Sécurité des soins

Amélioration de la sécurité des patients et réduction des risques

Détection et diagnostic du cancer du sein : 2e partie Améliorer le diagnostic et la prise en charge du cancer du sein

Publié en octobre 2009
IS0996-F

Un article d'intérêt pour tous les médecins

Dans le Bulletin d'information d'avril 2009, l'ACPM a publié un article portant sur des considérations en matière de gestion des risques liés au dépistage du cancer du sein. Ce deuxième article explore un autre domaine de risque substantiel, soit le diagnostic et la prise en charge des patientes dont le tableau clinique suggère une lésion possible au sein.

Résumé du cas

Une femme de 45 ans consulte son médecin omnipraticien pour une masse palpable d'un centimètre à la position « huit heures » du sein droit. Une échographie confirme la présence d'une lésion solide suspecte d'un centimètre et la patiente subit une biopsie du sein sous échoguidage, qui révèle un carcinome canalaire infiltrant de grade élevé. Elle est dirigée vers un chirurgien qui confirme la présence de la masse à l'examen. Il note que la biopsie a laissé une petite ecchymose pratiquement au même endroit sur le sein. Il discute des résultats de la biopsie et de l'approche chirurgicale avec la patiente. Au cours de la discussion, il mentionne qu'il pourrait obtenir une localisation préopératoire au harpon pour accroître la précision de l'emplacement mais, comme ils peuvent tous deux facilement palper la lésion en raison de la petite taille de son sein, il estime que cette intervention n'est pas nécessaire.

L'intervention chirurgicale a lieu six jours plus tard. Ne pouvant sentir la lésion au site de l'incision, le chirurgien excise davantage la région où il pense que la tumeur se situe. Une analyse histologique du prélèvement est effectuée et lorsque le pathologiste téléphone à la salle d'opération pour rapporter l'absence de néoplasie, le chirurgien décide d'annuler la dissection prévue des ganglions axillaires.

Il annonce cette bonne nouvelle à la patiente immédiatement après l'intervention.

Le chirurgien reçoit le rapport final du pathologiste le quatrième jour postopératoire. Le rapport révèle une galactocèle. Il demande alors à sa secrétaire de téléphoner à la patiente et de fixer un rendez-vous pour une échographie postopératoire. Il ne communique pas avec la patiente personnellement.

Une nouvelle échographie, effectuée cinq jours plus tard, révèle que la lésion est toujours présente au même endroit. Il devient clair que l'incision originale a été pratiquée dans le quadrant inférieur interne du sein droit, et non à la position inférieure externe (« huit heures »). Le chirurgien rencontre la patiente le lendemain pour lui divulguer l'événement indésirable et, à la demande de la patiente, il la dirige vers un autre chirurgien. Deux semaines plus tard, elle subit une mastectomie partielle et une dissection axillaire. Le rapport de pathologie confirme un carcinome canalaire infiltrant de grade élevé sans métastase ganglionnaire.

Les allégations suivantes sont formulées dans le cadre de l'action en justice qui s'ensuit : site chirurgical erroné, nécessité d'une deuxième intervention chirurgicale, cicatrisation excessive avec piètre résultat esthétique et détresse émotive découlant du délai dans le diagnostic.

Opinion des experts

Les experts ont critiqué l'approche chirurgicale puisque le chirurgien n'a pas eu recours à une localisation préopératoire à l'aide d'un harpon pour confirmer l'emplacement du cancer en vue d'une excision précise. Ils ont soutenu que la raison de l'impossibilité de repérer la masse lors de l'intervention est que l'incision avait été pratiquée dans le mauvais quadrant du sein. En raison du manque d'appui de la part des experts, l'ACPM a dû verser un règlement au nom du chirurgien membre.

À la suite d'une analyse des opinions des experts formulées dans le cadre d'actions en justice et de plaintes aux organismes de réglementation (Collèges) liées au diagnostic de cancer du sein, l'ACPM a déterminé les principales étapes du diagnostic et de l'évaluation d'une lésion potentiellement cancéreuse qui peuvent poser un risque à la santé des patientes et un risque médico-légal pour les médecins :

  • L'investigation et le suivi des résultats;
  • La demande de consultation pour une patiente ayant une masse clinique ou une lésion suspecte identifiée par imagerie auprès d'un spécialiste approprié, au besoin, pour confirmer le diagnostic;
  • Le prélèvement d'une lésion suspecte à l'aide d'une biopsie à l'aiguille ou chirurgicale ou d'une biopsie à l'aiguille aux fins de cytologie;
  • La préparation technique et l'interprétation d'un échantillon en pathologie.

Données de l'ACPM

Ce cas démontre une seule des nombreuses façons par lesquelles le diagnostic et la prise en charge du cancer du sein peuvent s'avérer problématiques. L'ACPM a affectué une analyse de 164 dossiers liés au diagnostic de cancer du sein qui ont été conclus entre 2003 et 2007. Un article publié antérieurement a mis en évidence huit cas liés au dépistage du cancer du sein. Dans ce second article, l'analyse porte sur les 156 dossiers restants et l'accent est mis sur la gestion du diagnostic lorsque le tableau clinique suggère une lésion possible au sein.

Parmi les 156 dossiers conclus portant sur la gestion du diagnostic de cancer du sein pendant la période de 2003 à 2007, 86 dossiers étaient des actions en justice et 70 constituaient des plaintes au Collège.

Figure 1

 

Parmi les 86 poursuites civiles identifiées, 45 pour cent ont été réglées en faveur de la patiente. À titre de comparaison, seul le tiers des causes qui composent l'ensemble de l'expérience de l'ACPM se soldent par un règlement en faveur du demandeur (patient). (Figure 1)

Parmi les 70 cas de plaintes au Collège identifiés, 41 cas (58,5 %) ont entraîné une mise en garde ou une sanction disciplinaire contre le médecin, ou encore la démission volontaire du médecin. (Figure 2)

 

 

Figure 2

Figure 3

Dans le cadre de cette étude, les médecins omnipraticiens se sont vus assigner une part de la responsabilité des soins dans 39 pour cent des dossiers juridiques et des cas devant les Collèges. Chez les chirurgiens généralistes, ce chiffre s'élevait à 23 pour cent et chez les spécialistes de l'imagerie diagnostique, à 11 pour cent. (Figure 3)

Trente-six pour cent des patientes avaient un certain degré d'invalidité physique permanente et les experts ont estimé que 17 pour cent d'entre elles étaient probablement décédées prématurément à la suite du délai de diagnostic.

Le processus de gestion du diagnostic

Le principal enjeu clinique relevé dans la présente étude était l'omission d'effectuer un test ou une épreuve diagnostique ou un délai dans l'exécution d'un test ou d'une épreuve, le plus souvent une mammographie, une échographie mammaire, une biopsie ou un examen manuel du sein. Dans un cas, entre autres, les experts ont critiqué le chirurgien qui a aspiré une lésion solide et qui, en dépit de la présence de sang dans le prélèvement, a suggéré que l'excision ne serait nécessaire que si le volume de la lésion augmentait. Il n'avait pas prévu d'analyses additionnelles ni de rendez-vous de suivi, ce qui a entraîné un retard de 12 mois dans le diagnostic de la lésion cancéreuse.

Le deuxième enjeu clinique le plus fréquemment identifié à partir des cas étudiés portait sur la mauvaise interprétation des épreuves diagnostiques ou des prélèvements, notamment : mammographies, échographies ou prélèvements de pathologie. Tout en reconnaissant que de telles lésions peuvent être difficiles à identifier, les experts ont critiqué les soins dans les cas où il était clair, à la suite d'une analyse minutieuse, que la lésion aurait dû avoir été reconnue lors d'une épreuve antérieure.

Le troisième facteur le plus fréquent contribuant au délai dans le diagnostic de cancer du sein était le défaut d'assurer le suivi des recommandations dans les rapports de pathologie, de mammographie ou d'échographie. Les experts ont fortement critiqué les médecins qui, ayant reçu un résultat d'analyse anormal, présumaient que l'autre médecin traitant communiquerait avec la patiente pour l'informer du résultat ou de la nécessité d'un suivi additionnel. Les experts suggèrent que les membres d'une équipe doivent établir clairement qui est responsable de prévoir le suivi, y compris pour prescrire des analyses supplémentaires ou de nouvelles investigations.

Les experts ont également formulé des commentaires à l'égard d'autres éléments des investigations de diagnostic qui posent des risques, telle la question du prélèvement de la lésion illustrée dans le cas présenté au début de cet article.

Toutes les étapes de la prise en charge d'une lésion suspecte du sein sont importantes en vue de réduire un éventuel délai dans le diagnostic et les implications physiques et/ou émotionnelles possibles pour la patiente. Les communications claires, en temps opportun, avec la patiente et les autres médecins impliqués, une documentation pertinente et le suivi des résultats peuvent réduire les risques chez les patientes ainsi que les enjeux médico-légaux associés.

La gestion des risques

Une analyse des opinions des experts tirées des dossiers juridiques et des commentaires des Collèges a permis d'établir les considérations suivantes en matière de gestion des risques :

  • Le médecin a-t-il informé la patiente du diagnostic possible ou du diagnostic différentiel dans les cas où l'examen clinique a identifié une lésion suspecte du sein?
  • Le médecin a-t-il demandé le test approprié? L'épreuve est-elle disponible en temps opportun? Sinon, a-t-il envisagé d'autres options et en a-t-il parlé avec la patiente?
  • Le médecin a-t-il fourni les renseignements pertinents disponibles aux consultants dont il a sollicité des conseils (p. ex., radiologiste, chirurgien ou pathologiste)?
  • Le médecin a-t-il lu attentivement le rapport de l'analyse et songé à la nécessité de tests additionnels ou d'une demande de consultation?
  • Le médecin a-t-il informé la patiente du diagnostic possible ou du diagnostic différentiel dans les cas où le rapport d'imagerie a identifié une lésion suspecte du sein?
  • Le médecin a-t-il un système en place pour assurer le suivi des analyses et communiquer les résultats aux patientes?
  • Si une biopsie de la lésion est indiquée, le médecin a-t-il envisagé des techniques susceptibles d'améliorer la précision du prélèvement?
  • Lorsque plusieurs médecins sont impliqués, les rôles et responsabilités de chaque médecin sont-ils clairs pour la patiente et les autres médecins impliqués?
  • Le médecin a-t-il informé la patiente de toutes les étapes de la gestion du diagnostic de la lésion suspecte et sont-elles documentées?

AVIS DE NON-RESPONSABILITÉ : Les renseignements publiés dans le présent document sont destinés uniquement à des fins éducatives. Ils ne constituent pas des conseils professionnels spécifiques de nature médicale ou juridique et n'ont pas pour objet d'établir une « norme de diligence » à l'intention des professionnels des soins de santé canadiens. L'emploi des ressources éducatives de l'ACPM est sujet à ce qui précède et à la totalité du Contrat d'utilisation de l'ACPM.