Sécurité des soins

Amélioration de la sécurité des patients et réduction des risques

Dissection de l’aorte : analyse des données

Publié initialement en juin 2008
RI0812-F

Cet article présente des informations provenant de la base de données de l'Association pour aider les membres à réduire leur exposition aux risques.

« Un homme fut saisi d'une douleur au bras droit, suivie peu de temps après d'une autre au bras gauche... à la suite desquelles une tumeur pulsatile apparut à la partie supérieure du sternum... il fut alors prié de se préparer de manière pieuse et réfléchie à quitter cette vie mortelle, en vue d'un départ qui s'approchait irrémédiablement. »

J.B. Morgagni 1761
[Traduction]

Peu de médecins hésiteraient, dans une telle situation, à diagnostiquer une catastrophe aortique. Pourtant, dans de nombreux cas, la sémiologie classique de la dissection de l'aorte peut être absente ou même ne pas être soulevée.

L'ACPM a effectué une analyse de ses dossiers, portant sur la période de 1991 à 2005, dans lesquels le diagnostic définitif était la dissection aiguë de l'aorte. Cette analyse ouvre de nouvelles perspectives d'amélioration des résultats pour les patients et permet également une réduction simultanée du risque médico-légal pour les médecins. Ces renseignements seront d'intérêt pour tout médecin évaluant des patients qui présentent une douleur thoracique aiguë.

Le cas représentatif suivant illustre certains des facteurs communs pouvant obscurcir le diagnostic.

Une femme de 54 ans, ayant des antécédents d'hypertension, d'hypercholestérolémie et de douleurs cervicales et lombaires chroniques pour lesquels elle se fait suivre, se présente à l'urgence à 22 h. L'anamnèse obtenue avec l'aide d'un interprète indique l'apparition soudaine d'une douleur thoracique irradiant vers le haut du dos et les deux épaules. Cette douleur soudaine a coïncidé avec une torsion brusque du dos. Les signes vitaux sont initialement normaux, exception faite d'une élévation de la pression systolique.

Les ambulanciers et le personnel infirmier de l'urgence notent que la patiente est en détresse, est pâle et diaphorétique. Elle est évaluée promptement par l'urgentologue (Médecin A), qui ne décèle aucune anomalie physique importante, mis à part l'hypertension. L'électrocardiogramme (ECG) initial est normal. Le bilan sérique, y compris les marqueurs cardiaques, est aussi normal. La radiographie des poumons révèle une atélectasie aux deux bases, une légère cardiomégalie et une aorte thoracique tortueuse.

Un diagnostic provisoire de douleur thoracique d'origine ischémique est posé et la patiente est gardée à l'urgence pendant la nuit, en attendant une consultation en médecine interne le lendemain matin. Les notes des infirmières au cours de cette période indiquent des épisodes récurrents de douleur dans le haut du thorax, avec vomissements et diaphorèse, en dépit de narcotiques et d'antiémétiques administrés par voie intraveineuse.

Deuxième jour

Le lendemain matin, l'interniste (Médecin B) évalue la patiente en compagnie d'un interprète. Il n'obtient aucun nouveau facteur important sur les antécédents. L'auscultation cardiopulmonaire permet de détecter des crépitements aux deux bases en B4. La palpation de la colonne dorsale supérieure révèle une sensibilité localisée et une reproduction partielle des symptômes avec la rotation de la colonne dorsale et cervicale. Aucun examen des pouls périphériques ou de la tension artérielle aux deux bras n'est documenté, ni dans le dossier de l'urgence, ni dans celui de la consultation avec l'interniste. Les résultats d'un deuxième ECG sont inchangés par rapport à ceux obtenus lors de l'arrivée. D'autres analyses sanguines indiquent une leucocytose légère et des marqueurs cardiaques normaux, alors qu'une deuxième radiographie des poumons révèle un petit épanchement pleural du côté gauche.

Par la suite, la patiente est admise à un lit de télémétrie pour observation et de nouvelles investigations. Un diagnostic différentiel est consigné au dossier : « douleur de la paroi thoracique, écarter possibilité d'ischémie myocardique ».

Au cours de la journée, la patiente continue de ressentir un malaise pleurétique intermittent dans le haut du thorax, accompagné de vomissements, de diaphorèse et d'une température élevée. Elle est évaluée par un deuxième interniste (Médecin C) à 18 h, qui est d'accord avec le diagnostic de douleur de la paroi thoracique. Les résultats d'un nouvel ECG ainsi que d'un nouveau bilan sérique sont toujours inchangés. La douleur s'apaise au cours de la soirée et la patiente réussit à dormir pendant la nuit.

Troisième jour

Le lendemain matin, le médecin B évalue la patiente et décide de lui donner congé, après avoir pris des dispositions pour qu'elle subisse une épreuve d'effort en consultation externe. Le lendemain du congé, elle se rend chez son médecin de famille et s'effondre dans la salle d'attente. La réanimation est un échec. L'autopsie révèle la présence de 700 cc de sang coagulé dans le péricarde ainsi qu'une dissection aortique de Type A de Stanford (le Type A est une dissection qui s'étend à l'aorte ascendante, quelque soit le site de la rupture de l'intima, alors que le Type B est une dissection dans laquelle il n'y a aucune atteinte de l'aorte ascendante).

Action en justice intentée

Un an plus tard, la famille intente une action en justice contre tous les médecins ayant participé aux soins de la patiente. L'opinion d'experts urgentologues et internistes est demandée. Les experts accordent leur appui aux soins donnés par les Médecins A et C, mais non à ceux prodigués par le Médecin B. Cette cause doit être réglée hors cour et un versement est effectué par l'ACPM à la succession de la patiente, au nom du Médecin B.

Résumé de l'opinion des experts dans cette cause

  • Les manifestations de douleur viscérale sévère fréquemment notées n'étaient pas compatibles avec un diagnostic d'un problème musculosquelettique.
  • Il n'y avait aucune documentation de la tension artérielle prise aux deux bras, ni de l'examen des pouls périphériques.
  • L'apparition d'une faible fièvre, d'une leucocytose et d'un épanchement pleural au poumon gauche ne pouvait être expliquée par le diagnostic différentiel.
  • Le diagnostic d'un problème musculosquelettique était prématuré, car il a mis fin au processus de diagnostic avant que d'autres diagnostics différentiels importants puissent être considérés, comme la dissection de l'aorte et l'embolie pulmonaire. Des investigations plus poussées pendant le séjour à l'urgence étaient indiquées pour écarter ces possibilités.

 


Les données

Le sommaire suivant a été préparé à partir des données de l'ACPM provenant des dossiers de 1991 à 2005 inclusivement, portant sur des patients ayant eu un diagnostic prouvé (au moyen d'une autopsie ou d'une tomographie) de dissection de l'aorte. Les cas d'hématome intramural isolé, d'ulcération aiguë de l'aorte, de rupture traumatique et de dissection découlant d'une manœuvre chirurgicale ont été exclus. Selon l'analyse des données de l'ACPM, il peut exister une distorsion dans la sélection due au fait qu'un grand nombre de ces cas ont des caractéristiques cliniques atypiques. Il n'est peut-être donc pas possible d'appliquer les tendances identifiées dans le cadre de cette analyse à l'ensemble des patients ayant le même problème.

Nombre de cas

Au cours de la période sur laquelle portait l'analyse, 32 cas ont été identifiés, soit une moyenne de 2,1 par année. Ces 32 cas ont généré 34 problèmes médico-légaux : 21 (62 pour cent) se sont traduits en actions en justice et 13 (38 pour cent) ont donné lieu à des plaintes déposées auprès d'un organisme de réglementation (Collège). Deux cas ont donné lieu à une action en justice et à une plainte au Collège.

Résultats des actions en justice et des plaintes au Collège

Sur les 21 actions en justice, 16 sont maintenant conclues. De ces 16 actions en justice conclues, cinq (31 pour cent) ont été abandonnées, six (38 pour cent) ont été réglées hors cour avec une compensation versée par l'ACPM au nom du membre, et cinq (31 pour cent) ont été portées devant les tribunaux (Figure 1).

Dans les cas qui ont donné lieu à un procès, un jugement a été rendu en faveur du médecin défendeur dans quatre d'entre eux (80 pour cent) et en faveur du demandeur dans un (20 pour cent) (Figure 1).

Figure 1 : Résultats des actions en justice (16 cas conclus)

Des 13 plaintes déposées au Collège, 11 (85 pour cent) ont été rejetées après une enquête approfondie et les deux autres (15 pour cent) ont résulté en une mise en garde à l'endroit du médecin.

Caractéristiques des patients (n=32)

L'âge moyen des patients était de 49 ans (fourchette de 18 à 79 ans) et 72 pour cent des patients étaient des hommes; 56 pour cent des patients avaient des antécédents de maladie cardiovasculaire et 41 pour cent de tabagisme. Des facteurs prédisposants (syndrome de Marfan ou autre maladie du tissu conjonctif, valve aortique bicuspide, sténose aortique connue ou insuffisance aortique, antécédents familiaux de dissection) étaient présents chez 22 pour cent des patients.

Les signes et symptômes présentés (Figure 2) comprenaient entre autres les suivants :

  • apparition soudaine d'une douleur thoracique sévère (91 pour cent);
  • signes viscéraux (pâleur, vomissement, diaphorèse) signalés par le patient ou observés (78 pour cent);
  • douleur intermittente (75 pour cent);
  • douleur irradiante (dos, cou, bras, mâchoire) (69 pour cent);
  • douleur pleurétique ou positionnelle (44 pour cent);
  • pyrexie (22 pour cent);
  • syncope (9 pour cent); et
  • douleur décrite comme « déchirante » (3 pour cent).

Les signes physiques pertinents comprenaient entre autres les suivants :

  • « nouveau » souffle cardiaque (systolique, diastolique ou les deux) chez sept patients (22 pour cent) (« nouveau » = inconnu du patient auparavant);
  • dans les 11 cas où les tensions artérielles aux deux bras ont été prises et enregistrées, une seule anomalie a été détectée (9 pour cent);
  • dans 18 cas où les pouls périphériques ont été documentés, deux (11 pour cent) déficits de pouls ont été détectés;
  • un frottement péricardique ou pleural était présent dans trois cas (9 pour cent);
  • un souffle carotidien unilatéral a été détecté chez un des patients (3 pour cent); et
  • des paresthésies unilatérales des membres supérieurs et inférieurs ont été signalées chez deux patients (6 pour cent).

Figure 2 : Pourcentage des symptômes présentés

Investigations :

  • Un ECG a été obtenu dans 29 cas et était normal dans 17 d'entre eux (59 pour cent); dans les autres 12 cas (41 pour cent), seuls des changements non-spécifiques ou une hypertrophie du ventricule gauche ont été notés.
  • Une radiographie des poumons a été obtenue dans 28 cas, 14 (50 pour cent) radios étant rapportées normales.
    Dans neuf cas (32 pour cent), l'aorte était tortueuse ou déroulée et dans les autres cinq (18 pour cent), un léger épanchement pleural a été documenté.
  • Dans les 25 cas où les marqueurs cardiaques (CK-MB ou troponine) ont été mesurés, une anomalie (quatre pour cent) a été détectée.

Évolution clinique

Deux des 32 patients de l'échantillon se sont présentés chez un médecin de famille en milieu ambulatoire. Les autres se sont présentés à l'urgence. Des consultations ont été obtenues pour 22 patients (69 pour cent), 12 patients (37 pour cent) ont été admis et 20 (63 pour cent) ont reçu congé soit de l'urgence, soit du cabinet privé. Des visites médicales multiples ont été observées dans 25 pour cent des cas. Un délai dans l'obtention de services d'imagerie a été identifié dans deux cas. La dissection de Type A de Stanford représentait 30 (94 pour cent) des cas. Trente patients sur les 32 sont décédés, et le temps moyen depuis l'évaluation intiale jusqu'au décès était de 31 heures (fourchette de 4 à 168 heures).

Les diagnostics provisoires (Figure 3) étaient les suivants :

  • syndrome coronarien aigu (SCA) (19 pour cent)
  • problème musculosquelettique (20 pour cent)
  • pneumonie/embolie pulmonaire (EP) (20 pour cent)
  • péricardite (12 pour cent)
  • gastrite/spasme œsophagien (GI) (9 pour cent)
  • autres (20 pour cent) : pharyngite, thyroïdite, colique néphrétique, infection des voies respiratoires supérieures

Figure 3 : Répartition des diagnostics provisoires

 


Identifiez vos risques

Les considérations suivantes en matière de gestion des risques dans les cas présentant une douleur thoracique aiguë sont fondées sur les données de l'analyse effectuée et sur les opinions des experts telles qu'exprimées dans les dossiers.

  • Avez-vous envisagé un diagnostic de dissection de l'aorte chez les patients présentant les symptômes suivants :
    • une apparition soudaine de douleur thoracique sévère, souvent accompagnée d'irradiation, dont l'évolution est intermittente, parfois avec une composante pleurétique;
    • des manifestations viscérales accompagnatrices (nausée, vomissements, pâleur et diaphorèse);
    • un ECG normal ou seulement légèrement anormal?
  • Il peut être trompeur de se fier uniquement à la présence des « caractéristiques classiques » : douleur thoracique déchirante, écarts dans la tension artérielle/pouls, nouveaux souffles cardiaques et médiastin élargi sur les radiographies.
  • En assumant le transfert des soins d'un patient, il peut être prudent de reformuler le diagnostic différentiel, surtout lorsque le tableau clinique évolue et que le diagnostic n'est pas encore fermement établi. De quel autre diagnostic pourrait-il s'agir?
  • Votre documentation du diagnostic différentiel comprend-elle les éléments de l'anamnèse et de l'examen physique positifs et négatifs pertinents?

En bref

Cette analyse présente aux membres de l'ACPM des renseignements pouvant les aider à réduire les risques, tant pour le patient que pour le médecin, lorsqu'ils évaluent des patients se présentant avec une douleur thoracique aiguë. Les leçons à retenir de cette analyse comprennent entre autres les points suivants :

  1. Le diagnostic peut échapper même aux cliniciens les plus expérimentés et avertis. Le fait de manquer un diagnostic ne représente pas nécessairement une faute de la part du médecin.
  2. L'évaluation clinique, le diagnostic différentiel, les investigations, le raisonnement derrière le plan de traitement et les instructions de suivi devraient tous être documentés.
  3. Les experts médicaux ont observé que la présentation clinique peut varier et ressembler à de nombreuses autres conditions.

AVIS DE NON-RESPONSABILITÉ : Les renseignements publiés dans le présent document sont destinés uniquement à des fins éducatives. Ils ne constituent pas des conseils professionnels spécifiques de nature médicale ou juridique et n'ont pas pour objet d'établir une « norme de diligence » à l'intention des professionnels des soins de santé canadiens. L'emploi des ressources éducatives de l'ACPM est sujet à ce qui précède et à la totalité du Contrat d'utilisation de l'ACPM.