Sécurité des soins

Amélioration de la sécurité des patients et réduction des risques

L'abcès épidural : une infection rare, insidieuse et potentiellement catastrophique

Publié initialement en mars 2008
RI0811-F

Un article d'intérêt pour tous les médecins

Cet article présente des informations provenant de la base de données de l'Association pour aider les membres à réduire leur exposition aux risques.

L'abcès épidural est une infection purulente de l'espace épidural entourant le rachis qui survient rarement. Avec cette affection, des dommages médullaires apparaissent à la suite de la compression directe, de l'inflammation ou de l'atteinte vasculaire.

Les caractéristiques cliniques précoces de l'abcès épidural sont variables, le plus souvent non spécifiques, et peuvent être attribuées à des causes plus courantes de lombalgie. Éventuellement, il y a une progression des signes et symptômes vers une présence conjugée de fièvre, de lombalgie ou de cervicalgie et d'atteinte neurologique.

La présence d'une atteinte neurologique révèle un stade avancé de la maladie, et signale le besoin d'une intervention chirurgicale urgente pour minimiser le risque d'une atteinte sévère de la moelle épinière.

Un cas provenant des dossiers de l'ACPM

Une femme de 40 ans, souffrant de diabète insulinodépendant, consulte son médecin de famille. Elle se plaint de douleurs au milieu du dos qui ont augmenté graduellement depuis qu'elle adhère à un nouveau programme d'exercices. La patiente est dirigée en physiothérapie, et malgré une ordonnance de relaxant musculaire, la douleur augmente d'intensité au cours de la semaine suivante. Son médecin de famille lui prescrit alors des analgésiques narcotiques et la dirige vers un collègue en médecine familiale ayant un intérêt particulier pour les lombalgies. Ce dernier diagnostique une radiculite au niveau D5-6. Des infiltrations locales au niveau des points gâchettes (trigger points) et des manipulations vertébrales douces sont pratiquées, et procurent un soulagement temporaire des symptômes.

Dix jours après l'apparition des symptômes (voir Figure 1), la patiente se présente à l'urgence en raison de douleur mi-dorsale continue, de diaphorèse et de constipation. Aucun symptôme neurologique n'est mis en évidence; la température est à 37,4 °C avec une numération leucocytaire à 11,6 avec 86 % de neutrophiles et une VS à 54. Des radiographies simples de la colonne dorsale ne révèlent aucune anomalie. L'urgentologue l'hospitalise pour effectuer une investigation plus poussée et le traitement d'une « infection discale » possible.

Le médecin de famille réévalue la patiente plus tard le matin de l'admission et consulte un interniste qui, à son tour, demande une consultation avec un chirurgien orthopédique. L'interniste et le chirurgien orthopédique soupçonnent un claquage, et ce dernier conclut finalement qu'un processus infectieux est peu probable. Une scintigraphie osseuse est prescrite, et celle-ci s'avère normale.

Au cours du deuxième jour d'hospitalisation, la patiente demeure active et circule. Toutefois, au cours de la soirée du troisième jour, la patiente chute à trois reprises. Elle dit être incapable de se tenir debout, sauf pour de courtes périodes.

Le matin de la quatrième journée d'hospitalisation, la patiente signale une faiblesse des bras et des jambes, une perte de sensibilité au niveau de la plante des pieds ainsi qu'une perte du contrôle vésical. Elle est de nouveau évaluée par son médecin de famille qui confirme de façon objective la faiblesse de l'extrémité supérieure gauche. Vers 10 h 30, le médecin de famille demande une consultation avec un neurologue et une autre consultation avec l'interniste. Cependant, le médecin de famille ne parle pas directement avec les deux consultants pour communiquer la gravité et l'urgence de la situation.

Puis vers 17 h, la patiente est évaluée par le neurologue. À ce moment, les autres données incluent entre autres : une numération leucocytaire à 22,4 x 109/L consignée au dossier à 12 h 30 cette même journée et une température à 37,3 °C. Le neurologue note une faiblesse franche et la perte des réflexes tendineux à l'extrémité supérieure gauche, mais aucune faiblesse franche ou anomalie sensitive aux extrémités inférieures. La possibilité d'une lésion du rachis est envisagée, mais les investigations sont limitées à prescrire des radiographies simples de la colonne et des épaules. À 22 h 45, l'interniste réévalue la patiente alors que la température est grimpée à 39,7 °C. Il y a maintenant une évidence objective de faiblesse des membres inférieurs de même que la présence d'une raideur de la nuque. L'interniste communique avec le neurologue. Ce dernier se rend immédiatement au chevet de la patiente et effectue une ponction lombaire qui ramène un liquide trouble.

À 02 h la cinquième journée d'hospitalisation, le neurologue communique avec le neurochirurgien; ce dernier soupçonne immédiatement un abcès épidural. La patiente est transférée dans un centre de soins tertiaires pour une IRM. Cet examen révèle une masse épidurale postérieure qui s'étend de C1-2 à C7 causant une compression modérée à sévère et un déplacement antérieur de la moelle épinière cervicale. Lors de l'intervention chirurgicale, on observe une énorme collection épidurale purulente.

En période postopératoire, la patiente présente une paraplégie avec une paralysie motrice complète des extrémités inférieures associée à des dysfonctions intestinale et vésicale. La faiblesse au niveau de l'extrémité supérieure gauche a éventuellement complètement disparu.

Une action en justice est déposée nommant tous les médecins ayant participés aux soins comme défendeurs. L'opinion des experts n'appuyait ni les soins du médecin de famille ni ceux du neurologue; par conséquent, l'ACPM a compensé la patiente au nom des deux médecins.

Ce qu'ont dit les experts

  • Aucun reproche ne vise le suivi médical avant la quatrième journée d'hospitalisation. Une légère augmentation de la numération leucocytaire et la hausse de la VS à l'arrivée de la patiente ont été considérées comme non spécifiques. Les demandes de consultations ont été faites en temps opportun.
  • Les experts ont maintenu que le médecin de famille aurait dû communiquer personnellement avec le neurologue le matin de la quatrième journée pour lui faire part du sérieux des manifestations cliniques de la patiente.
  • Les experts partagent également l'opinion que le neurologue aurait dû reconnaître que l'histoire de chutes répétées apparues dans la soirée de la troisième journée avec les anomalies neurologiques associées, y compris la dysfonction vésicale, suggéraient une lésion du rachis exigeant une attention urgente.

Les données de l'ACPM

L'ACPM a effectué une analyse de ses dossiers portant sur la période de 1996 à 2006 en lien avec des abcès épiduraux; cette analyse a révélé 33 cas. Il y a eu 30 cas de poursuites (29 matérialisées et 1 menace), et 3 cas ont concerné les organismes de réglementation (Collège).

Résultats des actions en justice

Seize des 30 poursuites ont résulté en un règlement hors cour en faveur du patient et une compensation a été versée par l'ACPM au nom de ses membres (c.-à-d., en faveur du demandeur) et 13 cas ont été rejetés. Dans l'unique cas où il y a eu procès, le jugement a été en faveur du médecin.

Dans 8 des 16 cas de règlement hors cour (en faveur du demandeur), il y a eu des erreurs de diagnostic documentées (p. ex., entorse/ torsion dorsale ou cervicale, névralgie, syndrome de sevrage de drogue) qui ont contribué à retarder l'établissement du diagnostic et du traitement appropriés. Dans 10 de ces 16 cas, il y a eu un délai dans l'exécution des examens diagnostiques appropriés (p. ex., examen physique général, examen neurologique, bilan sanguin, CT ou IRM).

Le service des urgences a été identifié comme le lieu le plus courant dans les règlements hors cour conclus en faveur des demandeurs.

Conditions associées

L'analyse des dossiers de l'ACPM et les opinions obtenues des experts identifient souvent les conditions suivantes comme des facteurs prédisposants aux abcès épiduraux :

  • Immunodéficience (p. ex., diabète mellitus, sida, cancer, alcoolisme, abus de drogues intraveineuses)
  • Chirurgie ou procédures sur le rachis
  • Traumatisme du rachis.

Des 33 cas de l'étude des dossiers de l'ACPM, 11 sont survenus à la suite de procédures sur le rachis. Sept des 11 cas ont eu un lien avec une anesthésie épidurale ou rachidienne. Six cas ont été associés avec une forme quelconque de traumatisme récent impliquant le dos, le cou et les épaules. L'abus de drogues intraveineuses a été cité dans 5 cas, le diabète mellitus dans 5 cas et l'alcoolisme dans 1 cas.

Incapacité physique du patient

Un décès est survenu dans 3 des 33 cas. La quadriplégie a été documentée dans 5 cas et la paraplégie dans 4 cas. Trois autres cas ont fait état d'un degré moindre de déficit neurologique des membres inférieurs, de la vessie et de l'intestin.

Déterminer vos risques

Selon la revue des opinions des experts obtenues lors d'actions en justice relativement aux abcès épiduraux, l'ACPM a identifié les considérations suivantes en matière de gestion des risques :

  1. Avez-vous soulevé le diagnostic d'abcès épidural chez les patients qui présentent des douleurs lombaires et une fièvre inexpliquée?
  2. Êtes-vous familier avec les conditions associées à l'abcès épidural? Les experts ont identifié que les usagers de drogues I.V. qui se présentent au service des urgences représentent un groupe de patients à risque élevé.
  3. Lorsqu'un diagnostic d'abcès épidural a été soupçonné, avez-vous agi de façon opportune pour confirmer ou éliminer ce diagnostic avec les examens d'imagerie appropriés (p. ex., IRM ou tomodensitométrie)?
  4. Lorsqu'un abcès épidural a été confirmé, avez-vous procédé à une consultation neurologique urgente?

L'abcès épidural en perspective

Les symptômes de lombalgie et de lombalgie accompagnée de fièvre sont des raisons courantes pour lesquelles un patient recherche des soins médicaux. Les symptômes précoces de l'abcès épidural laissent souvent croire à un état moins sérieux et il existe une évolution très variable de la maladie. L'abcès épidural est rare et de nombreux médecins ne verront jamais de patients qui présentent cette pathologie. Ce document d'Identification des risques vise à sensibiliser les membres sur l'abcès épidural pour leur permettre de reconnaître les manifestations précoces de cet état qui posent un défi, même aux meilleurs cliniciens. Cet article ne veut aucunement prétendre que tous les patients atteints de lombalgies requièrent une investigation pour déceler un abcès épidural.


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