Sécurité des soins

Amélioration de la sécurité des patients et réduction des risques

Les problèmes médico-légaux associés à la dissection de l'aorte thoracique

Un article écrit par des médecins, pour des médecins
Publié initialement en mars 2007
IS0768-F

Résumé

Le défaut de diagnostiquer une dissection de l'aorte thoracique ne découle pas toujours d'une faute professionnelle.

 

Chaque année, des membres de l'ACPM doivent répondre à des allégations de négligence médicale liée à des délais dans le diagnostic d'une dissection de l'aorte thoracique. Les exemples qui suivent portent sur deux cas médico-légaux impliquant des cliniciens expérimentés, qui ont eu une issue judiciaire différente.

Des résultats cliniques indésirables font inévitablement partie de la pratique, même lorsque les meilleurs soins possibles ont été prodigués. Lorsque des résultats indésirables entraînent des allégations de négligence, les tribunaux pèseront les faits et circonstances de chaque cause. Les tribunaux ne cherchent pas à établir une norme juridique de diligence atteignant la perfection, mais plutôt à déterminer quels auraient été les soins qu'un médecin ordinaire et prudent, ayant reçu une formation semblable, aurait pu prodiguer dans des circonstances comparables. En effet, les tribunaux dépendent fortement du témoignage de médecins experts pour les aider à déterminer la norme de diligence applicable.

Cas 1

Un homme athlétique, entre deux âges, est vu par un urgentologue au service des urgences pendant la fin de semaine. Le patient décrit l'apparition soudaine de nouveaux symptômes d'étourdissements, de douleurs thoraciques au côté droit et de douleurs à l'épaule, irradiant jusqu'à la région de la mâchoire. Ces symptômes ont débuté au cours d'un effort minime et ont disparu environ une heure et demie plus tard. Le patient ne présente aucun des facteurs de risque cardiaque courants. Quoiqu'il semble bien en général, il y a un écart considérable entre la tension artérielle notée aux deux bras (160/72 à gauche, 92/70 à droite). Un souffle cardiaque est entendu, dont le patient n'avait aucune connaissance. Les résultats de laboratoire, y compris les marqueurs cardiaques, l'ECG, et la radiographie pulmonaire, sont normaux. Comme l'urgentologue n'arrive pas à établir de diagnostic, mais qu'il ne se sent pas à l'aise de laisser partir le patient, il consulte l'interniste de garde.

L'interniste évalue le patient et accorde congé à ce dernier, bien que le diagnostic demeure incertain. Il considère la possibilité d'un syndrome du vol de l'artère sous-clavière. Plusieurs investigations cardiaques non invasives sont prescrites et des dispositions sont prises pour que le patient soit suivi en externe.

Malheureusement, le patient s'effondre et décède deux jours plus tard. L'autopsie permet de découvrir une dissection aortique aiguë impliquant l'aorte thoracique ascendante, la crosse aortique et la partie supérieure de l'aorte descendante. La famille intente une poursuite contre les deux médecins, alléguant qu'il y a eu négligence médicale dans les soins prodigués.

Résultat médico-légal :

Dans le premier cas, la défense a demandé à des urgentologues et des internistes d'émettre leur avis sur les soins prodigués. Ces experts ont appuyé les soins prodigués par le médecin du service d'urgence qui, n'ayant pu identifier le problème, a demandé une consultation appropriée. Il n'a toutefois pas été possible d'obtenir un appui suffisant des internistes pour le spécialiste en cause dans ce domaine. Les internistes consultés ont reconnu l'absence de la présentation classique d'une dissection de l'aorte thoracique, avec douleur déchirante à la poitrine. Bien que la radiographie ordinaire des poumons ait été normale dans ce cas particulier, les experts ont soutenu que cette technique ne permet pas toujours de déceler un élargissement du médiastin dans le cas d'une dissection de l'aorte thoracique. Cependant, dans ce cas particulier de douleur thoracique, les experts estimaient qu'il aurait fallu pouvoir expliquer la pression artérielle différentielle aux bras et la possibilité d'un nouveau souffle avant que le patient ne reçoive son congé.

En raison du manque d'appui de la part des experts, l'ACPM a dû régler cette cause et verser une indemnisation à la famille pour le compte de l'interniste.

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Cas 2

Un fumeur d'âge moyen se présente à l'urgence pour l'évaluation d'un malaise soudain au côté gauche de la poitrine, qu'il décrit comme une contracture musculaire. Les symptômes comprennent une dyspepsie qui a duré deux heures, ainsi qu'un engourdissement du bras et de la jambe gauches qui s'accompagne de picotements. La tension artérielle est normale aux deux bras, les examens cardiovasculaires et neurologiques révèlent des résultats normaux et les ECG et les bilans des marqueurs cardiaques sériés demeurent négatifs. Comme les symptômes ne semblent pas pouvoir être expliqués par une cause cardiaque après huit heures d'observation, le patient reçoit son congé et est informé de consulter son médecin de famille qui assurera le suivi.

Le patient continue de ressentir des douleurs thoraciques intermittentes qu'il décrit comme étant plus fortes à l'inspiration. Trois jours plus tard, lors de l'examen par son médecin de famille, le patient est fébrile et une radiographie pulmonaire montre un infiltrat suggérant une pneumonie du lobe inférieur gauche. Le patient commence la prise d'antibiotiques.

Trois jours plus tard, soit six jours après la visite initiale à l'hôpital, le patient retourne chez son médecin de famille, qui le dirige le jour même vers l'interniste qui l'avait examiné au service des urgences. La douleur thoracique continue d'être de nature pleurétique. L'interniste documente une tension artérielle qui est la même que celle notée à l'origine, et qui se situe dans les limites de la normale à chaque bras. Il note qu'il n'y a aucun souffle ni frottement, et que l'examen neurologique est normal. Une deuxième radiographie montre une consolidation irrégulière à la base du poumon gauche. Les résultats de laboratoire et d'un ECG sont toujours normaux, mis à part un taux légèrement élevé de leucocytes. L'interniste semble aussi penser que le patient fait une pneumonie, mais il change d'antibiotique afin de couvrir un plus grand spectre d'organismes.

Malheureusement, le patient s'effondre à la maison deux jours plus tard et ne peut être réanimé. L'autopsie révèle la rupture d'une dissection de l'aorte thoracique descendante. La famille intente une poursuite contre tous les médecins, alléguant qu'il y a eu négligence médicale dans les soins prodigués.

Résultat médico-légal :

Dans ce cas, la défense a demandé à plusieurs médecins experts dans les domaines des soins d'urgence, de la médecine familiale et de la médecine interne de se prononcer sur les soins prodigués. Les experts ont appuyé les soins documentés par l'urgentologue, le médecin de famille et l'interniste. Bien que les experts du demandeur (le patient) aient fait valoir que la dissection de l'aorte thoracique s'accompagne fréquemment de douleurs thoraciques atypiques, et parfois même de symptômes neurologiques, les experts du défendeur ont estimé que les preuves cliniques étaient insuffisantes pour mettre en doute le diagnostic posé. Ils ont fait mention des nombreuses caractéristiques inhabituelles de ce cas, telles que la douleur pleurétique, la présence de signes et de symptômes suggérant une pneumonie, la tension artérielle normale aux deux bras et l'absence d'un souffle, soulignant qu'il était compréhensible, dans ces circonstances, que la dissection aortique ait été difficile à soupçonner avant le constat d'une détérioration clinique.

Le tribunal a jugé en faveur des médecins défendeurs dans ce deuxième cas.

La dissection de l'aorte thoracique

Les délais dans le diagnostic de la dissection de l'aorte thoracique continuent, depuis plusieurs années, à poser des problèmes médico-légaux aux membres de l'ACPM. Une révision initiale des dossiers médico-légaux indique que les patients étaient principalement des hommes âgés de 19 à 71 ans. Ils présentaient souvent une douleur à la poitrine, accompagnée de douleur au dos, mais leurs symptômes imitaient souvent des problèmes normalement liés à d'autres affections. Certains avaient des symptômes qui semblaient sans rapport avec leur état, par exemple, une douleur thoracique accompagnée de symptômes neurologiques. D'autres ressentaient une douleur thoracique qui finissait par irradier jusqu'à l'abdomen. L'issue judiciaire était variable selon les cas. L'ACPM publiera éventuellement une analyse plus complète des problèmes médico-légaux liés aux affections de l'aorte thoracique et abdominale.

La présentation de ces cas sert à nous rappeller les difficultés bien connues de diagnostiquer les affections de l'aorte.

En bref

Considérations d'ordre médico-légal dans les cas de dissections de l'aorte thoracique :

  • Les médecins experts ont observé que la présentation clinique peut varier et peut simuler de nombreuses autres affections.
  • Il est important de documenter l'évaluation clinique, le diagnostic différentiel, les investigations prescrites, le raisonnement expliquant le plan de traitement et les instructions de suivi qui ont été données.
  • Le diagnostic peut échapper même aux médecins les plus expérimentés et les mieux informés et le fait de ne pouvoir poser le diagnostic ne signifie pas nécessairement que le médecin aura été négligent dans les soins médicaux prodigués.

 

 


AVIS DE NON-RESPONSABILITÉ : Les renseignements publiés dans le présent document sont destinés uniquement à des fins éducatives. Ils ne constituent pas des conseils professionnels spécifiques de nature médicale ou juridique et n'ont pas pour objet d'établir une « norme de diligence » à l'intention des professionnels des soins de santé canadiens. L'emploi des ressources éducatives de l'ACPM est sujet à ce qui précède et à la totalité du Contrat d'utilisation de l'ACPM.