Obligations et responsabilités

Les attentes des médecins en exercice

Prise en charge des voies aériennes lors d’une anesthésie

Un article par des médecins, pour des médecins
Publié initialement en septembre 2005 / révisé en mai 2008
RI0507-F

Résumé

Une étude des risques médico-légaux liés à la prise en charge des voies aériennes par des anesthésiologistes entre 1993 et 2003.

Un article d'intérêt pour les médecins qui prodiguent des soins des voies aériennes

Une analyse des actions en justice conclues entre 1993 et 2003

Une recherche sur les actions en justice conclues entre 1993 et 2003 a identifié 33 cas reliés à un anesthésiologiste et impliquant la prise en charge des voies aériennes. Un examen minutieux a permis de répertorier 16 cas où les soins des voies aériennes étaient au centre de l'action en justice. Dans les autres cas, soit l'occurrence clinique était une aspiration n'ayant aucun rapport avec une intubation difficile, soit la question des soins des voies aériennes n'était pas centrale.

Résumé des cas

Les 16 cas ont été examinés en détail, et en voici les principales caractéristiques :

Durée (temps moyen entre le moment où l'action en justice a été intentée et le moment de sa conclusion)

  • 52 mois (de 12 à 181 mois)

Patients impliqués

  • 13 femmes, 3 hommes
  • Âge moyen : 41,5 ans (de 27 à 62 ans); 11 personnes avaient moins de 50 ans

Interventions

  • 13 cas concernaient des chirurgies électives, deux cas concernaient des chirurgies non électives mais non urgentes, et un cas constituait une urgence.
  • Dans 12 cas, seul l'anesthésiologiste était responsable des soins.
  • Dans quatre cas, des stagiaires étaient impliqués, tous sous la supervision directe d'un anesthésiologiste.

Antécédents et examen

  • Dans quatre cas, les antécédents des patients relatifs à une intubation difficile ont été documentés et un examen a été effectué.
  • Dans onze cas, les antécédents des patients relatifs à une intubation difficile n'ont pas été documentés et aucun examen n'a été effectué.
  • Dans un cas, on n'a pas cherché à obtenir les antécédents de la patiente, ni à examiner ses voies aériennes. Cette patiente avait des antécédents d'intubation difficile, et une chirurgie avait été annulée antérieurement parce que sa trachée n'avait pas pu être intubée.

Gravité des lésions

  • Treize des 16 patients ont subi des lésions cérébrales (de modérées à graves) ou sont décédés.

Intubations difficiles

Huit des 16 cas ont été des intubations difficiles. À la suite d'une évaluation préopératoire, une intubation difficile a été anticipée chez quatre patients, trois patients ont été identifiés comme pouvant faire l'objet d'une intubation difficile, et un patient a été identifié comme pouvant faire l'objet d'une intubation difficile sans autre spécification.

Chez trois des quatre patients pour qui on anticipait une intubation difficile, une anesthésie générale et des myorelaxants ont été utilisés. Dans l'autre cas, une intubation éveillée à l'aide d'un fibroscope bronchique avant l'induction de l'anesthésie a été planifiée.

  • Un patient n'a pas pu être intubé, malgré de nombreuses tentatives faites par deux anesthésiologistes; il y a eu un cas où l'intubation trachéale et la ventilation au masque se sont révélées impossibles et où une trachéostomie d'urgence a été tentée; une lésion cérébrale anoxique grave en a résulté.
  • Un deuxième patient a été intubé avec succès grâce à une laryngoscopie directe; à la fin de la chirurgie, le tube a été retiré de la trachée. Par la suite, ce patient a développé une insuffisance respiratoire, et la réintubation a échoué. Le patient a fait un arrêt respiratoire, a été réanimé, a subi une lésion cérébrale anoxique grave, puis est décédé peu de temps après.
  • Après l'induction d'une anesthésie générale, l'intubation a échoué chez le troisième patient. L'anesthésique a été renversé, et une ventilation spontanée a eu lieu. Une intubation nasale à l'aveugle a alors été tentée, mais sans succès. Une hémorragie s'en est suivie, et le patient a cessé de respirer. Une trachéostomie d'urgence a été pratiquée, mais le patient est demeuré avec une lésion cérébrale anoxique grave.
  • Le quatrième patient a été intubé avec succès, alors qu'il était éveillé, à l'aide d'un laryngoscope à fibre optique. À la fin de la chirurgie, le tube a été retiré de la trachée, et le patient n'a pas été capable de maintenir une respiration. Sa trachée n'ayant pas pu être réintubée, le patient a cessé de respirer et est décédé.

Dans les huit cas d'intubation difficile, des solutions d'appoint et de rechange à la laryngoscopie directe n'ont pas été utilisées de manière générale, lorsqu'une intubation difficile s'est présentée. Dans trois cas, un stylet a été placé dans le tube endotrachéal. Dans un cas, l'utilisation d'une seconde lame a été tentée. Dans deux cas, un masque laryngé a été placé dans un contexte d'urgence, mais il n'a pas fourni visiblement une ventilation adéquate. Dans quatre cas, une trachéostomie d'urgence a été tentée : deux patients ont développé des lésions cérébrales anoxiques, un patient est décédé et un patient s'est rétabli. Toutes les trachéostomies ont été pratiquées alors que l'arrêt respiratoire était imminent ou qu'il s'était déjà manifesté.

Les intubations œsophagiennes

Sur les 16 patients, neuf intubations oesophagiennes ont été pratiquées. Dans un dixième cas, l'intubation œsophagienne était probable, le tube endotrachéal initial a été retiré lorsque l'état du patient est devenu compromis, puis il a été remplacé sans que le positionnement initial du tube soit vérifié.

Des neuf intubations œsophagiennes connues :

  • sept étaient considérées comme des intubations non difficiles (des stagiaires étaient impliqués dans trois cas);
  • une était considérée comme difficile;
  • une s'est soldée par une intubation et une ventilation difficiles.

Les sept intubations œsophagiennes considérées comme non difficiles étaient toutes dues au mauvais positionnement du tube.

  • Dans un cas, le mauvais positionnement du tube a été immédiatement décelé; le tube a été retiré, puis replacé correctement sans qu'il y ait de séquelles.
  • Dans trois cas, un stagiaire a intubé l'œsophage, et le mauvais positionnement n'a pas été décelé jusqu'à ce que le patient soit en arrêt cardiaque.
  • Dans trois cas, les oxymètres de pouls ont fourni des mesures non rassurantes. Il n'était pas évident à partir du dossier anesthésique que ces mesures aient été reconnues ni qu'elles aient suscité une réaction en temps opportun. Deux patients sont décédés, et le troisième patient a subi des lésions cérébrales anoxiques.
  • Dans trois cas, des capnomètres téloexpiratoires étaient disponibles, mais ils n'ont pas été utilisés. Deux patients sont décédés, et le troisième patient a subi des lésions cérébrales anoxiques.
  • Dans un cas, un oxymètre et un capnomètre télo-expiratoire ont été utilisés et ont fourni des mesures non rassurantes. Le tube a été replacé après un délai considérable, sans qu'il y ait confirmation du positionnement initial du tube. Le patient a subi une lésion neurologique importante.

Résultats juridiques

Sur les 16 cas, neuf ont fait l'objet d'un règlement hors cour, deux se sont rendus devant les tribunaux et ont donné lieu à des jugements favorables aux demandeurs, et cinq ont été abandonnés par les demandeurs avant la tenue des procès.

Opinions d'experts sur les cas répertoriés

Utilité d'une évaluation préopératoire :
Les experts ont relevé qu'une évaluation préopératoire des voies aériennes, incluant à la fois les antécédents du patient et un examen physique adéquat, était utile pour prédire des difficultés respiratoires et formuler des stratégies pour faire face aux difficultés anticipées. Un examen des dossiers anesthésiques indique que plusieurs patients n'avaient pas été soumis à une évaluation préanesthésique des voies aériennes ou que, s'ils l'ont été, cette évaluation n'était pas documentée.

Utilité d'un plan de soins :
Les experts ont exprimé l'avis qu'il serait utile d'avoir un plan de soins lorsque des difficultés sont anticipées. Ils ont aussi recommandé de documenter le plan de soins dans le dossier du patient. Dans trois des quatre cas où des difficultés ont été anticipées, il n'y avait pas de plan pour modifier la pratique conventionnelle des soins des voies aériennes (induction intraveineuse, administration de myorelaxants et laryngoscopie directe pour le positionnement d'un tube endotrachéal).

Dans un cas, le recours à une pratique conventionnelle a été associé à une perte de contrôle immédiate des voies aériennes lors de l'induction. Il en a résulté une trachéostomie d'urgence tardive et une lésion cérébrale anoxique.

Dans un autre cas, la gestion conventionnelle initiale a eu du succès, mais il y a eu perte de contrôle des voies aériennes lors de l'extubation, lorsque la trachée du patient a été extubée prématurément. Dans ce cas, la pratique conventionnelle n'a pas été suffisante pour rétablir les voies aériennes.

Dans un troisième cas, un tube flexible a été utilisé pour sécuriser les voies aériennes, alors que le patient était éveillé, mais aucun plan n'a été mis en place pour améliorer les soins lors de l'extubation trachéale. Conséquemment, la pratique conventionnelle n'a pas suffi pour rétablir les voies aériennes.

Matériel de monitorage :
Les oxymètres de pouls et les capnomètres téloexpiratoires sont considérés comme des appareils extrêmement précieux pour fournir des données probantes directes en ce qui concerne le positionnement correct d'un tube endotrachéal (dans le cas des capnomètres télo-expiratoires) et la rassurance quant au bon état du patient (dans le cas des oxymètres de pouls).

À au moins quatre occasions, des capnomètres télo-expiratoires étaient disponibles. Soit qu'ils n'ont pas été utilisés, soit que leurs mesures non rassurantes n'ont pas été prises en considération. De même, dans quatre cas, des oxymètres de pouls ont été utilisés, mais la réponse aux mesures non rassurantes qu'ils ont fournies a été retardée et inadéquate.

En ce qui regarde les directives actuelles en matière de contrôle des voies aériennes, les experts préconisent le recours à des stratégies préétablies et efficaces, lorsque des difficultés respiratoires sont anticipées ou qu'elles deviennent manifestes. Ils mettent également l'accent sur la nécessité de maintenir l'oxygénation et de surveiller en permanence le patient afin d'assurer l'oxygénation et la stabilité hémodynamique.

Identification des risques

  1. Faites-vous une évaluation préopératoire des voies aériennes? La documentez-vous? Est-ce que cette évaluation nécessite l'utilisation d'un dossier antérieur? Si oui, ce dossier est-il disponible?
  2. Votre évaluation est-elle rassurante? S'agit-il d'un cas où vous anticipez des difficultés d'intubation?
  3. Est-ce que l'équipe et vous, comme médecin, êtes prêts à faire face à une intubation difficile? Y a-t-il d'autres personnes qui peuvent vous aider et sontelles disponibles? Disposez-vous de tout le matériel requis?
  4. Est-ce qu'il y a un monitorage adéquat sur place? L'équipe est-elle en mesure d'identifier des mesures non rassurantes et de réagir en conséquence?
  5. Reconnaissez-vous les signes avantcoureurs de problèmes potentiels? Si oui, comment réagissez-vous?
  6. Fournissez-vous aux stagiaires une supervision et un soutien adéquats?
  7. Avez-vous tenu compte des risques potentiels associés à l'extubation de la trachée du patient?
  8. Documentez-vous adéquatement les soins cliniques dans le dossier du patient?
  9. Informez-vous le patient au sujet des difficultés rencontrées?

 


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