Obligations et responsabilités

Les attentes des médecins en exercice

Les questions de délégation et de supervision liées aux étudiants en médecine et aux résidents

Un article écrit par des médecins, pour des médecins
Publié initialement en septembre 2008
IS0888-F

Résumé

Les facteurs en matière de gestion des risques pour les médecins superviseurs, les résidents supervisés ainsi que les étudiants en médecine.

Un article d'intérêt pour tous les médecins étudiants en médecine et résidents et les médecins qui les supervisent

Les étudiants en médecine et les résidents ont besoin d'expérience pratique pour acquérir les connaissances et les compétences nécessaires à la prestation indépendante de soins de qualité. Traditionnellement, une telle expérience s'obtient dans le cadre d'une relation d'apprentissage où un médecin superviseur délègue à l'étudiant ou au résident des tâches et des niveaux de responsabilité appropriés. Lorsque la délégation est appropriée, et que la supervision de l'étudiant ou du résident est adéquate, il est possible de minimiser l'occurrence de problèmes.

L'étudiant ou le résident et le médecin le supervisant ont tous deux un devoir de diligence envers le patient. Ce devoir comprend l'obligation d'agir dans le meilleur intérêt du patient, de diriger le patient vers un autre professionnel de la santé au besoin, de communiquer les renseignements pertinents nécessaires à la continuité des soins, et d'aider le patient tant et aussi longtemps qu'une bonne pratique médicale l'exige.

Dans l'éventualité d'un litige, le médecin superviseur sera tenu de respecter une norme de diligence qui pourrait raisonnablement être attendue d'un médecin normalement prudent dans les circonstances. L'étudiant ou le résident sera pour sa part tenu de respecter une norme de diligence correspondant à son niveau de formation et d'expérience ainsi qu'à la situation. Par ailleurs, le médecin superviseur pourrait être tenu responsable de tout préjudice causé par la négligence ou la faute professionnelle de l'étudiant ou du résident si le médecin a délégué une tâche de façon inappropriée ou s'il n'a pas correctement supervisé l'étudiant ou le résident durant la tâche à accomplir.

Les cas suivants servent à illustrer la façon dont les tribunaux ont jugé les responsabilités de l'étudiant ou du résident et du médecin superviseur dans certaines circonstances cliniques précises.

1er cas

Un patient de 70 ans ayant des antécédents d'infarctus du myocarde développe une angine débilitante en dépit d'un traitement médical énergique. Il est déterminé qu'il serait dans l'intérêt du patient de subir un pontage coronarien pour traiter l'occlusion de l'artère coronarienne droite. Le patient consent à la chirurgie après avoir discuté des risques avec le chirurgien cardiovasculaire. Le chirurgien discute avec la résidente pour que celle-ci l'assiste.

La résidente sénior a son stage de chirurgie générale, ainsi qu'une année de chirurgie cardiothoracique. Elle a déjà assisté ce chirurgien cardiovasculaire entre 60 et 80 fois avant cette intervention et avait pratiqué au moins 12 à 18 sternotomies médianes.

La résidente procède à la sternotomie médiane pendant que le chirurgien cardiovasculaire prélève la veine saphène. Lors de la sternotomie, la lame de la scie oscillante sectionne par inadvertance quatre cartilages costaux.

La résidente en informe immédiatement le patron qui évalue la situation et détermine qu'il est approprié de poursuivre le pontage prévu. La chirurgie est pratiquée sans autre incident.

Le patient a une évolution postopératoire houleuse à l'hôpital, en raison de douleurs thoraciques non cardiaques. Après son congé, la douleur, dont le diagnostic est une costochondrite, continue de nuire à ses activités quotidiennes.

Action en justice
Le patient a intenté une action en justice, dans laquelle la résidente et le chirurgien cardiovasculaire ont été nommés, alléguant que le chirurgien n'avait pas adéquatement supervisé la résidente, et le fait que la résidente avait commis une faute médicale en pratiquant la sternotomie médiane.

Le juge affecté à cette cause a émis les commentaires suivants :

  • Un résident en quatrième année de formation, poursuivant une formation additionnelle en chirurgie cardiovasculaire, possède généralement les compétences et l'expérience voulues pour pratiquer une sternotomie.
  • Cette résidente particulière en quatrième année de formation possédait l'expérience et les compétences voulues pour effectuer une sternotomie médiane, comme elle l'avait fait si souvent auparavant.
  • Il était approprié pour le patron chirurgien cardiovasculaire de déléguer la sternotomie à une résidente sénior dans ce cas particulier.
  • Le chirurgien a délégué la sternotomie de façon appropriée à cette résidente avec laquelle il avait déjà travaillé.
  • Le chirurgien a assuré une supervision appropriée à la résidente.
  • La résidente n'a pas fait preuve de négligence ou de faute professionnelle en pratiquant la sternotomie médiane.

L'action a été rejetée.


2e cas

Un homme de 56 ans, diabétique et ayant des antécédents de problèmes cardiaques, incluant un pontage coronarien, se présente à l'urgence après avoir souffert pendant la dernière heure d'une sensation de brûlure dans la poitrine, accompagnée de nausées et d'un goût acide dans la bouche. Il pense qu'il s'agit d'une crise cardiaque, vu que la douleur est semblable à celle de l'infarctus du myocarde qu'il a eu il y a 10 ans.

Le patient est rapidement évalué par l'urgentologue et dirigé vers le résident en deuxième année de formation postdoctorale (R2) en cardiologie. Après avoir pris une anamnèse détaillée, effectué un examen physique ainsi que l'analyse des ECG répétés et des marqueurs cardiaques sur une période de huit heures, le résident détermine que la douleur thoracique du patient est causée par une dyspepsie. Bien que les ECG indiquent des dommages cardiaques anciens, ils ne donnent aucune indication d'ischémie aiguë. Les marqueurs cardiaques demeurent normaux. Le patient présente une anémie ferriprive et a des antécédents de consommation quotidienne élevée d'alcool, ce qui fait penser au résident que la douleur est d'origine gastrointestinale. Le résident R2 en cardiologie discute au téléphone de l'état du patient avec le patron cardiologue qui est de garde. Le patient est par la suite dirigé vers le service de médecine interne.

Un résident R3 en médecine interne examine le patient et évalue l'information disponible avant de déterminer que la douleur thoracique est probablement causée par un reflux gastrooesophagien. Il discute au téléphone de ce patient avec le patron interniste qui est d'accord avec le diagnostic. Le patient reçoit une ordonnance pour un inhibiteur de la pompe à protons et reçoit son congé avec la recommandation de faire un suivi auprès de son médecin de famille.

Le patient est vu deux semaines plus tard par son médecin de famille. Le médicament lui a apporté un certain soulagement de la douleur thoracique, mais le patient fait maintenant de la dyspnée. Un nouvel ECG, montrant des changements par rapport au dernier ECG du dossier médical, indique des dommages cardiaques remontant à une date indéterminée. En raison de la dyspnée et du changement dans l'ECG, le médecin dirige le patient vers un cardiologue. Malheureusement, le patient décède trois jours plus tard, avant d'être vu par le cardiologue.

Action en justice
La famille intente une action en justice, alléguant que le cardiologue et l'interniste auraient dû se rendre en personne à l'hôpital pour examiner le patient, ou auraient dû faire hospitaliser le patient en vue d'une observation plus poussée. Les résidents ne sont pas nommés dans l'action.

Un expert médical pour la famille estime que les médecins patrons « ont manqué l'occasion d'obtenir des renseignements de première main » en omettant d'examiner le patient euxmêmes. Les experts pour la défense ont souligné que la consultation téléphonique des médecins superviseurs est chose courante dans le cadre des programmes de formation. C'est au médecin patron de décider, en fonction des renseignements qui lui sont donnés au téléphone et de sa connaissance des capacités du résident, s'il doit se rendre au chevet du patient.

Dans ce cas-ci, le juge a émis les commentaires suivants :

  • Ce cas n'étant pas trop complexe, le médecin patron pouvait s'en occuper par téléphone et la décision de se présenter à l'hôpital relevait de son jugement. Les médecins superviseurs ont dû considérer la complexité de l'état médical du patient ainsi que leur connaissance des compétences du résident avant de décider de se fonder sur les consultations téléphoniques.
  • Les deux médecins patrons avaient déjà beaucoup travaillé avec les résidents qu'ils supervisaient et avaient entièrement confiance en leurs capacités.
  • Les patrons n'ont fait preuve d'aucune négligence ou faute professionnelle dans leur supervision des résidents.

L'action a été rejetée.

Bien que dans ce cas-ci, il n'y a eu aucune négligence ou faute professionnelle dans les soins prodigués, les médecins superviseurs doivent se souvenir que lorsqu'un patient a un résultat défavorable, les conseils et appuis donnés au résident par téléphone feront probablement l'objet d'une analyse détaillée.


Considérations en matière de gestion des risques

Les programmes universitaires s'attendent à ce que les résidents acceptent de plus grandes responsabilités et fassent preuve d'une plus grande autonomie à mesure qu'ils progressent dans leur formation et acquièrent de l'expérience. Selon les tribunaux, il est normal de penser que les résidents bénéficient d'une autonomie progressive pendant leur formation. Les organismes provinciaux et territoriaux de réglementation (les Collèges) ont aussi élaboré des politiques servant à guider les médecins en matière de délégation aux étudiants en médecine et aux résidents et de leur supervision.

Responsabilité des médecins superviseurs

Dans les actions en justice, les tribunaux examinent généralement si la délégation, la supervision et le soutien ont été assurés par le médecin patron de façon raisonnable dans les circonstances. Les médecins superviseurs devraient par conséquent se poser les questions suivantes :

  • Est-il approprié de déléguer cette tâche à un étudiant ou résident ayant ce niveau de formation?
  • Cet étudiant ou ce résident particulier possède-t-il les connaissances, les compétences et l'expérience voulues pour accomplir la tâche?
  • Quel degré de supervision doit être assuré?
  • Le patient a-t-il été informé que l'étudiant ou le résident est en formation?

Lors de la consultation téléphonique avec des résidents, les médecins superviseurs devraient également se poser les questions suivantes :

  • Ai-je une compréhension suffisante de la présentation clinique chez ce patient pour émettre une opinion sur le diagnostic et le traitement?
  • Ai-je suffisamment questionné le résident pour élaborer un plan de traitement approprié pour le patient?
  • Est-ce que la condition du patient ou les besoins du résident requièrent ma présence auprès du patient?
  • Ai-je pris les mesures nécessaires pour déterminer si le résident a besoin d'une aide additionnelle pour lui permettre de répondre aux exigences de sa charge de travail actuelle?

Responsabilité des étudiants en médecine et des résidents

Dans les actions en justice, les tribunaux cherchent généralement à déterminer si l'étudiant ou le résident a donné un rendement conforme à une norme à laquelle on pourrait raisonnablement s'attendre. Les étudiants en médecine et les résidents devraient donc :

  • Reconnaître les limites de leurs connaissances.
  • Faire preuve de prudence et reconnaître leur inexpérience.
  • Informer leur superviseur de leurs connaissances, de leur compétence et de leur expérience par rapport à la tâche qui leur est déléguée.
  • Tenir le superviseur informé de leurs actions.
  • Informer les patients de leur situation en tant qu'étudiants en médecine ou résidents.

Une communication ouverte et empreinte de sollicitude de la part du superviseur, ainsi que la disponibilité de ce dernier à aider l'étudiant ou le résident, permettront à celui-ci de faire part de toute inquiétude entourant une tâche qui lui est déléguée. L'étudiant ou le résident devrait se sentir à l'aise de demander des éclaircissements sur les instructions lui qui sont données, de soulever ses préoccupations et de demander de l'aide.

 


AVIS DE NON-RESPONSABILITÉ : Les renseignements publiés dans le présent document sont destinés uniquement à des fins éducatives. Ils ne constituent pas des conseils professionnels spécifiques de nature médicale ou juridique et n'ont pas pour objet d'établir une « norme de diligence » à l'intention des professionnels des soins de santé canadiens. L'emploi des ressources éducatives de l'ACPM est sujet à ce qui précède et à la totalité du Contrat d'utilisation de l'ACPM.