Sécurité des soins

Amélioration de la sécurité des patients et réduction des risques

Détection et diagnostic du cancer du sein : 1re partie

Un article écrit par des médecins, pour des médecins
Publié initialement en avril 2009
IS0994-F

Résumé

Une communication claire entre les patientes, les médecins traitants, les techniciens et les radiologistes, ainsi qu'une attention aux détails dans le suivi, permettront aux programmes de dépistage du cancer du sein d'obtenir des résultats optimaux.

L'ACPM a effectué une analyse de ses dossiers, conclus entre 2003 et 2007, sur les actions en justice et les plaintes déposées aux organismes de réglementation (Collèges) qui portaient sur le cancer du sein. Les résultats de cette analyse seront présentés en deux parties. La première traite des questions de gestion des risques pour les médecins qui font le dépistage du cancer du sein. La deuxième partie, qui sera publiée dans une future livraison du Bulletin d'information, portera sur les questions de gestion des risques entourant le diagnostic chez des patientes présentant des signes et des symptômes pouvant être liés au cancer du sein.

La mammographie est utilisée tant à des fins de dépistage (mammographie de dépistage) que de diagnostic du cancer du sein chez des patientes présentant des signes ou des symptômes cliniques de lésion du sein ou chez les patientes dont la mammographie de dépistage a donné un résultat suspect (mammographie diagnostique). Les investigations de diagnostic peuvent inclure d'autres clichés mammographiques tels que des clichés de compression ou des clichés avec agrandissement de la zone qui se concentrent sur les régions problématiques et/ou la biopsie à l'aiguille ou au trocart guidée par échographie ou par des techniques d'imagerie. D'autres approches d'imagerie diagnostique peuvent également être utiles dans certains cas particuliers.

Dépistage du cancer du sein

Un médecin peut suggérer à une patiente de subir un dépistage du cancer du sein parce qu'un examen de santé périodique est suggéré pour son groupe d'âge, ou que cette patiente a des facteurs de risque individuels et/ou familiaux qui pourraient la rendre susceptible à un cancer du sein.

Toutes les provinces et tous les territoires du Canada ont des programmes de dépistage établis pour des populations cibles, ainsi que des critères de contrôle de la qualité continue. Diverses voies mènent à l'admission à ces programmes; les critères et les procédés d'admission peuvent varier d'une province ou d'un territoire à l'autre. En général, il n'est pas nécessaire d'avoir obtenu une demande de consultation d'un médecin pour être admise à ces programmes de dépistage provinciaux/territoriaux. La mammographie de dépistage est également effectuée dans les hôpitaux et les cliniques chez les patientes qui choisissent de ne pas participer à un programme de dépistage provincial/ territorial, ou qui ne répondent pas aux critères d'admission des programmes. Les patientes et les médecins devraient connaître le processus à suivre dans leur région.

Les deux cas suivants illustrent plusieurs considérations en matière de gestion des risques.

Cas 1

Une patiente asymptomatique de 53 ans est envoyée par son omnipraticien pour passer une mammographie de dépistage. Celle-ci révèle une asymétrie de densité dans le quadrant supéro-externe du sein droit. Le radiologiste effectue une investigation plus poussée à l'aide d'une compression localisée et interprète cette asymétrie de densité comme étant probablement causée par le chevauchement de tissus fibroglandulaires sans anomalie.

Le rapport du radiologiste est envoyé au cabinet de l'omnipraticien, avec la recommandation d'une mammographie de suivi dans six mois. L'omnipraticien ne voit pas le rapport et son cabinet n'a pas de système en place pour faire le suivi des tests demandés.

Onze mois plus tard, la patiente retourne chez son médecin pour un examen de santé périodique de routine. Ne se rappelant plus qu'il avait déjà demandé une mammographie dont le rapport lui avait été envoyé, et ne regardant pas le dossier médical à l'endroit où ce rapport avait été classé, le médecin envoie la patiente passer une deuxième mammographie de dépistage. Cette deuxième mammographie révèle une progression de l'asymétrie de densité documentée l'année précédente, mesurant maintenant 1,5 cm avec microcalcifications associées. Le radiologiste recommande un examen par échographie et indique que « si aucun kyste circonscrit n'est découvert à cet endroit, une biopsie excisionnelle serait suggérée afin d'écarter la possibilité d'une lésion néoplasique ».

L'examen par échographie, effectué plus tard le même jour par le même radiologiste, ne révèle aucun kyste. Le rapport d'échographie ne fait pas mention du rapport de mammographie et ne recommande pas de biopsie excisionnelle en dépit du fait qu'aucun kyste n'a été détecté.

Le rapport d'échographie était annexé au rapport de mammographie et tous deux ont été reçus au cabinet du médecin omnipraticien. Le médecin ne revoit que le résultat de la mammographie, ne s'apercevant pas que le résultat de l'échographie complémentaire a aussi été reçu; il continue donc d'attendre celui-ci.

La patiente est vue par un autre omnipraticien deux mois plus tard pour un problème sans rapport avec sa densité mammaire. Ce médecin demande une copie du dossier médical de la patiente. Ce dossier comprend les rapports des mammographies des deux dernières années, ainsi que le rapport d'échographie et la recommandation du radiologiste pour une biopsie excisionnelle. Une investigation subséquente confirme une malignité et la patiente subit une mastectomie partielle avec dissection des ganglions axillaires pour un carcinome canalaire infiltrant T2N0M0 de grade III, avec un envahissement lymphovasculaire important. La patiente suit alors un traitement oncologique plus poussé.

Plainte déposée auprès du Collège

La patiente a déposé plainte auprès du Collège, alléguant que le premier médecin omnipraticien ne l'avait pas informée des mammographies anormales et de la nécessité d'une biopsie de suivi, ce qui a entra?né un délai dans le diagnostic de son cancer du sein.

Le Collège a critiqué le médecin omnipraticien pour n'avoir pas eu de système en place dans son cabinet pour assurer le suivi des résultats d'examens. Il s'est également dit préoccupé par la formulation de la dictée du rapport du radiologiste. Le Collège a reconnu que les rapports de la deuxième mammographie et de l'échographie prêtaient plutôt à confusion : la recommandation dans le rapport de la mammographie n'était pas claire quant au moment de l'échographie et le dernier rapport ne faisait aucune mention du plan d'action recommandé. Néanmoins, le Collège a exigé que l'omnipraticien se présente en personne devant le comité du Collège pour recevoir une admonestation, à la suite de laquelle le médecin a d? mettre en place dans son cabinet un système pour assurer le suivi des résultats d'investigations.


Cas 2

Une patiente de 50 ans, ayant une douleur mammaire bilatérale, se rend chez son médecin omnipraticien après avoir remarqué un changement dans la texture de son sein gauche. ? l'examen physique, le médecin constate que le mamelon gauche semble plat et note une légère différence dans la texture parenchymateuse du sein gauche lors de la palpation. Le médecin recommande à la patiente de subir une mammographie, mais n'indique pas sur la demande que la patiente est symptomatique. Le rendez-vous est donc consigné pour une mammographie de dépistage plutôt qu'une mammographie diagnostique.

La patiente remplit un questionnaire à la clinique de radiologie. Elle indique une sensibilité bilatérale au toucher, mais répond « non » aux questions concernant la présence de masses ou d'anomalies aux mamelons. La technicienne en mammographie documente à la fin du questionnaire rempli par la patiente que le mamelon gauche était anormalement dur et qu'il avait tendance à se rétracter. Dans son rapport sur cette mammographie qui a été effectuée, traitée et lue en tant qu'outil de dépistage, le radiologiste indique que les résultats sont normaux.

En dépit des résultats normaux de la mammographie, le médecin omnipraticien maintient un indice de suspicion élevé compte tenu des résultats inexpliqués à l'examen clinique des seins. Il dirige la patiente vers un chirurgien. La patiente est vue par le chirurgien cinq semaines après la mammographie. Le chirurgien demande à un deuxième radiologiste de revoir la mammographie. Celui-ci remarque une densité nodulaire de 15 mm derrière le mamelon gauche. Une investigation plus poussée est effectuée, et une biopsie confirme la présence d'un cancer. La patiente subit alors l'intervention chirurgicale et le traitement oncologique qui s'imposent.

Plainte déposée auprès du Collège

La patiente dépose plainte auprès du Collège contre le premier radiologiste, alléguant un délai dans le diagnostic de son cancer. Lorsque le Collège a demandé au radiologiste de revoir les clichés, le médecin a admis qu'il aurait probablement identifié l'anomalie s'il avait revu l'information disponible à ce moment-là.

Un pair, expert en radiologie pour le compte du Collège, a critiqué le premier radiologiste pour ne pas avoir tenu compte des renseignements fournis par la technicienne, qui étaient disponibles à la lecture des clichés - indépendamment du fait qu'il s'agissait d'une mammographie « diagnostique » ou de « dépistage » - même si la mammographie de cette patiente aurait d? être inscrite et évaluée comme outil de diagnostic et non de dépistage.

Ce cas souligne l'importance de fournir des renseignements complets et précis sur la réquisition d'un examen d'imagerie, afin d'améliorer la communication et les autres processus du système de prestation de soins. Il met également en évidence l'importance du jugement clinique lorsque des résultats suspects et inexpliqués peuvent signaler la nécessité d'une évaluation plus poussée en dépit d'un rapport normal de mammographie ou d'échographie mammaire.

Il est utile pour les radiologistes de savoir que certains médecins remettent à leurs patientes une réquisition de mammographie de dépistage au moment d'un rendez-vous tel qu'un examen de santé périodique, et leur demandent d'aller passer une mammographie de dépistage avant leur prochain rendez-vous. Dans l'intervalle, une patiente peut développer des signes ou symptômes de mastopathie et fournir ces nouveaux renseignements à la technicienne au moment de la mammographie de « dépistage ». Ces nouveaux renseignements importants n'appara?traient pas sur la réquisition de mammographie faite par le médecin et peuvent n'être consignés que dans le questionnaire rempli avec la technicienne.


Mammographie

Il est important que les médecins qui demandent des examens ainsi que ceux qui préparent des rapports sur ce genre d'imagerie sachent reconna?tre les limites de la mammographie. En effet, il est généralement accepté que ce ne sont pas tous les types de cancer du sein qui peuvent être identifiés à l'aide de la mammographie. Certaines mammographies révèlent des signes de malignité très subtils ou même indécelables tels qu'une masse, des microcalcifications, une distortion architecturale, une asymétrie de densité ou une formation de densité. Par contre, d'autres malignités sont complètement masquées par la superposition de tissus fibroglandulaires très denses.

Il est courant pour les radiologistes de comparer une mammographie qu'ils viennent de recevoir avec une ou plusieurs mammographies antérieures. Il est également courant lors de ce genre d'évaluation rétrospective de pouvoir alors identifier des changements précoces dans l'architecture mammaire qui reflètent le développement d'un cancer. En sachant où regarder, il est possible d'identifier après coup des changements subtils qui se situaient à l'origine sous le seuil de détection pour un radiologiste compétent. Par exemple, en se référant à un examen antérieur, un radiologiste peut choisir d'utiliser une formule comme « Je remarque le développement d'une densité ou de microcalcifications regroupées depuis le dernier examen » ou « En sachant où regarder, je vois maintenant… » ou encore « Avec l'avantage des connaissances que j'ai maintenant, je constate que... ».

Il est important qu'un médecin faisant part à sa patiente de tels résultats rétrospectifs puisse la rassurer en lui expliquant que la mammographie a des limites reconnues, tout comme de nombreux autres examens d'imagerie diagnostique, et que cela ne résulte probablement pas d'une mauvaise interprétation ou encore de soins cliniques pouvant laisser à désirer.


L'expérience de l'ACPM en matière de dépistage du cancer du sein

Des programmes de dépistage du cancer du sein existent dans toutes des provinces et tous les territoires du Canada. Compte tenu du grand nombre de mammographies de dépistage effectuées au Canada chaque année, il y a très peu de problèmes médicolégaux qui s'y rapportent, ce qui atteste de l'excellente qualité de ces programmes de grande valeur.

Néanmoins, une analyse effectuée par l'ACPM a permis d'identifier un petit nombre de cas, soit huit entre 2003 et 2007; trois plaintes déposées au Collège, et cinq actions en justice.

En se fondant en partie sur les opinions des experts, le Collège a exprimé des inquiétudes à l'égard des trois cas sur lesquels il avait effectué une investigation. Dans quatre des dossiers juridiques, les experts n'ont pas pu accorder leur appui aux médecins en cause pour les soins qu'ils avaient prodigués, ce qui a mené à des règlements. Une action en justice a été abandonnée.

Le rôle des experts médicaux

Dans ces cas, des experts médicaux ont été invités à se prononcer sur les soins prodigués. Il s'agissait de médecins ayant une formation et une expérience comparables, travaillant dans le même genre de pratique. Les experts aident à déterminer la norme de diligence applicable.

Gérer les risques médico-légaux - le dépistage du cancer du sein

Les considérations suivantes en matière de gestion des risques sont fondées sur les opinions d'experts :

Pour les médecins traitants qui demandent une consultation :

  • Ai-je fourni suffisamment d'information clinique au radiologiste?
  • Ai-je un système en place pour faciliter le suivi des investigations?
  • Ai-je correctement interprété la signification des rapports d'imagerie?
  • Ai-je informé la patiente de toute anomalie et de la nécessité d'un suivi ainsi que du processus à suivre?
  • Ai-je informé la patiente des limites des examens mammographiques?

Pour les radiologistes :

  • Ai-je tenu compte de l'information fournie par le médecin traitant, la patiente et la technicienne dans mon interprétation des mammographies de dépistage?
  • Ai-je recommandé un suivi ou d'autres investigations au besoin?
  • Si je recommande d'autres investigations ou un suivi, ai-je indiqué clairement dans mon rapport qui serait responsable de prendre les dispositions voulues pour y donner suite?

AVIS DE NON-RESPONSABILITÉ : Les renseignements publiés dans le présent document sont destinés uniquement à des fins éducatives. Ils ne constituent pas des conseils professionnels spécifiques de nature médicale ou juridique et n'ont pas pour objet d'établir une « norme de diligence » à l'intention des professionnels des soins de santé canadiens. L'emploi des ressources éducatives de l'ACPM est sujet à ce qui précède et à la totalité du Contrat d'utilisation de l'ACPM.