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Consultation à domicile : ce qu’en pensent les tribunaux

Un article écrit par des médecins, pour des médecins
Publié initialement au printemps 1995 / révisé en février 2008
IL9520-4-F

Résumé

Les visites à domicile placent
le médecin dans une situation
peu familière où il pourrait
être difficile d'obtenir une
anamnèse ou d'effectuer un
examen physique.

Un article d'intérêt pour les médecins qui pourraient voir des patients dans un contexte non familier

Lors d'une consultation à domicile, le devoir de diligence imposé au médecin est aussi rigoureux que lorsque la consultation a lieu dans le milieu plus officiel que constitue le cabinet médical ou l'hôpital, et ce, même si l'environnement dans lequel se déroule la relation médecin-patient est plus décontracté. Le cas qui suit illustre le besoin d'obtenir l'anamnèse et de réaliser un examen physique aussi approfondi au domicile du patient qu'au cabinet.

Madame S.B. se présente à l'urgence d'un hôpital régional un dimanche soir, à 23 h 35. Elle est vue peu de temps après par l'urgentologue, auquel elle communique les renseignements suivants : âgée de 66 ans, douleur épigastrique aiguë qui a commencé il y a deux heures, n'a aucun antécédent de maladie cardiaque et prend un hypoglycémiant oral. Elle reconnaît avoir consommé de grandes quantités d'alcool au cours des derniers jours. Sa température est à 35º, son pouls à 104, sa respiration à 24 et sa tension artérielle à 130/70. L'examen révèle une femme obèse; les poumons sont clairs et les bruits cardiaques sont normaux. L'abdomen est souple, mais sensible dans la région épigastrique. Il n'y a ni défense musculaire, ni douleur à la détente brusque de la paroi abdominale. L'urgentologue soupçonne une gastrite éthylique et demande une consultation en chirurgie.

Le chirurgien voit la patiente 10 minutes plus tard. Elle lui dit avoir en fait éprouvé des douleurs durant toute la journée et avoir ingurgité une quantité importante de glace concassée; la douleur n'est devenue aiguë que deux ou trois heures plus tôt, après qu'elle eût mangé un gratin dauphinois et des oignons.

La douleur était située principalement dans la région épigastrique. Il n'y avait aucune lombalgie. Elle nie avoir des antécédents de douleurs épigastriques tout en admettant avoir eu des périodes d'indigestion de temps à autre. Elle se sent nauséeuse, mais n'a pas vomi. Elle a un transit intestinal normal et aucune histoire de saignements. Lors de l'examen, il n'y a aucune douleur à la détente brusque de la paroi abdominale, les bruits intestinaux sont normaux, toutefois, elle a un petit vomissement durant l'examen. Le chirurgien confirme le diagnostic et suggère un analgésique narcotique, un antiémétique, un antispasmodique de même qu'un antiacide et un inhibiteur H2 de l'histamine, et si nécessaire une diète sans irritant. Il conseille à l'urgentologue d'hospitaliser la patiente si les symptômes persistent.

La douleur s'atténue à la suite de la mise en oeuvre du traitement. La patiente est réévaluée par l'urgentologue et elle obtient son congé. On lui dit de revenir à l'urgence si la douleur récidive.

Le jour suivant, son médecin de famille est appelé. Puisqu'il n'est pas libre, son associé se rend chez la patiente vers 12 h 30. À son arrivée, elle est assise dans le salon, complètement vêtue. Elle semble éprouver un certain malaise, mais pas de grande souffrance. Son teint est bon et il n'y a pas de diaphorèse. Elle fait état des événements de la veille et son conjoint signale que, depuis son retour à la maison, elle a toujours des douleurs abdominales et elle a vomi deux fois, sans trace de sang. Elle a continué de boire et de siroter de l'alcool pour atténuer la douleur. En l'examinant, le médecin constate une forte odeur d'alcool, mais l'élocution est nette. La patiente ne semble pas être intoxiquée. Elle situe sa douleur à l'épigastre. L'examen révèle un abdomen d'obèse. La palpation des quatre quadrants de l'abdomen à travers une mince blouse, pendant que la patiente est en position semi-assise, ne révèle ni rigidité ni douleur à la détente brusque de la paroi abdominale, mais il observe une certaine défense musculaire volontaire dans la région épigastrique. Il confirme le diagnostic de gastrite éthylique aiguë et administre une injection d'un analgésique narcotique. Il conseille à la patiente d'arrêter de boire et de l'appeler ou de retourner à l'hôpital si la douleur ne s'atténue pas d'ici quelques heures.

Vers 21 h 30 ce même jour, la patiente s'affaisse à la maison. Elle est amenée à l'urgence, mais ne peut être réanimée. L'autopsie révèle un ulcère perforé de 2 cm de diamètre à la paroi antérieure du duodénum, une péritonite ainsi qu'une importante cirrhose du foie. Un an plus tard, des poursuites sont intentées contre l'hôpital, l'urgentologue, le chirurgien et l'omnipraticien qui a examiné la patiente à domicile.

L'examen des dossiers à ce moment révèle qu'un ulcère duodénal avait été diagnostiqué six années auparavant, mais que la patiente s'en était rétabli un mois plus tard et qu'elle ne s'en était plus plainte.

Puisque l'expert de la plaignante n'a critiqué ni l'urgentologue ni le chirurgien, ceux-ci ont été libérés de la poursuite. Toutefois, la critique s'est portée sur le travail de l'omnipraticien. C'est pourquoi l'avocat de l'Association a sollicité l'opinion d'un autre médecin ayant le même genre de pratique. L'expert a critiqué le caractère incomplet de l'anamnèse (aucun renseignement obtenu au sujet de l'ulcère précédent) et le caractère superficiel de l'examen physique (la patiente n'était ni dévêtue ni couchée). Malheureusement, le médecin en cause s'est montré de plus en plus critique à l'égard de son propre comportement. Étant donné la difficulté de défendre une telle cause devant les tribunaux, un règlement hors cour a été négocié au nom de l'omnipraticien.

Ce cas illustre quelques-uns des défis possibles en lien avec la prestation des soins dans un contexte non familier.

 


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