Procédures judiciaires et réglementaires

Navigation des processus juridiques ou réglementaires

L'importance de tout consigner soigneusement par écrit

Un article écrit par des médecins, pour des médecins
Publié initialement en octobre 2001 / révisé en août 2008
IL0120-2-F

Résumé

La documentation dans les notes d'évolution et dans les rapports aux tierces parties devrait être factuelle, objective et en lien avec le but.

Un article d'intérêt pour les médecins ayant des contacts directs avec les patients

La façon dont vous consignez vos observations peut vous éviter des problèmes médico-légaux.


Voici quelques exemples à considérer :

  1. Un médecin de famille traitait depuis plusieurs années une patiente d'âge moyen. Cette patiente a dû interrompre son travail d'infirmière en raison d'un épuisement professionnel. Elle avait expliqué en détail au médecin qu'une relation tendue existait entre elle et son gestionnaire. Sur le certificat de congé de maladie, le médecin avait indiqué que la patiente souffrait de stress « attribuable à des problèmes continus au travail et au harcèlement de (nom du gestionnaire) ». La patiente a remis ce certificat à son employeur, et le gestionnaire en question a ensuite déposé une plainte auprès de l'organisme de réglementation provincial (Collège).

    Le comité d'examen des plaintes a critiqué le geste du médecin. Dans sa décision, le comité a conclu, entre autres, que : « Le problème ne serait pas survenu si le médecin avait formulé la déclaration autrement en précisant, par exemple, que < la patiente perçoit >» ou < la patiente se plaint de > ou encore < la patiente déclare >. Les observations du médecin étaient fondées exclusivement sur les propos de la patiente, sans que celle-ci ne soit nommée comme la source de l'information. »


  2. Les réclamations d'invalidité et les examens complémentaires sont souvent sources de plaintes. Le patient qui doit subir un tel examen peut souvent être déconcerté par la procédure utilisée par la tierce partie (habituellement une compagnie d'assurance) pour traiter la réclamation, et il peut percevoir le médecin comme une solution à son problème. Aussi, cette réaction déconcertante peut s'aggraver si le patient constate que les renseignements figurant dans le rapport d'évaluation du médecin sont insuffisants ou si le médecin ne soutient pas le patient.

    Il est recommandé que les médecins obtiennent auprès de la tierce partie des précisions quant à la nature des renseignements dont elle a besoin pour traiter la réclamation. Les évaluateurs doivent disposer de données factuelles concernant l'état du patient pour déterminer l'admissibilité du patient à des indemnités en vertu de la politique de l'employeur. Il se peut que l'employeur veuille tout simplement savoir si l'employé est apte ou non à travailler ou si ses tâches doivent être modifiées compte tenu de l'invalidité dont il est atteint. Il importe aussi d'obtenir le consentement écrit du patient. Les médecins doivent faire preuve d'objectivité lorsqu'ils formulent leur opinion médicale.

    (Pour de plus amples renseignements sur les évaluations médicales indépendantes, veuillez vous reporter à l'article « Les évaluations médicales indépendantes : ce qu'il faut savoir ».


  3. Les médecins sont particulièrement vulnérables lorsqu'ils traitent des patients confrontés à des problèmes de divorce ou de garde d'enfants. Dans la plupart des cas, les renseignements obtenus sont fournis par le patient ou un membre de sa famille. Les médecins devraient s'assurer de consigner au dossier la source de ces renseignements. Ils devraient en outre s'en tenir à des opinions relevant de leur domaine d'expertise, surtout lorsqu'ils discutent d'aptitudes parentales.

Quelles que soient les circonstances, après avoir rédigé une note, le médecin devrait la relire et se poser les questions suivantes :

  • Les faits rapportés sont-ils véridiques et reflètent-ils ma connaissance directe des événements?
  • Puis-je confirmer ces faits sous serment?

Ensuite, il devrait la relire une seconde fois et se demander :

  • Mes observations sont-elles objectives?

 


AVIS DE NON-RESPONSABILITÉ : Les renseignements publiés dans le présent document sont destinés uniquement à des fins éducatives. Ils ne constituent pas des conseils professionnels spécifiques de nature médicale ou juridique et n'ont pas pour objet d'établir une « norme de diligence » à l'intention des professionnels des soins de santé canadiens. L'emploi des ressources éducatives de l'ACPM est sujet à ce qui précède et à la totalité du Contrat d'utilisation de l'ACPM.