 La transition aux dossiers médicaux électroniques
Les médecins qui n’ont joué qu’un rôle d’observateur dans la transition aux dossiers médicaux électroniques (DME) peuvent se sentir rassurés : ils ne sont pas les seuls. En effet, dans le sondage 2009 effectué par l’ACPM auprès des médecins canadiens, seuls 43 pour cent des répondants ont dit utiliser actuellement une forme de dossier électronique dans leur pratique. Toutefois, les réponses à ce sondage suggèrent que le nombre de médecins canadiens utilisant les DME va augmenter rapidement, comme c’est le cas dans d’autres pays. Les réponses suggèrent également que près d’un tiers des médecins estiment que l’utilisation des dossiers électroniques fera augmenter les risques en matière de responsabilité médicale. L’ACPM a répondu aux inquiétudes soulevées par les membres en offrant des conseils aux médecins qui utilisent ou qui envisagent d’utiliser des dossiers électroniques pour consigner les renseignements sur leurs patients. En 2009, l’Association a publié le Guide sur les dossiers électroniques, une ressource pratique qui porte sur la façon d’aborder les problèmes de mise en œuvre et de réduire les risques médico-légaux. Le grand virage – que faut-il migrer? Pour mettre en œuvre un système de DME, les médecins doivent décider de ce qu’ils veulent faire des dossiers papier existants. Les mêmes questions se posent également lorsque l’on passe d’un ancien logiciel à un nouveau système de DME. Dans un cas comme dans l’autre, le médecin doit décider des renseignements sur les patients qui seront migrés ou archivés. Qu’est-ce qu’un DME? Un DME est une version électronique du dossier papier que les médecins ont traditionnellement utilisé pour consigner les renseignements sur leurs patients. Il peut s’agir d’un système relativement simple en cabinet ou d’un dossier partagé plus complexe permettant à un certain nombre de professionnels de la santé d’être reliés en réseau. Le dossier lui-même peut contenir divers renseignements sur le patient et ses antécédents médicaux, dont les rapports de consultations et les résultats d’examens de laboratoire. La décision quant aux renseignements à migrer dans le nouveau DME peut dépendre du genre de pratique. Les médecins voudront probablement migrer à tout le moins les données personnelles ou de base (nom, date de naissance, coordonnées et numéro de carte d’assurance santé). De nombreux médecins trouveront également utile de migrer le « profil du patient », qui peut typiquement inclure un résumé de données personnelles et familiales, les antécédents médicaux, les facteurs de risques, les allergies et les réactions aux médicaments, l’état clinique et les médicaments. Il se peut aussi que le meilleur système pour la pratique d’un médecin soit l’utilisation du nouveau DME, avec un système papier d’appoint et/ou des copies obtenues par numérisation des dossiers papier. Toute transition majeure entraîne forcément certaines perturbations dans le déroulement habituel du travail. Pour minimiser les problèmes, la transition à un nouveau système de DME se fait souvent de façon graduelle, surtout lorsque le médecin continue de recevoir des rapports de laboratoire et de la correspondance en version papier. La plupart des organismes de réglementation (Collèges) encouragent les médecins à mettre en place des processus qui faciliteront la continuité des soins pendant la transition. Les documents reçus en version papier ou par l’ancien système doivent être traités de façon appropriée. Il peut également être utile d’identifier clairement un dossier comme étant le dossier principal, parallèle, ou partiel. Certains Collèges exigent que pendant la période de transition où un médecin travaille avec deux systèmes, les vieux dossiers soient gardés à proximité pendant six mois avant leur destruction. Même si les renseignements ne sont pas migrés dans le nouveau système, il importe de respecter la période de conservation prescrite de la même manière qu’avec les dossiers papier. L’ACPM recommande que les dossiers soient conservés pendant au moins dix ans à partir de la date de la dernière entrée au dossier ou, dans le cas des mineurs, dix ans à compter de l’atteinte de la majorité. La conservation des dossiers revêt une importance cruciale dans le cas d’éventuelles actions juridiques ou plaintes déposées au Collège. Il n’est pas nécessaire de conserver les dossiers dans leur format original (p. ex., en version papier ou dans l’ancien système de DME). Toutefois, les dossiers convertis d’un format à un autre (c.-à-d., d’une version papier à une version électronique ou d’un ancien à un nouveau système) sont considérés comme étant des copies (autrement appelées « preuve secondaire », mais peuvent être admissibles dans les actions en justice si certaines étapes sont suivies, telles qu’expliquées ci-après. Mesures à prendre pour l’archivage d’un dossier médical :
Archivage du dossier original Une fois que les données à migrer ont été déterminées, il faut décider de ce qui sera fait avec la partie du dossier original – qu’il s’agisse de la version papier ou d’une ancienne version de DME – qui ne sera pas convertie au nouveau dossier électronique. Dans le cas d’un ancien système de DME, il existe plusieurs options d’archivage et de conversion. Il est recommandé d’obtenir des conseils à ce sujet. Quelle que soit la méthode retenue, le médecin devrait veiller à ce que les dossiers, les métadonnées et toute piste de vérification ne soient pas compromis lors du processus d’archivage et demeurent accessibles pendant la période de conservation prescrite. Si le dossier original est une version papier, il peut être entreposé tel quel, mais la numérisation est considérée comme une option possible par de nombreux experts. La numérisation produit seulement une représentation numérique non modifiable de l’original. Effectuée correctement, elle est admissible dans les actions en justice en remplacement du dossier papier original. Le format PDF ou format de document portable est couramment utilisé pour la numérisation des documents. Les membres devraient toutefois comprendre les différences entre la numérisation et la reconnaissance optique de caractères (ROC). La ROC permet de créer un fichier interrogeable et modifiable. Bien que la fonction de recherche puisse être utile, le dossier interrogeable ne sera pas admissible dans les actions en justice en remplacement du dossier original. Par conséquent, il n’est pas recommandé d’utiliser un logiciel de ROC seul, à moins que les dossiers originaux soient aussi numérisés ou conservés en version papier. Que les membres décident d’archiver des dossiers papier ou des dossiers provenant d’un ancien système de DME, l’ACPM les encourage à tenir compte des points suivants pour veiller à ce que les dossiers archivés répondent aux exigences en matière de preuve :
Les dossiers numériques archivés devraient être conservés en format « lecture » de sorte qu’ils ne puissent être altérés ou manipulés après leur conversion. Lorsque les mesures appropriées ont été prises, il peut être raisonnable de détruire le dossier original–et de libérer ainsi de l’espace précieux de rangement. Certains Collèges permettent la destruction des dossiers papier une fois qu’ils ont été numérisés. Toutefois, dans certains cas, notamment lorsque la qualité du dossier papier rend difficile la lecture du document converti, il peut s’avérer prudent de conserver les dossiers papier pendant la période de conservation suggérée par l’ACPM. En bref
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