d’accord avec ce qui lui a été suggéré ou avec les désirs des tierces personnes qui l’ont amené à consulter, et qu’il n’a été l’objet d’aucune coercition.

En bref :
Le consentement obtenu par contrainte explicite ou implicite, à la suite d’actes ou de paroles du médecin ou d’autres personnes, peut, dans les faits, ne pas être un consentement et être considéré par conséquent comme nul et non avenu.

Aptitude à consentir
Un individu capable de comprendre la nature et les effets prévus d’un traitement médical et des solutions de rechange, et de saisir les conséquences d’un refus de traitement, est jugé apte à donner un consentement valide. Il y a toutefois des circonstances particulières qui doivent retenir l’attention.

Âge requis pour consentir
L’âge de la majorité a graduellement perdu de sa pertinence lorsqu’il s’agit de déterminer quand un mineur peut consentir à un traitement médical. En raison des constatations et des recommandations des groupes de réforme du droit ainsi que de l’évolution du droit du consentement, le concept de la maturité a remplacé l’âge chronologique. Pour déterminer si un mineur est apte à consentir, il s’agit maintenant de savoir dans quelle mesure son développement physique, mental et émotif lui permettra de saisir pleinement la nature et les conséquences du traitement proposé, et notamment du refus d’un tel traitement.

Diverses provinces ainsi que les territoires ont légiféré pour codifier le droit du consentement, y compris le recours au critère de la maturité pour évaluer l’aptitude d’un mineur à consentir à un traitement médical ou à le refuser. Seule la province de Québec a fixé l’âge à 14 ans, de sorte que le consentement d’un parent ou d’un tuteur, ou encore du tribunal, est nécessaire aux fins d’un traitement proposé à l’égard d’un enfant âgé de moins de 14 ans.

De façon générale, lorsque le patient mineur n’a pas l’aptitude nécessaire, les parents ou le tuteur sont autorisés à consentir au traitement au nom du mineur. Ce faisant, les parents ou le tuteur doivent être guidés par les meilleurs intérêts du mineur. Cette considération prend toute son importance lorsque les parents ou le tuteur s’opposent à un traitement que le médecin considère nécessaire sur le plan médical. Dans de tels cas, les médecins sont tenus de signaler la situation aux responsables de la protection de la jeunesse.

En bref :
Pour déterminer si un mineur est apte à consentir, il s’agit maintenant de savoir dans quelle mesure son développement physique, mental et émotif lui permettra de saisir pleinement la nature et les conséquences du traitement proposé, et notamment du refus d’un tel traitement.

De façon générale, lorsque le patient mineur n’a pas l’aptitude nécessaire, les parents ou le tuteur sont autorisés à consentir au traitement au nom du mineur et doivent être guidés par les meilleurs intérêts du mineur.

Inaptitude mentale / Consentement subrogatoire
Il est communément admis aujourd’hui qu’une personne qui est incapable de prendre des décisions au sujet de certaines questions peut tout de même disposer d’une aptitude mentale suffisante pour donner un consentement valide à un traitement médical. Là encore, tout dépend de l’aptitude du patient à apprécier correctement la nature du traitement proposé, les effets escomptés et les solutions de rechange. Par conséquent, de nombreuses personnes qui peuvent être handicapées mentalement ou qui ont été internées dans un établissement psychiatrique demeurent aptes à prendre des décisions quant aux traitements médicaux qui les concernent, y compris le droit de consentir à un traitement ou de le refuser. La présente discussion générale n’est pas le lieu indiqué pour faire part d’observations au sujet des exigences prévues par la législation en matière de santé mentale. De façon générale cependant, les médecins devraient être familiers avec la législation applicable en matière de santé mentale dans la province/le territoire où ils exercent, particulièrement en ce qui a trait aux évaluations formelles de l’aptitude qui sont nécessaires pour déclarer le patient inapte à donner un consentement ainsi qu’au processus d’appel auquel le patient peut recourir.

Dans le cas où il a été déterminé qu’un patient est inapte à consentir à un traitement médical particulier, la question surgit de savoir qui est autorisé à prendre la décision. Dans la majorité des provinces, un patient peut désormais émettre des directives préalables sur les soins futurs dans la situation où il deviendrait inapte ou incapable de communiquer ses volontés. Les directives préalables sont parfois qualifiées de « testament biologique ». Les directives préalables peuvent renfermer des instructions explicites concernant le consentement à un traitement ou le refus d’un traitement dans certaines circonstances bien définies. Dans certaines provinces, les directives préalables peuvent être contenues dans une procuration relative au soin de la personne. Une directive préalable peut également servir à nommer ou à désigner une personne qui sera autorisée à prendre des décisions au sujet du consentement à un traitement ou du refus d’un traitement dans la situation où le patient deviendrait inapte. Encore une fois, les médecins voudront, de façon générale, être familiers avec toute législation applicable dans leur province/territoire particulier.

Un certain nombre de provinces ont également adopté des lois applicables aux personnes chargées d’accorder un consentement subrogatoire. De telles lois énumèrent, en ordre de priorité, les personnes, habituellement des membres de la famille, autorisées à donner ou à refuser le consentement à un traitement au nom de la personne inapte. Les lois particulières dans la province en cause établissent généralement les principes qui devraient guider la décision du substitut en ce qui a trait au traitement. De façon générale, les substituts doivent, dans la mesure du possible, respecter toute volonté exprimée antérieurement par le patient. Il se peut également que des facteurs tels que les volontés présentes de la personne ainsi que ses croyances et valeurs connues doivent être prises en considération, selon la province en cause. Il est clair que le substitut doit toujours être guidé par les meilleurs intérêts du patient. Le consentement subrogatoire, y compris celui d’un parent pour un enfant, ne peut être utilisé pour un traitement proposé qui pourrait être considéré comme non thérapeutique, dans le cas par exemple d’une stérilisation non thérapeutique. Les médecins voudront demeurer attentifs aux autres circonstances qui pourraient donner lieu à des problèmes très particuliers comme le consentement subrogatoire dans le contexte de la recherche clinique.

Il peut être difficile de déterminer la nature des meilleurs intérêts du patient ou la valeur thérapeutique d’un traitement proposé et, lorsqu’il existe des incertitudes ou des doutes, les médecins sont encouragés à consulter leurs collègues et un conseiller juridique. Il peut exister des circonstances où la prudence suggèrerait de consulter un spécialiste en éthique. Les médecins devraient connaître les mécanismes juridiques auxquels il est possible de recourir lorsque l’on craint qu’une personne chargée d’accorder un consentement subrogatoire n’agit peut-être pas dans les meilleurs intérêts du patient.

En l’absence d’une directive préalable valide ou d’une personne dûment autorisée à donner un consentement subrogatoire, seul le tribunal ou une personne nommée par le tribunal peut, à proprement parler, accepter ou refuser un traitement médical lorsque le patient ne jouit pas de l’aptitude requise pour prendre la décision. Malheureusement, les démarches juridiques visant à obtenir la nomination d’un tuteur pour un patient peuvent être longues et coûteuses. Par conséquent, et d’un point de vue pratique, les médecins s’en sont souvent remis à l’approbation de la famille lorsque le traitement médical est clairement indiqué, que la condition du patient risque de se détériorer si elle n’est pas traitée promptement et que le traitement est jugé être dans les meilleurs intérêts du patient. S’il devait cependant y avoir désaccord entre les membres d’une famille, ou si le traitement proposé présente des risques importants, il serait probablement judicieux de solliciter des conseils juridiques au sujet de cette situation particulière.

En bref :
De nombreuses personnes qui peuvent être handicapées mentalement ou qui ont été internées dans un établissement psychiatrique demeurent capables de prendre des décisions quant aux traitements médicaux qui les concernent, y compris le droit de consentir à un traitement ou de le refuser. Les exigences législatives varient en fonction de la province/du territoire, de sorte que les médecins devraient être familiers avec la législation applicable en matière de santé mentale dans la province/le territoire où ils exercent.

Les médecins sont encouragés à consulter leurs collègues et, au besoin, un conseiller juridique lorsqu’il existe des incertitudes ou des doutes sur la nature des meilleurs intérêts du patient ou sur la valeur thérapeutique d’un traitement proposé.