Obligations et responsabilités

Les attentes des médecins en exercice

Les aminosides — un équilibre précaire

Un article écrit par des médecins, pour des médecins
Publié initialement en juin 2008
IS0883-F

Résumé

L'usage approprié des aminosides exige une connaissance des effets secondaires possibles ainsi que des symptômes.

Un article d'intérêt pour tous les médecins

Les aminosides sont des agents anti-infectieux efficaces, couramment utilisés dans la pratique médicale depuis 50 ans, dont l'efficacité contre les bactéries à Gram négatif est incontestable. La toxicité de ces agents, bien que rare, peut toutefois avoir des conséquences graves. Il est donc important que les médecins et leurs patients soient conscients de ce problème.

L'ACPM est appelée chaque année à prêter assistance à des membres faisant face à des allégations de faute professionnelle découlant de résultats défavorables liés à l'administration d'antibiotiques. Les deux cas suivants servent à illustrer des problèmes courants de l'utilisation d'antibiotiques, tant en milieu hospitalier qu'en milieu communautaire.

Cas 1

Une femme de 57 ans, ayant des antécédents de diabète de type II, d'hypertension et d'hypercholestérolémie, se présente à l'urgence d'un hôpital universitaire pour une douleur au pied droit apparue à la suite du traitement podiatrique d'un durillon. À l'examen, la patiente est pyrétique et tachycarde. Il y a une lésion pustulaire au quatrième orteil du pied droit, ainsi qu'une cellulite importante de la cheville et du pied droits. Les résultats de la radiographie sont compatibles avec une ostéomyélite en phase précoce. Quant aux résultats de laboratoire, ils révèlent une leucocytose et un taux normal de créatinine. La culture initiale démontre une flore commensale gradée à 3+, incluant des bactéries à Gram positif et Gram négatif. La patiente est alors admise au service de médecine interne et on entreprend une antibiothérapie à large spectre avec de la céfazoline, de la gentamicine et du métronidazole. Le débridement chirurgical de la lésion est pratiqué le lendemain de l'admission, et la culture obtenue à ce moment-là est positive uniquement pour le streptocoque bêta-hémolytique sensible à la pénicilline. Une tomodensitométrie osseuse confirme le diagnostic d'ostéomyélite.

L'antibiothérapie commencée au moment de l'admission se poursuit pendant toute la durée du séjour de la patiente à l'hôpital, soit pendant 15 jours. Les concentrations sériques de pointe et les concentrations minimales spécifiques de la gentamicine sont obtenues tous les trois jours et se situent dans la marge thérapeutique. Par ailleurs, l'analyse à répétition des taux de créatinine sérique donne des résultats normaux. L'état clinique de la patiente s'améliore et elle reçoit son congé le 16e jour. Des dispositions sont prises pour qu'elle reçoive un traitement de six semaines à la gentamicine et à la clindamycine, en externe, sous la surveillance de son médecin de famille. Des analyses hebdomadaires du taux de créatinine et de gentamicine sont effectuées. À la troisième semaine après son congé, une légère élévation est notée dans le taux sérique de la créatinine et de la concentration minimale spécifique. La patiente indique à ce moment-là qu'elle ressent des vertiges intermittents et le médecin note une démarche ataxique. Il décide alors d'arrêter la gentamicine. Comme ces signes et symptômes persistent, une évaluation plus poussée est effectuée, dont les résultats sont compatibles avec une toxicité vestibulaire aux aminosides.

La patiente a intenté une action en justice.

Issue judiciaire

La demanderesse (patiente) a obtenu d'un interniste un rapport d'expert. Bien que ce dernier ait appuyé le choix initial d'antibiotiques à large spectre, il a critiqué l'emploi à long terme de gentamicine en l'absence d'une indication microbiologique claire. L'ACPM a cherché à obtenir un appui pour l'interniste traitant et pour le médecin de famille, appui qui n'a pu être obtenu que pour le médecin de famille. Pour cette raison, l'ACPM a dû régler cette cause hors cour avec la patiente pour le compte de l'interniste.


Cas 2

Une femme de 45 ans ayant des antécédents d'infections récurrentes des voies urinaires inférieures se présente chez son médecin de famille pour une récidive de ses symptômes. Une culture d'urine révèle la présence de Citrobacter sensibles aux sulfamides, céphalosporines, quinolones et aminosides. Le taux de créatinine sérique est normal. La patiente a un déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD), ce qui élimine la possibilité du recours à des sulfamides. Par ailleurs, une intolérance gastrointestinale aux céphalosporines et aux quinolones a déjà été documentée. Après l'avoir dirigée vers un urologue, il est décidé d'entreprendre une antibiothérapie intraveineuse à la gentamicine une fois par jour pendant 10 jours.

Le programme d'antibiothérapie intraveineuse à domicile n'a été mis sur pied que tout récemment et ni l'urologue, ni l'agence de soins à domicile n'ont d'expérience dans la posologie de l'aminoside administrée une fois par jour en milieu communautaire. Des dispositions sont prises pour que le médicament soit administré à la patiente une fois par jour par les infirmières des soins à domicile, et pour que les taux sériques soient évalués par un service de laboratoire mobile. L'urologue part en vacances le lendemain et délègue les soins de la patiente au médecin de famille, qui n'a pas une bonne connaissance du médicament en question. Aucune conversation n'a lieu entre les deux médecins.

Trois jours après avoir commencé l'antibiotique, la patiente a des épisodes intermittents d'étourdissements et de nausées qu'elle signale aux infirmières de soins à domicile. Les prélèvements pour déterminer les taux sériques de gentamicine sont effectués quatre jours après le début de la thérapie et reviennent légèrement élevés. À 22 h 30, un vendredi soir avant une longue fin de semaine, le laboratoire tente de contacter le médecin de famille, qui n'est pas de garde ce soir-là. Personne ne cherche à contacter l'urologue, le médecin de famille de garde, ou l'agence de soins à domicile. Au cours des trois jours suivants, la patiente continue de recevoir la même dose de gentamicine, malgré les nausées et les vertiges persistants qu'elle a signalés aux infirmières. De retour à son cabinet le mardi suivant, le médecin de famille est informé du taux sérique élevé. Il téléphone à la patiente pour l'aviser d'arrêter l'antibiotique. Trois jours plus tard, la patiente est admise à l'hôpital pour des vertiges et une déshydratation. Les résultats des investigations subséquentes sont compatibles avec une dysfonction vestibulaire causée par les aminosides. Ses symptômes ne s'améliorent pas.

La famille intente une action en justice contre les médecins, les infirmières de soins à domicile et le service de laboratoire, alléguant une faute professionnelle dans les soins prodigués, y compris l'absence d'un consentement éclairé.

Issue judiciaire

Les experts retenus par la demanderesse ont critiqué :

  1. les infirmières des soins à domicile pour ne pas avoir signalé les symptômes de la patiente;
  2. le laboratoire pour ne pas avoir déployé plus d'efforts pour signaler le niveau toxique au moment de sa découverte;
  3. l'absence de communication entre les médecins;
  4. l'absence d'une discussion visant à obtenir le consentement avant le début du traitement.

Les experts retenus par la défense étaient d'accord avec le fait que l'antibiotique en question était indiqué dans ce cas, mais ils n'ont pas entériné la surveillance en milieu communautaire, ni l'absence d'une discussion documentée sur le consentement. Par conséquent, l'ACPM a réglé cette cause hors cour avec la patiente pour le compte de l'urologue. L'agence de soins à domicile et le service de laboratoire ont également contribué au règlement.


En bref

Lorsqu'ils prescrivent ces antibiotiques à des patients hospitalisés et à des patients en suivi externe, les médecins devraient se poser les questions suivantes :

  • Y a-t-il eu avec le patient une discussion entourant le consentement pour l'informer des risques et des avantages possibles?
  • A-t-on identifié un médecin connaissant bien ces antibiotiques qui sera reconnu comme répondant responsable? En son absence, la responsabilité a-t-elle été transférée de façon appropriée?
  • Le patient et les autres professionnels de la santé ont-ils été alertés quant aux signes et symptômes précoces suggérant la possibilité d'une toxicité qu'ils doivent pouvoir reconnaître et signaler?
  • Y a-t-il des protocoles établis pour assurer l'administration sécuritaire de ces antibiotiques?
  • Existe-t-il d'autres choix efficaces disponibles?

AVIS DE NON-RESPONSABILITÉ : Les renseignements publiés dans le présent document sont destinés uniquement à des fins éducatives. Ils ne constituent pas des conseils professionnels spécifiques de nature médicale ou juridique et n'ont pas pour objet d'établir une « norme de diligence » à l'intention des professionnels des soins de santé canadiens. L'emploi des ressources éducatives de l'ACPM est sujet à ce qui précède et à la totalité du Contrat d'utilisation de l'ACPM.