Un homme de 61 ans, ayant des antécédents d'hypertension et de tabagisme, reçoit un coup de poing sur le côté gauche de la tête lors d'une agression. Il ne perd pas conscience et ne remarque qu'un léger mal de tête et une sensibilité à la tempe gauche.

Douze heures après l'incident, il présente une céphalée sévère soudaine au côté gauche, associée à une paresthésie du bras droit et de la jambe droite ainsi qu'à des vomissements intermittents. Trente-six heures après l'apparition de la céphalée, il se présente à l'urgence d'un hôpital communautaire. Ses signes vitaux sont normaux, tout comme les résultats d'un examen neurologique détaillé et d'une investigation visant à déceler un méningisme. La céphalée disparaît à la suite de l'administration intraveineuse de métoclopramide et le patient reçoit son congé après avoir obtenu un diagnostic de commotion cérébrale.

Le lendemain, il revient à l'urgence avec des symptômes semblables. Les résultats de l'examen neurologique sont toujours normaux et des antiémétiques ainsi que des liquides lui sont administrés par voie intraveineuse. Il reçoit un diagnostic de syndrome viral et de commotion cérébrale possible et son congé lui est accordé.

Le soir suivant, le patient se présente de nouveau à l'urgence en raison d'une céphalée persistante. Il est alors pris en charge par un neurologue. Le matin suivant, une tomodensitométrie révèle une hémorragie sous-arachnoïdienne et le patient est transféré dans un autre hôpital sous les soins d'un neurochirurgien. De la nimodipine lui est administrée et une angiographie révèle trois petits anévrismes qui sont ligaturés lors d'une intervention chirurgicale ce soir-là.

Trois jours après l'intervention, le patient devient confus et présente une pronation du côté droit. Une nouvelle angiographie par tomodensitométrie indique un vasospasme diffus. En dépit d'un traitement vigoureux, le patient demeure avec des déficits importants sur le plan cognitif et moteur. Un an plus tard, une action en justice est intentée, alléguant que le délai dans le diagnostic et le traitement ont contribué au résultat défavorable. Les seules parties nommées dans l'action sont les médecins du service d'urgence qui ont examiné le patient à sa première et à sa deuxième visite.

Opinions des experts

Les deux parties ont retenu des experts en neurologie, en médecine d'urgence et en neurochirurgie. Les experts du demandeur ont maintenu que :

• Les antécédents obtenus étaient insuffisants étant donné qu'aucun des médecins ne s'était informé du fait crucial qu'il y avait eu un intervalle de 12 heures entre l'agression et l'apparition subite de la céphalée.
• Les paresthésies apparues en même temps que la céphalée, ainsi que les vomissements persistants, auraient dû éveiller une suspicion clinique d'une atteinte intracrânienne importante.
• Une réaction favorable aux antiémétiques n'écarte pas un diagnostic d'HSA.
• Le risque de vasospasme aurait probablement été réduit si l'intervention en neurochirurgie et l'amorce de la thérapie à la nimodipine avaient été effectuées plus tôt.

• Les récents antécédents de traumatisme crânien constituaient un élément important à considérer dans le cadre du diagnostic de ce cas.
• L'état mental normal et l'absence de signes neurologiques marqués allaient à l'encontre d'une pathologie importante.
• Le risque d'un vasospasme n'aurait probablement pas été réduit, selon la prépondérance des probabilités, si l'intervention en neurochirurgie et l'amorce de la thérapie à la nimodipine avaient été effectuées plus tôt.

À la suite d'un long procès, le juge a conclu que les deux urgentologues n'avaient pas respecté la norme de pratique. Toutefois, le tribunal s'est rangé à l'avis des experts de la défense en convenant qu'une intervention chirurgicale et médicale effectuée plus tôt n'aurait pas indéniablement réduit le risque d'un vasospasme. L'action a donc été rejetée pour motif d'absence de lien de causalité. La causalité est l'action de causer un dommage ou un préjudice (action qui produit un effet). Pour déterminer la causalité en droit, le demandeur doit prouver l'existence d'un lien ou d'une relation de causalité entre l'allégation du manquement à une obligation (ou l'allégation d'une faute professionnelle au Québec) et le dommage ou le préjudice subi.

• Le diagnostic aurait dû être envisagé, même en présence d'autres causes possibles, telles que les migraines chroniques ou le récent traumatisme crânien.
• Les patients et les médecins se raccrochent souvent à un événement récent pour expliquer les symptômes.
• Un patient qui retourne à l'urgence pour le même motif de consultation a besoin d'être réévalué avec soin et peut nécessiter des investigations supplémentaires. Un médecin n'est pas obligé d'accepter le diagnostic antérieur d'un collègue.
• Une proportion importante de patients ayant une HSA ne présenteront qu'une céphalée, sans méningisme, et obtiendront des résultats normaux à l'examen neurologique. Les signes méningés peuvent être absents ou minimes. Leur présence dépend du volume de sang dans le liquide céphalorachidien.
• La réponse aux analgésiques non narcotiques n'écarte pas le diagnostic.
• Lorsqu'une HSA est soupçonnée, il ne faut pas hésiter à avoir recours à l'imagerie diagnostique. L'examen initial devrait être une tomodensitométrie de la tête sans injection de produit de contraste. La précision des résultats d'une tomodensitométrie décroît en fonction du temps écoulé depuis l'apparition des symptômes. En présence de résultats négatifs d'une tomodensitométrie, une ponction lombaire est recommandée.