 Documentation et dossiers médicaux Voici le point de départ de votre recherche d'articles publiés par l'ACPM traitant de la documentation et des dossiers médicaux. But des dossiers médicaux Le dossier médical sert de document d'information relatant la rencontre avec un patient. Il s'agit d'une composante importante de l'exercice de tous les médecins parce qu'il :
Une bonne documentation Une bonne donnée dans un dossier doit être claire, complète, lisible, inscrite peu de temps après la rencontre avec le patient (contemporaine), résume les éléments pertinents de l'interaction et énumère les diagnostics différentiels ainsi que le diagnostic final s'il est connu. L'article « Le combat des notes » donne des conseils sur la rédaction de bonnes notes au dossier de même que sur les pratiques à éviter, tandis que celui intitulé « Une déclaration faite à la légère risque de vous coûter cher » explique pourquoi ces données doivent être objectives et factuelles. « Un récit édifiant : les conseils téléphoniques » fournit les éléments essentiels lorsqu'un conseil médical est donné par téléphone ou par courriel. L'atelier d'apprentissage en ligne Documentation : Tenue des dossiers médicaux (1ère partie) décrit les éléments constituant un bon dossier médical. Modifier des renseignements dans un dossier médical Les dossiers médicaux ne peuvent pas être modifiés après avoir pris connaissance d'une action en justice ou reçu une menace d'action en justice ou de plainte. L'article « Le dossier médical : un document juridique – Peut-on le corriger? » présente des suggestions sur la façon et le moment appropriés pour corriger des notes au besoin, tandis que l'article « Argument en faveur de la bonne tenue des dossiers » met l'accent sur les plaintes déposées au Collège. Conservation des dossiers Les lois provinciales et territoriales ou les politiques des organismes de réglementation (Collèges) déterminent la durée pendant laquelle un médecin doit conserver les dossiers médicaux après la date de la dernière inscription au dossier. L'article « Questions entourant les dossiers : la conservation et le transfert des dossiers cliniques » énumère les diverses périodes de conservation des dossiers dans chaque province et territoire. Transfert des dossiers Lorsqu'un médecin abandonne sa pratique ou qu'un patient se fait traiter par un nouveau médecin, le dossier médical existant devrait pouvoir être transféré ailleurs. Avant de transférer le dossier, le patient doit donner son autorisation et le dossier original doit être conservé pour la durée du délai de prescription. L'article « Abandon de la pratique médicale : les aspects à considérer » décrit comment effectuer le transfert et la conservation des dossiers médicaux, alors que « Les dossiers médicaux : des conseils concernant le maintien de leur intégrité et leur remise à des avocats » répond aux questions fréquentes concernant la transmission d'information demandée par les avocats. Accès à l'information Bien que le dossier physique appartienne au médecin traitant ou à l'établissement de santé, l'information contenue dans ce dossier appartient au patient et ce dernier a le droit de le consulter. La législation sur la protection des renseignements personnels dans chaque province ou territoire définit le droit de protéger les renseignements personnels de chacun. Si un médecin ne se conforme pas à la législation ou si un patient est insatisfait, ce dernier pourrait déposer une plainte contre le médecin. Les articles suivants énoncent diverses façons de répondre aux demandes d'information des patients concernant leurs dossiers médicaux : « Conformité en matière de protection des renseignements personnels en cabinet (troisième partie) » et « Questions entourant les dossiers : la conservation et le transfert des dossiers cliniques ». Lorsqu'un parent demande à un médecin de divulguer l'information au sujet de son enfant, la question soulevée est de déterminer si ce parent a droit d'accès au dossier. L'article « Comment répondre à une demande d'accès au dossier médical d'un enfant » passe en revue les divers protocoles à mettre en œuvre selon que le parent a la garde exclusive d'un enfant, le parent a droit d'accès ou le parent n'a aucun droit d'accès. Dossiers électroniques De nombreux établissements et de nombreux médecins migrent du dossier papier au dossier électronique. L'article « La transition aux dossiers médicaux électroniques » décrit les facteurs à prendre en compte, entre autres, de déterminer quelle information doit migrer et quelle est la meilleure méthode d'archiver les dossiers existants. Sécurité de l'information Les dossiers électroniques posent de nouveaux défis en matière de sécurité de l'information. D'ailleurs, le vol ou la perte de dispositifs électroniques contenant des informations sur les patients peut enfreindre les lois sur la protection des renseignements personnels et la confidentialité des patients. Les médecins pourraient se protéger contre des telles violations en ayant recours au chiffrement et à une protection à l'aide d'un mot de passe. De nombreux articles vous aideront à relativiser ce problème dont « Le chiffrement, c'est logique » qui décrit les exigences prévues par la loi en matière de chiffrement. Quant à l'article « Protection des renseignements électroniques confidentiels sur la santé – le recours aux technologies de chiffrement », il illustre les conséquences de l'atteinte possible à la vie privée découlant du vol d'un ordinateur. Pour terminer cette section, l'article « Protection des renseignements médicaux personnels enregistrés sur disque dur » présente les recommandations d'un commissaire à l'information et à la vie privée sur les mesures de protection appropriées ainsi que la destruction des renseignements médicaux. Défense de causes médico-légales La documentation joue un rôle crucial dans le résultat des causes médico-légales. De façon générale, meilleure est la documentation, probablement meilleures seront les chances pour le médecin dans la défense de sa cause. Voici quelques exemples :
En apprendre davantage tout en obtenant des crédits de DPC Complétez les ateliers d'Apprentissage en ligne de l'ACPM sur la documentation et les dossiers médicaux et obtenez des crédits de DPC :
|
