Obligations et responsabilités

Les attentes des médecins en exercice

Événements indésirables — Opioïdes prescrits par des médecins

Publié initialement en avril 2009
RI0915-F

Les opioïdes sont utilisés depuis des milliers d'années pour traiter la douleur et ont encore de nos jours une valeur inestimable à cette fin. Toutefois, leur emploi peut également donner lieu à certains événements médicamenteux indésirables, parfois de nature très grave.

Une analyse des cas médico-légaux mettant en cause des opioïdes prescrits par des médecins

Cette analyse s'est limitée aux actions en justice dans lesquelles la prescription d'opioïdes a occasionné des réactions indésirables aiguës. Quarante-neuf cas, conclus entre 2000 et 2007, ont fait l'objet d'une analyse, dont il a été possible de tirer les renseignements qui suivent.

 

Résultats cliniques

Dans 44 des 49 cas, l'événement médicamenteux indésirable principal était l'insuffisance respiratoire. Vingt-sept décès, cinq cas de dommage cérébral hypoxique et 12 cas de dépression respiratoire ayant répondu au traitement ont été répertoriés.

Chez les cinq autres patients, un a présenté des convulsions, un autre a souffert d'hypotension et de nécrose tubulaire rénale, un troisième est tombé dans des escaliers et les deux derniers ont été impliqués dans des collisions automobiles.

Facteurs pharmacologiques

Opioïdes utilisés

Les opioïdes utilisés dans ces cas étaient la morphine, la mépéridine, la méthadone, l'hydromorphone, le fentanyl, l'oxycodone et l'aniléridine, comme l'indique la Figure 1.

Figure 1 : Opioïdes associés à des événements indésirables


Indications pour les opioïdes

Sur les 49 patients, 14 avaient subi des interventions non urgentes et 17 souffraient d'un problème médical aigu ou d'un traumatisme.

Dix-huit patients ont été traités pour une exacerbation de leur douleur chronique ou pour toxicomanie; dans plusieurs cas de douleur chronique, les experts ont estimé que les indications pour les opioïdes étaient insuffisantes pour justifier leur utilisation initiale ou les augmentations des doses.

Posologie

Selon les experts, la dose d'opioïde prise avant l'événement médicamenteux indésirable se situait, dans certains cas, dans les marges thérapeutiques normales, par exemple : morphine administrée par pompe d'analgésie contrôlée par le patient (ACP) à 3 mg/h, mépéridine 50 mg IV, hydromorphone 2 mg SC, et morphine 10 mg IM. (Plusieurs de ces patients avaient d'autres facteurs de risque pour une dépression respiratoire, tel que décrit ci-après.)

Dans d'autres cas, les experts étaient d'avis que la dose initiale d'opioïde était trop élevée et/ou que l'augmentation de la dose était trop rapide et/ou excessive.

Plusieurs patients ont reçu de fortes doses cumulatives d'opioïdes dans les six à 12 heures précédant l'incident critique.

Traitement concomitant

Dix-huit patients ont reçu plus d'un type d'opioïdes, 16 ont reçu des benzodiazépines et deux ont consommé de l'alcool. Huit patients ont reçu trois sédatifs ou plus.

Dans plusieurs cas, les experts ont considéré que les benzodiazépines, les tricycliques, d'autres sédatifs ou l'alcool avaient contribué à la dépression respiratoire. Dans un cas, il a été souligné que la mépéridine était contre-indiquée en association avec un inhibiteur de la MAO.

Aucun médicament sédatif concomitant

Neuf patients ont reçu uniquement un type d'opioïde, n'ont pas ingéré d'alcool et n'ont pas reçu d'autre médicament sédatif.

Quatre de ces patients ont reçu de la méthadone; chez deux d'entre eux, les experts étaient d'avis que leur seuil de tolérance avait diminué en raison d'une abstinence de narcotiques récente. Dans deux de ces cas, la dose initiale était jugée trop élevée.

Un patient a été atteint d'une septicémie sévère. L'apnée du sommeil était soupçonnée chez un autre patient, qui avait également un œdème pharyngé lié à une intervention chirurgicale.

Trois patients ont reçu uniquement un opioïde, et n'avaient aucune comorbidité les prédisposant à une dépression respiratoire. Tous ont reçu de la morphine par voie intraveineuse, soit un en période postopératoire, et deux pour une douleur liée à un traumatisme. La dose qui a précédé l'événement était de 20 mg dans un cas, de 10 mg dans un autre (un total de 40 mg dans les trois heures précédant l'arrêt respiratoire) et d'environ 4 mg/h chez un patient utilisant une pompe ACP.

Voie d'administration

Des événements médicamenteux indésirables sont survenus lors de l'administration parentérale (y compris au moyen de pompes ACP), orale et transdermique; chez de nombreux patients, l'administration d'opioïdes a été effectuée par plus d'une voie.

Délai après l'administration de l'opioïde

Une insuffisance respiratoire est survenue entre 20 minutes et 3,5 heures après l'administration d'une dose par voie intraveineuse.

Une insuffisance respiratoire s'est établie entre 30 minutes et 7,5 heures après l'injection d'une dose par voie intramusculaire.

La prise des signes vitaux a parfois été demandée 30 ou 60 minutes après l'administration d'une dose, mais l'événement indésirable est survenu tardivement.

Facteurs liés aux patients

Âge des patients et lieu de survenance de l'événement

 
Figure 2 : Âge des patients                         Figure 3 : Lieu
 

Comorbidités

Dans plusieurs cas, les experts ont déterminé que des comorbidités avaient accru la susceptibilité du patient à une dépression respiratoire. Les comorbidités comprenaient entre autres : MPOC, hypercapnie, obstruction des voies aériennes supérieures, apnée du sommeil, asthme, collapsus pulmonaire, fractures de côtes, scoliose grave avec insuffisance pulmonaire chronique et obésité morbide.

Dans un cas, les experts étaient d'avis qu'un opioïde n'aurait pas dû être prescrit avant une intervention mineure chez un patient en état de choc cardiogénique.

Tolérance

Dans trois cas, des patients ayant des antécédents de consommation chronique d'opioïdes à doses élevées avaient diminué ou interrompu leur consommation de drogues. Des opioïdes ont alors été réintroduits à forte dose. Selon l'avis des experts, la tolérance des patients aux opioïdes aurait diminué au cours de la période d'abstinence.

Surveillance et traitement

Surveillance

Dans les dossiers faisant l'objet d'une analyse, les experts ont identifié les problèmes suivants en matière de surveillance :

  • Surveillance insuffisante des signes vitaux, de l'état respiratoire, de l'oxymétrie et/ou du niveau de conscience chez les patients à risque élevé de dépression respiratoire.
  • Défaut de prescrire d'autres traitements et une surveillance plus intensive des patients atteints d'apnée du sommeil.
  • Défaut d'admettre des patients à risques élevés dans une unité spécialisée.
  • Transfert précoce d'un patient en période postopératoire de la salle de réveil à l'étage, alors qu'il n'était pas complètement éveillé et qu'il venait tout juste de recevoir une dose importante d'opioïde.
  • Cessation trop précoce de la surveillance à la suite d'une intervention effectuée sous sédation.
  • Défaut de reconnaître une dépression respiratoire au cours d'une endoscopie.
  • Défaut de la part des infirmières d'informer les médecins de la diminution du rythme respiratoire, des épisodes d'apnée, de la confusion ou d'une diminution du niveau de conscience.
  • Défaut de la part des médecins de reconnaître les signes d'un arrêt respiratoire imminent, et de réagir de façon appropriée en maintenant les voies respiratoires ouvertes et/ou en administrant un antagoniste des opioïdes.

Les experts ont fait ressortir que la douleur constitue un antidote puissant à la dépression respiratoire, et que le risque de dépression respiratoire augmente lorsque la douleur s'apaise, ou que d'autres types de stimulation diminuent.

Problèmes d'ordonnance

Dans un cas, un médecin a prescrit de l'hydromophone à la même dose que pour de la morphine, alors que l'hydromorphone est plusieurs fois plus puissante, milligramme pour milligramme.

Dans un autre cas, l'écriture du médecin a été mal interprétée par le pharmacien, qui a délivré une dose 10 fois plus forte que celle prescrite.

Instructions entourant le congé

Dans un cas, un patient n'avait pas été informé qu'il devait s'abstenir de conduire après une intervention mineure pour laquelle il avait reçu des opioïdes et des benzodiazépines. Les experts ont critiqué cette omission.

Dans certains cas, les experts ont estimé que les patients et/ou les membres de leur famille n'avaient pas reçu suffisamment d'instructions sur les signes avant-coureurs d'une sédation excessive.

Méthadone

Les experts ont identifié les problèmes suivants chez les patients auxquels de la méthadone avait été prescrite :

  • Les patients ont prétendu avoir pris des doses plus fortes d'opioïdes qu'ils ne l'avaient fait en réalité, et se sont vu prescrire une dose initiale excessive de méthadone.
  • La dose pour les patients n'a pas été réduite pour compenser la perte de tolérance aux narcotiques chez les abstinents.
  • En dépit d'avoir récemment entrepris un traitement, les patients ont reçu une dose supplémentaire (une dose « à emporter ») pour une fin de semaine et ont pris les deux doses le premier jour.

Résultats des actions en justice

Trente-deux cas ont été réglés au nom d'un médecin et/ou d'un autre professionnel de la santé réglementé et/ou d'un établissement. Quatorze cas ont été abandonnés par le demandeur, deux ont été rejetés par le tribunal, mais une des causes a été jugée en faveur du patient en appel.

Considérations médico-légales

Les considérations suivantes en matière de gestion des risques sont fondées sur les opinions des experts dans ces cas médico-légaux :

  1. Existe-t-il une indication appropriée pour les opioïdes?
  2. La dose initiale et l'augmentation de la posologie sont-elles appropriées?
  3. Le niveau de surveillance qui serait raisonnable pour le patient a-t-il été déterminé et demandé?
  4. L'effet potentiel de tout usage concomitant d'alcool et/ou de médicaments sédatifs par le patient a-t-il été considéré?
  5. Le médecin a-t-il tenu compte de tout facteur, tel que les comorbidités du patient, qui pourrait influencer la posologie et/ou la surveillance du patient?
  6. Le médecin est-il raisonnablement prêt à traiter le patient en cas d'événement indésirable lié aux opioïdes?
  7. Au moment de donner le congé au patient, le médecin a-t-il fourni des renseignements raisonnables sur les risques des opioïdes, ainsi que sur les précautions à prendre quant à leur emploi?

AVIS DE NON-RESPONSABILITÉ : Les renseignements publiés dans le présent document sont destinés uniquement à des fins éducatives. Ils ne constituent pas des conseils professionnels spécifiques de nature médicale ou juridique et n'ont pas pour objet d'établir une « norme de diligence » à l'intention des professionnels des soins de santé canadiens. L'emploi des ressources éducatives de l'ACPM est sujet à ce qui précède et à la totalité du Contrat d'utilisation de l'ACPM.