Obligations et responsabilités

Les attentes des médecins en exercice

Traitement de patients intoxiqués au service d’urgence

Un article écrit par des médecins, pour des médecins
Publié initialement en décembre 2009
P0904-1-F

Résumé

Les patients intoxiqués posent des risques particuliers à l'urgence de par leur comportement et la difficulté d'obtenir une évaluation et un traitement adéquats.

 

 

Un article d'intérêt pour tous les médecins travaillant dans un service des urgences

Quelles sont les obligations juridiques du médecin envers les patients intoxiqués? Est-il parfois possible d'obtenir un consentement éclairé de patients intoxiqués? Que devrait faire le médecin lorsqu'un patient intoxiqué refuse de se laisser examiner ou traiter? Peut-on mettre un patient physiquement agressif sous contention ou sous sédation? Le médecin a-t-il une obligation juridique de prendre des dispositions pour assurer la supervision d'un patient intoxiqué lorsque celui-ci reçoit son congé?
 
Peu de patients sont plus perturbateurs dans une salle d'urgence que ceux qui sont intoxiqués par l'alcool ou la drogue. Ces patients sont en effet souvent agressifs, bruyants, difficiles à évaluer et peuvent même à l'occasion constituer une menace pour la sécurité du personnel hospitalier. Leur seule présence à l'urgence augmente souvent le stress tant chez les médecins que chez le personnel et les autres patients. Il peut être tentant de s'occuper de ces patients le plus rapidement possible, afin de leur donner congé pour que le service puisse retrouver son niveau normal de fonctionnement. Toutefois, il ne faut pas que ce sentiment d'urgence entraîne des erreurs de diagnostic qui risqueraient de causer un préjudice au patient et des problèmes médico-légaux pour le médecin et les autres membres du personnel de l'urgence.

Au Canada, les tribunaux ont bien précisé que le personnel travaillant à l'urgence de tout hôpital public s'annonçant comme étant un établissement ouvert 24 heures sur 24 a un devoir de diligence envers tous les patients qui s'y présentent en vue d'obtenir des services médicaux – y compris les patients intoxiqués. Ce devoir s'applique également aux médecins travaillant au service ou à ceux qui sont de garde.  Il est donc important de songer à la façon de s'en acquitter, et de reconnaître qu'il comporte plusieurs volets, entre autres : ceux de prodiguer des soins attentifs, prudents et diligents, de diagnostiquer, de traiter, et de fournir des instructions au moment du congé ainsi que des conseils de suivi, le cas échéant.

Devoir de prodiguer des soins attentifs, prudents et diligents

Des membres du personnel de l'urgence peuvent parfois se demander s'ils sont tenus de s'occuper d'une personne – surtout si le patient en question a déjà été vu dans des conditions semblables à d'autres occasions. Bien qu'il ne soit pas toujours plaisant de s'occuper d'un patient intoxiqué, le médecin le plus responsable doit être satisfait que l'évaluation du patient a été effectuée adéquatement, que ce soit par le médecin ou délégué à un autre professionnel de la santé.

Devoir de diagnostiquer

Un patient intoxiqué qui refuse de coopérer peut représenter des défis uniques dans le contexte de l'évaluation clinique et du diagnostic.

Si, même après avoir été rassuré, le patient continue d'avoir un comportement perturbateur, il peut être nécessaire en situation d'urgence d'avoir recours à une contrainte physique pour procéder à une évaluation appropriée. L'importance d'une évaluation immédiate visant à déterminer s'il existe une urgence médicale doit être pesée contre le droit du patient à consentir à un examen, une investigation ou un traitement ou à y refuser. Un patient pouvant comprendre la nature et l'effet prévu de l'intervention qui lui est proposée et les solutions de rechange possibles, et d'apprécier les conséquences de son acceptation ou de son refus, peut être considéré comme étant apte à accepter ou à refuser une investigation ou un traitement, même s'il le fait sous l'influence de l'alcool ou de la drogue. Par contre, lorsqu'un patient n'est pas apte à prendre de décision, et qu'il y a un danger imminent pour sa vie, un de ses membres ou sa santé, le médecin a le devoir d'effectuer ce qui est immédiatement nécessaire, même sans consentement. Toutefois, un consentement devrait être obtenu du patient ou du décideur substitut dès que possible. Il est en effet important de documenter, aussitôt que raisonnablement possible, les considérations et les efforts qui ont mené à la décision d'agir sans consentement.

À l'occasion, des patients intoxiqués peuvent représenter un danger pour le médecin ou le personnel hospitalier. Ce n'est que lorsque le risque immédiat pour le personnel l'emporte sur le risque d'un délai pour le patient qu'il peut être raisonnable de retarder l'évaluation et le traitement. Lorsque la menace est réelle, et que toutes les mesures raisonnables n'ont pas réussi à la mitiger, il peut être approprié d'avoir recours à des moyens de contention physique ou chimique, ou de communiquer avec les services de sécurité de l'hôpital ou de la police.

Devoir de traiter

Lorsque l'évaluation est complétée et qu'un diagnostic est posé, le patient a le droit d'être informé non seulement du diagnostic et du traitement recommandé, mais également des risques et des avantages du traitement, ainsi que des risques du refus de ce traitement. Comme dans le cas des évaluations, il est important de se rappeler qu'un patient jugé apte a le droit de refuser un traitement, même si sa décision semble malavisée ou même irrationnelle.

Certains médecins ont demandé si tous les patients intoxiqués par l'alcool ou la drogue devaient être jugés inaptes à accorder un consentement. La réponse est « non ». L'évaluation de l'aptitude est un acte clinique comportant les facteurs susmentionnés. Cette décision ne peut être fondée sur une valeur de laboratoire telle que le taux d'alcoolémie.
 
Des médecins ont aussi demandé s'il était approprié de remplir un formulaire d'isolement contre leur gré pour des patients intoxiqués qui refusent un traitement considéré approprié par le médecin. En général, de tels formulaires sont exigés par la loi sur la santé mentale de la province ou du territoire, et il est important de respecter tous les critères établis par la loi. Il est peu probable que les patients ayant une simple intoxication répondent à ces critères. Ce n'est que lorsqu'une maladie mentale bien établie coexiste avec l'intoxication, et que tous les critères sont observés, qu'une cure fermée peut s'avérer appropriée. De façon semblable, lorsqu'il a été nécessaire de mettre un patient sous contention, le personnel hospitalier pourrait demander au médecin de remplir un formulaire d'admission en cure fermée. Si le patient ne répond pas aux critères stipulés dans la loi sur la santé mentale en vigueur, le médecin doit s'abstenir de donner suite à de telles demandes. En même temps, il est prudent pour le médecin de documenter les raisons pour lesquelles il a jugé un patient apte ou inapte, et pour lesquelles des mesures de contention ont été jugées nécessaires.

Devoir de conseiller ou d'informer

Un médecin est tenu de fournir des instructions appropriées entourant le congé, et ce, que le patient ait accepté ou refusé un traitement. Ces instructions pourraient inclure des précisions sur la nécessité d'un suivi ainsi que sur les symptômes qui nécessiteraient une réévaluation plus urgente. Même si un patient insiste pour recevoir son congé contre l'avis du médecin, il devrait tout de même recevoir des conseils appropriés. Il est important pour le médecin de consigner les conseils qu'il lui a prodigués. Certains médecins vont jusqu'à demander à d'autres membres du personnel de l'urgence de servir de témoin lorsque des conseils sont donnés à un patient qui quitte contre l'avis du médecin, bien que cela ne soit pas toujours nécessaire ni pratique.
 
Il est également important de considérer si le patient est apte à conduire. En effet, celui-ci a pu arriver à l'urgence dans son propre véhicule et pourrait avoir l'intention de rentrer chez lui en voiture. Si le médecin n'est pas sûr de l'aptitude du patient à conduire sans danger, il devrait exprimer ses inquiétudes directement au patient. Il peut alors être approprié de demander au personnel hospitalier d'appeler des parents ou des amis du patient pour qu'ils viennent le chercher. Les inquiétudes du médecin devraient être clairement communiquées au personnel afin qu'il comprenne l'importance d'obtenir de l'aide pour le patient. Si, en dépit de toutes les mesures prises pour assurer sa sécurité, le patient insiste pour conduire, il peut être nécessaire d'avertir la police du danger potentiel. Il est donc important dans un tel cas que le médecin ait soigneusement évalué le patient pour s'assurer qu'une telle mesure est justifiée dans les circonstances. Aucun renseignement médical confidentiel (tel qu'un diagnostic ou des résultats de tests de laboratoire) ne devraient être transmis aux services policiers. Une telle situation est distincte du devoir imposé par la loi de signaler un conducteur à l'autorité délivrant les permis de conduire.

Famille et amis du patient

Un patient intoxiqué arrive souvent accompagné à l'urgence, que ce soit par sa famille, des amis ou des policiers. Les membres de la famille et les amis peuvent aider à calmer le patient, qui peut alors recevoir son congé et être confié aux soins de ses parents ou amis qui le raccompagneront chez lui. Toutefois, ces parents et amis peuvent aussi être intoxiqués eux-mêmes et risquent alors non seulement de ne pas pouvoir se rendre utiles, mais aussi de déranger le personnel en étant bruyants et en entravant leur travail. Le personnel du service des urgences a le devoir de protéger la sécurité et le bien-être des patients, et si le comportement perturbateur des accompagnateurs les dérange, il peut être nécessaire de leur demander de partir ou même de les faire escorter par les services de sécurité. Il est toutefois important de garder une attitude professionnelle lorsque l'on a affaire à des personnes qui accompagnent un patient.
 
En raison de la prévalence de la consommation de drogue et d'alcool, il est presque certain que tout médecin travaillant dans un service des urgences devra évaluer des patients intoxiqués. En procédant à de telles évaluations, le médecin qui est conscient des risques particuliers pour le patient et pour lui-même est mieux placé pour prévenir les résultats indésirables. 

 


AVIS DE NON-RESPONSABILITÉ : Les renseignements publiés dans le présent document sont destinés uniquement à des fins éducatives. Ils ne constituent pas des conseils professionnels spécifiques de nature médicale ou juridique et n'ont pas pour objet d'établir une « norme de diligence » à l'intention des professionnels des soins de santé canadiens. L'emploi des ressources éducatives de l'ACPM est sujet à ce qui précède et à la totalité du Contrat d'utilisation de l'ACPM.