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Listes de vérification d’une chirurgie sécuritaire : une approche d’équipe à la sécurité des patients
Cet article consolide deux articles publiés à l’origine dans les numéros de septembre et décembre de Perspective ACPM
P1003-16-F et P1004-2-F

Examen des problèmes médico-légaux avant même l'induction de l'anesthésie et l'incision de la peau et jusqu’au moment de la fermeture de la plaie et de celui où le patient quitte la salle d’opération

Dans le monde entier, des efforts sont déployés en vue d'améliorer la sécurité en salle d'opération. Par exemple, l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) a récemment publié une Liste de contrôle de la sécurité chirurgicale.¹ Pour sa part, l'Institut canadien pour la sécurité des patients (ICSP)² a adapté cette liste en collaboration avec le Réseau universitaire de santé de l'Université de Toronto afin de l'utiliser au Canada.

Le ministère de la Santé et des Soins de longue durée de l'Ontario exige désormais que les hôpitaux utilisent une liste de vérification pour une chirurgie sécuritaire, et qu'ils publient des rapports publics sur le respect de son utilisation. Il est possible que d'autres gouvernements provinciaux ou territoriaux fassent de même. La plupart des hôpitaux dans d'autres régions du pays envisagent de mettre une liste de vérification semblable en application si ce n'est déjà chose faite.

Bien que de nombreux établissements de santé aient déjà des mesures de sécurité en place, la liste de vérification les encourage à suivre une approche d'équipe plus complète, avec une meilleure communication, ce qui peut diminuer davantage les risques d'événements indésirables liés aux interventions chirurgicales.

Les experts en matière de sécurité des patients encouragent la création d'une liste individualisée de vérification d'une chirurgie sécuritaire afin de répondre aux besoins uniques de la discipline chirurgicale et du milieu d'exercice. Il est attendu que l'équipe suivra une formation, aura accès à du soutien et devra subir une évaluation continue. Les rôles et les responsabilités de chaque membre de l'équipe devraient être clairs en ce qui a trait à la communication et à l'utilisation de la liste de vérification.

Cet article se sert du cadre et de la terminologie de la Liste de vérification d'une chirurgie sécuritaire de l'ICSP pour déterminer les problèmes médico-légaux liés aux pratiques hospitalières en salle d'opération. Trois étapes importantes entourant l'intervention sont établies :

1. Instructions : avant l'induction de l'anesthésie
2. Pause : immédiatement avant l'incision de la peau
3. Retour sur l'intervention : juste avant que le patient ne quitte la salle d'opération.

L'ACPM a analysé les dossiers médico-légaux mettant en cause des problèmes de sécurité chirurgicale dans les salles d'opération d'hôpitaux entre 2004 et 2009. Un total de 174 dossiers ont été identifiés, dont 155 étaient conclus. Les problèmes médico-légaux portaient sur une grande gamme de spécialités chirurgicales, les chirurgiens généraux, les chirurgiens orthopédistes et les obstétriciens-gynécologues étant les plus fréquemment mis en cause. D'autres professionnels de la santé (p. ex., infirmières, assistants en anesthésie), des membres du personnel administratif (p. ex., commis du service des salles d'opération, secrétaires de cabinet médical), ainsi que des fabricants d'équipement étaient également des intervenants clés. Dans nombre de ces cas, les processus de sécurité chirurgicale étaient inadéquats, inexistants ou non suivis par l'équipe de la salle d'opération.

Bien que des listes plus exhaustives de vérification d'une chirurgie sécuritaire n'ont généralement pas été utilisées lorsque les problèmes sont survenus dans ces dossiers, l'analyse de l'ACPM révèle que des problèmes de sécurité se sont présentés avant l'induction de l'anesthésie et/ou avant l'incision de la peau dans 96 des 155 dossiers médico-légaux conclus et juste avant que le patient ne quitte la salle d’opération dans 59 des cas. Les sujets de préoccupation et les exemples présentés ci-dessous font état d'une gamme d'événements indésirables potentiellement évitables.

Problèmes relevés

Problèmes de sécurité chirurgicale relevés dans le cadre de l'analyse, qui auraient pu être évités ou mitigés par le recours à une liste de vérification :

Problèmes liés au patient

• Confirmation verbale inadéquate du consentement, de l'intervention prévue, du site et du marquage approprié, ainsi que le défaut d'utiliser l'imagerie médicale pertinente (ce qui entraîne souvent une intervention pratiquée sur le mauvais site ou l'exécution de la mauvaise intervention).
• Absence d'un examen en temps opportun des antécédents cliniques documentés du patient, de son état physique et des résultats d'investigations préopératoires (ce qui entraîne l'omission par le médecin de tenir compte des facteurs de risques pertinents, des recommandations d'un médecin consultant ou de résultats anormaux d'examens de laboratoire qui auraient pu mener au report de l'intervention).
• Problèmes liés à des allergies, à la disponibilité de produits sanguins lorsqu'on prévoit une importante perte de sang, et au positionnement du patient.

Problèmes de médication

• Absence d'antibiothérapie prophylactique indiquée pour l'intervention prévue ou pour les états comorbides du patient.
• Évaluation incomplète du besoin du patient d'une anticoagulothérapie prophylactique (défaut de respecter les lignes directrices de pratique clinique en matière d'anticoagulothérapie prophylactique).
• Vérification inadéquate de la sécurité des médicaments d'anesthésie (problèmes d'étiquetage ou de disponibilité de médicaments, reprise de conscience sous anesthésie générale attribuable à l'utilisation insuffisante d'un agent anesthésiant).

Problème d’équipement

• Préoccupations liées à la stérilisation des instruments (défaut de vérifier le ruban indicateur de stérilisation avant l'intervention) ou au fonctionnement de l'équipement (défaut de réparer l'équipement défectueux).
• Vérification inadéquate de la sécurité de l'équipement d'anesthésie (inactivation ou mode silencieux des alarmes de moniteurs).
• Absence de confirmation préopératoire de la disponibilité et de la taille des implants.

Problèmes liés au décompte chirurgical entraînant l’oubli de corps étrangers

• Le manque de précision relatif au décompte d’éponges ou d’instruments s’est révélé un thème récurrent. Soit le décompte chirurgical était consigné à tort comme étant exact, soit le chirurgien n’était pas en mesure de localiser une éponge ou un instrument manquant lorsqu’un écart dans le compte chirurgical avait été signalé.
• D’autres problèmes sont survenus lorsque des objets, (p. ex., des champs stériles), ou des instruments chirurgicaux/des pièces d’instrument n’avaient pas été inclus dans le compte chirurgical régulier, ou en l’absence d’un protocole hospitalier lié au compte et à la consignation d’éponges chirurgicales faisant l’objet du maintien en place voulu des éponges, (c.-à-d., celles devant être retirées lors d’une fermeture de deuxième intention).
• L’obésité chez le patient, les interventions d’urgence, les changements imprévus à une intervention, les chirurgies impliquant de multiples ouvertures ou de multiples phases et une piètre visualisation du site chirurgical constituaient autant de facteurs contributifs. La reconnaissance tardive de la présence d’un corps étranger était fréquente.

Problèmes d’équipement et/ou d’instruments entraînant l’oubli de corps étrangers 

• La majorité de ces dossiers portaient sur un bris d’instrument passé inaperçu par le chirurgien pendant l’intervention. Les pairs experts ont soutenu que les membres de l’équipe chirurgicale doivent examiner les instruments pour confirmer leur intégralité, notamment s’il s’est produit un incident inhabituel avec l’instrument pendant la chirurgie. Dans d’autres cas, le chirurgien s’était rendu compte qu’une pièce d’instrument s’était brisée pendant l’intervention, mais il a choisi de ne pas la retirer. Les experts ont critiqué le fait qu’un chirurgien omette de divulguer au patient la présence d’un corps étranger.

Problèmes de transfert des soins

• La communication inadéquate de renseignements critiques aux membres de l’équipe prodiguant des soins postopératoires au patient a également été relevée. Problèmes d’étiquetage et de gestion de prélèvements peropératoires.

Problèmes d’étiquetage et de gestion des spécimens intraopératoires

• Perte de prélèvements obtenus attribuable aux lacunes du processus de gestion des prélèvements.

Exemples de cas

Les cas suivants illustrent des problèmes de sécurité chirurgicale s'étant produits avant le début de l'intervention, ainsi qu’avant que le patient ne quitte la salle d’opération. Bien que les experts aient pu commenter d'autres aspects des soins des médecins, seules les opinions liées aux questions de sécurité chirurgicale sont présentées.

Exécution de la mauvaise intervention en l'absence d'une confirmation du consentement

Un patient avec une ténosynovite de De Quervain à la main gauche se présente pour une libération chirurgicale conformément au formulaire de consentement signé. Immédiatement avant l'intervention, le chirurgien plasticien pose plusieurs questions au patient au sujet de ses symptômes. Les réponses du patient portent le chirurgien à croire que le patient souffre du syndrome du canal carpien. Sans vérifier l'intervention dans le dossier médical ou auprès du patient, le chirurgien effectue une libération du canal carpien. En période postopératoire, le chirurgien se rend compte qu'il a effectué la mauvaise intervention. Le patient subit une libération chirurgicale de la ténosynovite sans complication par la suite. Depuis cet incident, le chirurgien a modifié sa pratique préopératoire afin de prévenir de telles occurrences.

Le patient a intenté une action en justice et l'ACPM a versé un règlement au nom du chirurgien plasticien membre.

Intervention pratiquée sur le mauvais site à la suite du défaut de marquer le site ou d'utiliser l'imagerie médicale

Un enfant souffrant d'ostéomyélite de l'acétabulum droit se présente à l'unité de chirurgie d'un jour pour un curetage chirurgical. Le chirurgien orthopédiste obtient le consentement des parents. Sa pratique habituelle consiste à marquer le site opératoire au moment de l'obtention du consentement, ce qu'il omet toutefois de faire ce jour-là. Lorsque le patient arrive dans la salle d'opération, les radiographies ne sont pas disponibles et ne peuvent être retrouvées. L'infirmière de salle d'opération prépare la région de la hanche gauche après que le chirurgien orthopédiste ait positionné le patient en plaçant un rouleau sous cette hanche. Après avoir exposé l'os, la perceuse est positionnée à l'aide de l'imagerie fluoroscopique. Le résident en orthopédie trouve et vérifie les clichés CT et découvre que la mauvaise hanche a été préparée. L'intervention sur le côté gauche est interrompue immédiatement et l'incision chirurgien orthopédiste divulgue l'événement aux parents immédiatement après la chirurgie. Le patient n'a souffert aucune conséquence à long terme liée à la chirurgie sur le mauvais site.

Une action en justice s'est ensuivie et l'ACPM, au nom du chirurgien orthopédiste membre, et l'hôpital ont contribué à un règlement partagé.

Défaut de confirmer la disponibilité des bons implants

Un chirurgien plasticien recommande un redrapage mammaire avec insertion d'implants chez une femme présentant une asymétrie mammaire acquise. Le jour de l'intervention, le personnel de la salle d'opération ne s'aperçoit pas de l'absence des implants mammaires requis avant que le chirurgien n'ait déjà pratiqué l'incision initiale. Une fois les implants obtenus, le chirurgien remarque qu'ils ne sont pas de la bonne taille. Par conséquent, le chirurgien abandonne l'intervention. Il discute avec la patiente de ce qui est arrivé.

La patiente intente une poursuite et un règlement est versé par l'hôpital.

Défaut de prescrire une anticoagulothérapie prophylactique

Une femme d'âge moyen subit une hystérectomie abdominale totale sans complication. Une anticoagulothérapie prophylactique n'est pas prescrite au moment de l'intervention. À la suite d'une évolution postopératoire normale, la patiente reçoit son congé de l'hôpital. Avant son rendez-vous de suivi avec le gynécologue deux semaines plus tard, la patiente reçoit un diagnostic de thrombose veineuse profonde et d'embolie pulmonaire, qui sont traitées par d'autres médecins.

Les experts qui ont étudié le cas étaient d'avis que le gynécologue aurait dû prévoir une anticoagulothérapie prophylactique conformément aux lignes directrices de pratique clinique liées à la prévention de thrombose veineuse profonde pour ce type de chirurgie gynécologique.

Par suite de la plainte à l'hôpital, des recommandations ont été formulées à l'effet qu'un protocole hospitalier soit établi en matière d'anticoagulothérapie prophylactique.

Problème de décompte chirurgical

Un patient subit une proctocolectomie totale. Une contamination fécale se produit lors de la dissection. Pour contrôler un écoulement sanguinolent persistant dans une région difficile à visualiser, le remplissage de la plaie périnéale est effectué au moyen de compresses en vue d’une fermeture de deuxième intention. Le décompte des éponges est consigné comme étant exact. Toutefois, les membres de l’équipe chirurgicale n’ont pas documenté la quantité ni le genre de compresses laissées dans  la plaie périnéale. Le lendemain, les compresses sont remplacées. Deux jours plus tard, les compresses sont retirées et la plaie est suturée. Le protocole opératoire du chirurgien précise que le décompte est exact.  

Au cours des mois suivants, la plaie périnéale guérit lentement en présence d’infections intermittentes. Dans le cadre d’une investigation pour obstruction partielle de l’intestin grêle, un CT scan révèle la présence d’une éponge radio-opaque dans la région périnéale. L’éponge est retirée par voie chirurgicale. Au moment des chirurgies initiales, l’hôpital ne disposait pas d’un protocole sur le décompte d’éponges spécifique aux interventions à phases multiples assorties d’une fermeture de deuxième intention et de changements successifs de compresses. Depuis lors, l’hôpital a mis en place une politique et une procédure à cet effet.

Le patient a intenté une action en justice. L’ACPM, au nom du chirurgien membre (en  partie en raison du délai dans le diagnostic de la présence d’un corps étranger), et l’hôpital ont contribué à un règlement partagé. 

Problème d’équipement

Un patient subit une extraction urétéroscopique d’un calcul urétéral gauche au moyen d’une lithotripsie par laser. Une sonde double J est laissée en place. Deux jours après la chirurgie, le patient se présente à l’urgence avec une douleur lombaire gauche et une hématurie macroscopique. Une radiographie du rein, de l’uretère et de la vessie révèle la présence d’un panier à calcul dans l’uretère gauche. Le patient est examiné par l’urologue le lendemain, à quel moment la sonde double J est retirée. Toutefois, l’urologue n’avait pas vu le rapport de la radiographie, ni été informé des constatations. Deux mois plus tard, une nouvelle radiographie du rein, de l’uretère et de la vessie confirme la présence du panier à calculs dans l’uretère, lequel est retiré sans difficulté. L’urologue se demande si la qualité sous-optimale des images de fluoroscopie lors de l’intervention initiale a pu entraver la visualisation du panier.  

Le patient intente une action en justice. L’expert qui a témoigné dans cette cause a soutenu que si l’instrumentation avait été examinée, il aurait été évident qu’elle n’était pas intacte, ce qui aurait entraîné une investigation immédiate en vue de la localiser.

En l’absence de l’appui des experts, l’ACPM a versé un règlement au nom de l’urologue membre.

Problème de manipulation d’un prélèvement chirurgical 

Une femme d’âge moyen avec antécédents lointains de cancer du sein et une masse récente au cerveau subit une craniotomie frontale avec résection aux fins de diagnostic. Deux prélèvements chirurgicaux sont obtenus. Toutefois, ils ne parviennent pas au service de pathologie et ne sont jamais retrouvés. Par conséquent, il n’est pas possible de poser un diagnostic à partir d’une analyse des tissus, ni d’établir la stadification, ce qui complique la détermination du protocole de radiothérapie adjuvante le plus approprié. Les investigations de suivi ne révèlent aucune récurrence.  

Communication inadéquate de renseignements critiques ayant une incidence négative sur la convalescence et la prise en charge d’une patiente

Une femme souffrant d’obésité morbide, de dystrophie myotonique et d’apnée du sommeil subit une excision sans complications d’un kyste pilonidal chronique sous anesthésie régionale. En l’absence d’une anesthésie générale, l’anesthésiologiste recommande que la patiente soit observée à l’étage jusqu’au lendemain plutôt que dans une unité spécialisée. Sans solliciter les conseils de l’anesthésiologiste, le chirurgien général rédige une ordonnance de morphine par voie intraveineuse (IV) et d’analgésiques par voie orale au besoin pour la douleur postopératoire. Toutefois, aucune surveillance accrue n’est prescrite.

À l’unité de soins post-anesthésiques (USPA), les taux de saturation en oxygène (SaO₂) de la patiente chutent sous 90 pour cent. L’infirmière informe l’anesthésiologiste, qui prescrit l’administration d’oxygène jusqu’au lendemain. Bien que les taux de SaO₂ ne se soient pas améliorés, l’infirmière de l’USPA n’informe pas le personnel médical. Au moment du transfert à l’étage, les infirmières ne sont pas informées de l’apnée du sommeil de la patiente. De multiples doses de morphine sont administrées par voie intraveineuse pendant la soirée et la nuit. Le lendemain matin, la patiente ne répond pas aux stimuli. La réanimation est sans succès.   

La famille de la patiente intente une action en justice. De façon générale, les experts ont critiqué l’absence d’une surveillance postopératoire étroite et d’oxymétrie pulsée chez une patiente dont les comorbidités risquaient de compromettre la fonction respiratoire, particulièrement en présence de narcotiques. Les experts ont également soutenu que l’anesthésiologiste aurait dû être informé de la persistance des faibles taux de SaO₂ à l’USPA. Enfin, les experts étaient d’avis que des renseignements importants au sujet des comorbidités de la patiente n’avaient pas été partagés avec le personnel infirmier responsable de ses soins postopératoires. 

La gestion des risques médico-légaux

Bien que les listes de vérification d'une chirurgie sécuritaire n'étaient pas facilement disponibles lorsque ces cas se sont produits, les pairs qui ont émis une opinion ont identifié des événements indésirables pouvant être évités en période périopératoire. Il est raisonnable de conclure que certains des événements indésirables survenus dans ces cas auraient pu être évités si une liste de vérification d'une chirurgie sécuritaire avait été utilisée.

Les stratégies de gestion des risques suivantes pourraient être prises en compte :

• L'emploi d'une liste de vérification d'une chirurgie sécuritaire est-il obligatoire dans votre hôpital?
• Après avoir vérifié l'identité du patient, l'intervention prévue et le site, y a-t-il confirmation du consentement obtenu du patient ou de son représentant, le dossier médical a-t-il été revu et le site est-il marqué lorsque ceci est indiqué?
• La documentation clinique, les résultats de laboratoire et les rapports de consultation pertinents qui s'avèrent importants pour la prise en charge immédiate du patient sont-ils disponibles et révisés?
• L'imagerie médicale pertinente est-elle disponible pour consultation immédiatement avant ou pendant l'intervention?
• Lorsqu'indiquée du point de vue clinique, une antibiothérapie prophylactique a-t-elle été amorcée et la disponibilité de produits sanguins a-t-elle été confirmée?
• Une vérification de la sécurité de l'équipement d'anesthésie et de la médication pertinente est-elle effectuée avant l'induction de l'anesthésie?
• Y a-t-il eu vérification pour s'assurer que les instruments chirurgicaux, les implants et l'équipement spécial sont disponibles, stérilisés et fonctionnels?
• Existe-t-il une politique et une procédure claires liées au compte chirurgical qui précisent les objets devant être comptés, la documentation requise et les mesures à prendre dans l’éventualité d’un écart? Les mesures prises en vue de résoudre l’écart sont-elles documentées?
• Les instruments chirurgicaux sont-ils repérés et examinés pour confirmer leur intégralité, notamment si un instrument s’est brisé, a été désassemblé pendant l’intervention ou s’il existe un potentiel que des pièces s’en détachent?
• Existe-t-il des politiques et des procédures claires en matière d’étiquetage et de gestion des prélèvements peropératoires?
• Avant que le patient ne quitte la salle d’opération, les enjeux médicaux postopératoires clés sont-ils revus? Les renseignements critiques liés à la convalescence du patient sont-ils communiqués lors du transfert des soins?
• Les événements indésirables sont-ils divulgués au patient en temps opportun?

Veuillez également considérer les questions suivantes :

• Tous les membres de l'équipe ont-ils reçu la formation sur le processus d'utilisation de la liste de vérification?
• Existe-t-il un processus visant à évaluer l'efficacité de l'utilisation de la liste de vérification ou à l'améliorer si des problèmes surviennent?

Une liste de vérification d'une chirurgie sécuritaire a pour objet de favoriser une mentalité axée sur la sécurité des patients, de faciliter la communication au sein de l'équipe et de réduire la probabilité de certains événements indésirables. Lorsqu'une liste de vérification d'une chirurgie sécuritaire a été individualisée en fonction des besoins uniques d'une discipline chirurgicale et d'un milieu d'exercice, chaque membre de l'équipe est responsable de participer à l'utilisation de la liste de vérification pour chaque patient. Si ce n'est pas fait de façon satisfaisante, chaque membre de l'équipe de la salle d'opération risque d'être tenu responsable s'il ne se conforme pas à la liste de vérification.

1        Organisation mondiale de la Santé [Internet]. Genève : Organisation mondiale de la Santé; c2010. Liste de contrôle de la sécurité chirurgicale, 2009 janv. [cité le 28 juin 2010]; [1 écran]. http://libdoc.who.int/publications/2009/9789242598599_fre_checklist.pdf
2        Institut canadien pour la sécurité des patients [Internet]. Edmonton : Institut canadien pour la sécurité des patients; c2010. Liste de vérification d'une chirurgie sécuritaire; 2009 janv. 09 [cité le 28 juin 2010]; [1 écran]. http://www.patientsafetyinstitute.ca/french/toolsresources/sssl/pages/surgicalsafetychecklist.aspx

Remerciements : Susan Sweet, analyste de recherche médicale; Alan Chen, analyste de données