 Traitement aux agents anticoagulants, antiplaquettaires et thrombolytiques : Une perspective médico-légale
Pour donner suite à l’article de l’ACPM intitulé La warfarine et la surveillance de l’INR : visez-vous juste?, ce document examine les problèmes médico-légaux découlant de l’utilisation d’agents anticoagulants, antiplaquettaires et thrombolytiques. L’ACPM avait déjà identifié ces trois classes de médicaments comme ayant de grands avantages cliniques, mais aussi comme soulevant d’importantes préoccupations en matière de sécurité des patients. Figure 1 : Répartition de tous les dossiers conclus par catégorie de médicament, ACPM, 2002-2007
Note : Bien qu’il y ait eu 117 dossiers conclus, deux cas portaient sur des médicaments relevant de deux catégories différentes, et apparaissent donc deux fois, ce qui porte le nombre total des combinaisons de cas à 119. Critères de recherche
Pour cette raison, l’ACPM a analysé 117 dossiers médico-légaux, conclus entre 2002 et 2007, mettant en cause l’utilisation d’agents anticoagulants, antiplaquettaires et thrombolytiques. Ces dossiers comprenaient des actions en justice et des plaintes déposées auprès d’un organisme de réglementation (Collège). La répartition des dossiers selon la catégorie de médicament est résumée à la Figure 1. Anticoagulants Les études de cas qui suivent illustrent les deux préoccupations prédominantes en matière de risques associés à la prescription et à l’administration d’anticoagulants, nommément :
Cas 1 Une femme diabétique de 26 ans ayant des antécédents de thrombose veineuse profonde (TVP) se présente à l’urgence en se plaignant d’une douleur abdominale au quadrant inférieur droit, de nausée et de vomissements. Une échographie abdominale révèle une appendicite aiguë et une chirurgie d’urgence est prévue. Bien que le résident en chirurgie générale ait évalué la patiente et documenté ses antécédents de TVP, le patron chirurgien n’était pas informé de ce renseignement clinique. Une laparotomie est pratiquée pour l’ablation de l’appendice rupturée et le drainage d’un abcès périappendiculaire. La patiente est lente à reprendre sa mobilité après l’intervention chirurgicale. Le deuxième jour postopératoire, les infirmières consignent au dossier que ses extrémités sont oedémateuses, et des bas anti-embolie lui sont mis. Il n’est pas clair si ce renseignement est communiqué verbalement aux médecins. La patiente reçoit son congé le cinquième jour postopératoire. Quatre jours plus tard, elle arrive à l’urgence en ambulance, inconsciente et présentant une dyspnée aiguë. Elle fait alors un arrêt cardiaque, et elle est réanimée avec succès. Les investigations subséquentes confirment la présence d’une embolie pulmonaire massive. Une lésion anoxique au cerveau compliquant l’embolie a laissé la patiente avec des déficits cognitifs importants et une quadriparésie spastique. La famille de la patiente a intenté une action en justice, alléguant le défaut d’obtenir une anamnèse adéquate et le défaut de prescrire de l’héparine et des bas anti-embolie en période postopératoire. Issue judiciaire Selon les pairs experts, le chirurgien général aurait dû connaître les antécédents de TVP de la patiente, et le fait qu’il n’ait pas revu l’information contenue dans le dossier médical indiquait qu’il n’avait pas respecté la norme de diligence. Toujours selon les experts, toute personne à risque de thromboembolie veineuse (TEV), comme l’était cette patiente, aurait dû recevoir un agent antithrombotique en période périopératoire, à titre préventif. Comme il n’a pas été possible d’obtenir l’appui des experts, l’ACPM a dû régler cette affaire avec la patiente pour le compte du médecin membre. Cas 2 Un homme de 62 ans ayant des antécédents de tabagisme de longue date se fait suivre par son omnipraticien pour un diabète et une coronaropathie. Le patient a des antécédents de deux infarctus du myocarde (IM) et est porteur d’une endoprothèse à l’artère coronaire droite. Lorsqu’il commence à souffrir d’insuffisance cardiaque globale, l’omnipraticien le dirige vers un cardiologue en vue d’investigations et d’un traitement. Une angiographie coronaire révèle un dysfonctionnement du ventricule gauche et un thrombus apical. Le cardiologue lui prescrit de la warfarine et transmet son rapport de consultation à l’omnipraticien, demandant à ce dernier de surveiller les résultats du Rapport international normalisé (INR). Bien que ce rapport de consultation soit reçu trois jours plus tard, l’omnipraticien ne réévalue le patient qu’environ un mois plus tard. Il revoit le rapport du cardiologue avec le patient au moment de cette visite, et conseille au patient de continuer à prendre les médicaments qui lui ont été prescrits par le cardiologue. Toutefois, l’omnipraticien ne prend aucune mesure pour surveiller les résultats de l’INR. Trois semaines plus tard, le patient se présente à l’urgence, se plaignant d’étourdissements, de nausée et de problèmes de vision. Les investigations révèlent un diabète non maîtrisé et une infection des voies urinaires. Le patient est gardé pour la nuit pour observation et traitement. Comme son état se stabilise le lendemain matin, il reçoit son congé. Il s’effondre en quittant l’hôpital. Une hémorragie dans l’hémisphère cérébelleux droit est diagnostiquée. Son INR à ce moment là se situe à 16. Le patient demeure avec de légers déficits cognitifs, ainsi qu’un usage limité du bras droit. Le patient intente une action en justice, alléguant que l’omnipraticien n’a pas surveillé les valeurs de son INR comme le lui avait recommandé le cardiologue. Issue judiciaire Un expert omnipraticien s’est dit préoccupé par le fait que l’omnipraticien n’avait pas surveillé les résultats de l’INR du patient comme le lui avait recommandé le cardiologue. L’expert a affirmé que la surveillance de l’INR aurait dû être initiée en temps opportun. En l’absence de l’appui de l’expert, l’ACPM a dû verser un règlement au patient pour le compte de l’omnipraticien. Aperçu statistique Figure 2 : Comparaison des résultats des cas pour toutes les actions en justice conclues liées à des anticoagulants par rapport aux résultats de toutes les actions en justice conclues de l’ACPM, entre 2002 et 2007
Résultats des cas • Actions en justice (60 cas) Par rapport à l’expérience générale de l’ACPM en matière d’actions en justice, les cas mettant en cause une anticoagulothérapie ont donné lieu à moins de résultats favorables pour le médecin impliqué. D’après l’expérience générale de l’ACPM, 60 pour cent des cas juridiques ont été rejetés, et sept pour cent ont donné lieu à un jugement en faveur du médecin; dans les cas liés à des anticoagulants, seulement 48 pour cent ont été rejetés et deux pour cent ont donné lieu à un jugement en faveur du médecin. (Figure 2) • Cas devant les Collèges (25 cas) Les Collèges ont exprimé des inquiétudes liées aux soins des patients, à la tenue inadéquate des dossiers et aux problèmes de communication avec le patient et sa famille dans 15 cas; deux de ces cas ont donné lieu à une retraite volontaire ou à des limites imposées à la pratique du médecin. Par contre, les Collèges n’ont pas critiqué les soins prodigués par le médecin dans huit des cas. L’issue finale est inconnue pour deux des cas. Répartition selon le genre de travail L’analyse a révélé que les problèmes médico-légaux liés aux anticoagulants relevaient de plusieurs spécialités, les omnipraticiens étant le groupe le plus fréquemment mis en cause. Résultats cliniques Les experts ont identifié des problèmes liés à la prescription et au suivi des anticoagulants dans 58 des 85 cas. Les autres 27 cas ont été exclus de l’analyse pour les raisons suivantes :
Sur les 58 cas analysés, 36 portaient sur des anticoagulants oraux et tous ceux-ci à l’exception de deux cas mettaient en cause la warfarine; 15 cas portaient sur l’héparine non fractionnée; et cinq cas portaient sur l’héparine de faible poids moléculaire. Le nom du médicament n’était pas précisé dans deux cas. Sur ces 58 cas, la majorité avait plus d’un problème en cause; il y avait le plus souvent deux ou trois problèmes par cas. Conséquemment, les pourcentages dépassent les 100 pour cent.
Résultats cliniques pour les patients Comme on peut s’y attendre, les complications thromboemboliques et hémorragiques constituaient les événements indésirables les plus courants. Complications thromboemboliques → 48 pour cent des cas (28 cas)
Complications hémorragiques → 43 pour cent des cas (25 cas)
Autres complications → 9 pour cent des cas (5 cas)
Agents antiplaquettaires L’analyse de 16 dossiers conclus entre 2002 et 2007, portant sur des agents antiplaquettaires, n’a pas révélé suffisamment d’information pour que l’on puisse en tirer des conclusions valables spécifiques à cette catégorie de médicament. En général, il n’a pas été possible d’attribuer les préoccupations en matière de risques uniquement à l’utilisation d’un agent antiplaquettaire, en raison de risques liés à une utilisation concomitante de thrombolytiques ou antithrombotiques conjointement avec un traitement à un agent antiplaquettaire. Agents thrombolytiques En dépit de l’utilisation clinique actuellement généralisée d’agents thrombolytiques, et du risque reconnu de saignement majeur, seuls 18 cas ont été conclus entre 2002 et 2007 sur les agents thrombolytiques. Par ailleurs, la principale conclusion de cette analyse était qu’un délai ou un défaut de prescrire un agent thrombolytique, lorsque celui-ci était indiqué, constituait un risque médico-légal beaucoup plus grand que le risque associé aux complications découlant de l’utilisation de cet agent. En fait, sur les 11 cas dans lesquels les experts ont identifié des problèmes liés aux agents thrombolytiques, il y avait eu un délai ou un défaut de prescrire un agent thrombolytique dans 10 cas, en raison d’une erreur de diagnostic ou d’un délai dans le diagnostic du problème pour lequel le patient était venu consulter. Note : Les sept autres cas ont été exclus pour les raisons suivantes :
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