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Défis dans la determination de la posologie en pédiatrie
Un article écrit par des médecins, pour des médecins
Publié initialement en mars 2010

Bien que des événements indésirables liés aux médicaments puissent survenir dans le traitement de patients de tous âges, la population pédiatrique pose des défis particuliers aux médecins devant déterminer la posologie pour chaque patient.

L’ACPM a analysé tous les dossiers médico-légaux ouverts ou conclus entre 1998 et 2008 portant sur le recours aux médicaments pour les enfants de la naissance jusqu’à l’âge de 18 ans. En tout, 128 dossiers ont été analysés, dont 111 étaient conclus. (L’analyse excluait les dossiers mettant en cause le remplacement des liquides et des électrolytes ainsi que les cas d’obstétrique où le problème de médication était lié aux soins à la mère.)

Thèmes identifiés

Une analyse des 111 dossiers médico-légaux conclus a révélé six grands problèmes liés au recours aux médicaments chez les enfants, énumérés ci-dessous en ordre de fréquence :

• prescription ou administration d’une mauvaise dose de médicament
• distribution ou administration incorrecte, par un autre professionnel de la santé, d’un médicament prescrit
• évaluation inadéquate du patient avant de prescrire
• prescription d’un médicament contre-indiqué, la plupart du temps lorsque le patient a une allergie documentée, ou que le recours à ce médicament est controversé chez les enfants et les adolescents
• délai ou défaut de prescrire ou d’administrer un médicament
• administration ou application d’un médicament ayant causé un préjudice au patient, la plupart du temps une brûlure causée par un agent topique, p. ex., cantharidine ou azote liquide

L’acte de prescrire ou d’administrer une mauvaise dose de médicament était le thème prédominant dans les 111 dossiers conclus. La plupart des problèmes médico-légaux mettant en cause un problème de posologie de médicament étaient causés par une ordonnance inexacte de la part du médecin. Dans un grand nombre de ces cas, d’autres professionnels de la santé étaient impliqués dans le traitement médicamenteux (p. ex., des pharmaciens et des infirmières), mais n’ont pas découvert que l’ordonnance précisait une dose inappropriée du médicament et ont donc donné ou administré une mauvaise dose. Ces événements indésirables sont survenus dans des lieux divers, dont des hôpitaux, p. ex. des  hôpitaux pédiatriques et des hôpitaux communautaires, et des cabinets de médecins.

Les cas suivants illustrent certaines des situations où une mauvaise dose de médicament peut être prescrite ou administrée à un enfant.

Exemples de cas

Mauvaise interprétation des renseignements sur le médicament

Un bébé alerte de cinq mois, pesant 7 kg, arrive à l’urgence d’un hôpital pédiatrique. Il présente un urticaire sévère, une respiration sifflante diffuse, un œdème oropharyngé précoce et une légère enflure du bout de la langue. Soupçonnant une réaction allergique, le pédiatre prescrit 0,7 ml d’épinéphrine [1:1 000] sous-cutanée. L’urticaire s’améliore et le sifflement disparaît.

Quinze minutes plus tard, l’urticaire réapparaît et le bébé vomit. La même dose d’épinéphrine est administrée par voie s.c. et un antihistaminique ainsi qu’un corticostéroïde sont administrés par voie intraveineuse. 

Lorsque l’urticaire réapparaît encore une fois 15 minutes plus tard, le pédiatre prescrit 0,7 ml d’épinéphrine [1:1 000] par voie intraveineuse. Comme l’infirmière émet des doutes à l’égard de la dose, le pédiatre vérifie les recommandations selon l’algorithme de dosage de l’épinéphrine de l’unité. Malheureusement, il interprète mal l’information fournie dans les directives sur le traitement et demande de nouveau à l’infirmière d’administrer la dose. L’infirmière administre la dose prescrite tel que demandé.

Peu de temps après, le bébé fait un arrêt cardiaque. La réanimation échoue. À l’autopsie, les résultats étaient plutôt compatibles avec un excès de catécholamine qu’avec un choc anaphylactique.

Les experts se sont entendus sur le fait que le bébé avait eu une réaction allergique aiguë et que l’épinéphrine était le médicament de choix dans cette situation. Toutefois, les experts ont affirmé que l’épinéphrine administrée par voie sous-cutanée représentait 10 fois la dose recommandée, et que la dose d’épinéphrine administrée par voie intraveineuse était non seulement excessive, mais également non indiquée dans ce cas en l’absence d’une symptomatologie plus sévère. L’un des experts a de plus recommandé que les médecins prescrivant de l’épinéphrine devaient se rappeler que « les doses, les concentrations et les voies d’administration de l’épinéphrine varient selon le problème qui est traité. . . Une vérification soigneuse de la dose d’épinéphrine. . . de la concentration, et de la voie d’administration doit être effectuée ».

Correction inadéquate d’une ordonnance écrite

Un nouveau-né âgé d’une semaine est admis dans un petit hôpital communautaire pour l’investigation d’un apport alimentaire insuffisant et d’une léthargie depuis deux jours. Le résident en médecine familiale pose un diagnostic probable de sepsie. Après avoir discuté de l’état clinique et du plan de traitement du bébé avec le patron, le résident prescrit de l’ampicilline 250 mg IV aux six heures et de la gentamicine 75 mg IV aux huit heures. Il se rend compte immédiatement que les doses des deux antibiotiques sont trop élevées et il modifie l’ordonnance en écrivant par-dessus le texte original. En ce faisant, le signe décimal de la dose corrigée de gentamicine, qui est de 7,5 mg, n’est plus évident. De plus, il n’a informé personne de ses corrections. Ni l’infirmière, ni le pharmacien n’a détecté de signe décimal sur l’ordonnance de gentamicine. Le bébé reçoit subséquemment deux doses de gentamicine 75 mg avant que l’erreur ne soit décelée. Le résident s’est empressé de divulguer cet événement indésirable aux parents. Une augmentation temporaire des taux de créatinine a été notée chez le bébé, sans qu’il ne subisse de séquelles à long terme.

Prudence dans la conversion d’une dose de médicaments à un volume de suspension

Un médecin du service d’urgence d’un hôpital d’enseignement prescrit un antibiotique macrolide à un bébé pour une otite moyenne. Il inscrit correctement la dose voulue dans le dossier médical de l’urgence. Toutefois, il calcule incorrectement le volume de suspension requis et prescrit alors un volume équivalent à cinq fois la dose voulue. Le bébé ne reçoit qu’une seule dose erronée de l’antibiotique avant de voir le pédiatre habituel qui modifie l’ordonnance. La mère signale que le bébé a eu de la diarrhée pendant deux jours à la suite de cet incident. 

Méprise à l’égard des recommandations de doses fractionnées de médicaments

Un nouveau-né à terme âgé de 24 heures, présente de la tachypnée. L’omnipraticien traitant consulte un pédiatre par téléphone. Le pédiatre recommande d’administrer de la gentamicine et de l’ampicilline par voie intraveineuse pendant que l’on attend les résultats d’hémoculture. Il recommande que la gentamicine soit administrée en doses fractionnées à 12 heures d’intervalle (q 12 h) pour une dose quotidienne totale de 5 mg/kg/jour. Toutefois, l’omnipraticien interprète mal les instructions du pédiatre et prescrit la valeur de la posologie quotidienne toutes les 12 heures. Le nouveau-né reçoit trois doses avant que l’erreur ne soit corrigée à la suite de son transfert dans un autre établissement. Le bébé ne subit aucune séquelle ototoxique ou néphrotoxique liée à la gentamicine.  

Mesures de sécurité identifiées

Les experts dans les dossiers médico-légaux conclus étaient d’avis que certains événements indésirables liés aux médicaments auraient pu être prévenus si le médecin avait :

• fait des recherches sur les médicaments qu’il ne connaissait pas bien
• calculé la posologie du médicament d’après le poids du patient
• rédigé l’ordonnance d’une écriture lisible
• revérifié le calcul de la posologie du médicament
• réduit la dose progressivement avant d’arrêter le médicament, lorsque ceci est indiqué
• étiqueté clairement les médicaments
• documenté l’administration d’un médicament
• fourni des instructions claires au patient lorsqu’une ordonnance existante était modifiée
• surveillé l’efficacité du médicament, identifié les effets indésirables possibles ou réévalué l’état de l’enfant avant de renouveler une ordonnance

Gestion des risques médico-légaux

D’après les opinions formulées par les experts dans les dossiers analysés, les médecins devraient se poser les questions suivantes :

• Ai-je calculé les doses individuelles en fonction du poids de l’enfant ou de sa surface corporelle et de son état clinique?
• Des ouvrages de référence sur les médicaments ou des algorithmes de traitement sont-ils facilement accessibles et l’information présentée est-elle actuelle et claire?
• Les recommandations formulées par le consultant sont-elles claires, particulièrement lorsque des doses fractionnées du médicament sont indiquées?
• Ai-je vérifié le médicament, le calcul de la posologie, la concentration de la solution et la voie d’administration du médicament?
• Ai-je tenu compte des préoccupations d’autres professionnels de la santé à l’égard de la posologie d’un médicament?
• Ai-je rédigé mes ordonnances de façon lisible?
• Si un changement est requis pour une ordonnance existante, rédigée à la main ou à l’ordinateur, ai-je apporté la correction conformément aux principes établis en matière de tenue des dossiers?
• Ai-je surveillé l’efficacité du médicament, identifié les effets indésirables potentiels ou réévalué l’état de l’enfant avant de renouveler l’ordonnance?
• Mes dossiers médicaux sont-ils précis et à jour, et comportent-ils des notes contemporaines?
• Ai-je correctement étiqueté et entreposé les médicaments?