Obligations et responsabilités

Les attentes des médecins en exercice

Grossesse ectopique - le diagnostic en temps opportun, facteur clé dans la réduction des risques

Un article écrit par des médecins, pour des médecins
Publié initialement en juin 2009
IL0920-1-F

Résumé

Les délais de diagnostic de grossesses ectopiques risquent d'entraîner des résultats néfastes pour les patientes, ainsi que des problèmes médico-légaux pour les médecins.

Un article d'intérêt pour tous les médecins traitant des femmes en âge de procréer

Une grossesse ectopique constitue une urgence qui risque de mettre en danger la vie de la mère.
Par conséquent, le diagnostic et le traitement précoces sont essentiels à la réduction des risques de résultats cliniques
graves chez la mère à la suite d'une rupture tubaire.

L'ACPM a analysé tous les dossiers médico-légaux portant sur un diagnostic de grossesse ectopique entre 2003 et 2007, soit un total de 23 dossiers ouverts et dossiers conclus. Dans les 17 dossiers conclus, un délai de diagnostic de la grossesse ectopique constituait la principale raison des problèmes médico-légaux pour les médecins. Dans quatre de ces dossiers conclus, un diagnostic d'avortement spontané avait été établi initialement. Bien qu'une rupture tubaire ait été confirmée dans 10 des grossesses ectopiques, il n'y a eu aucun décès dans cette série de cas.

Dans les dossiers conclus où les experts ont critiqué les soins prodigués par les médecins, les experts estimaient que les facteurs suivants avaient contribué au délai de diagnostic :

  • Délai dans l'évaluation de la patiente
  • Défaut d'effectuer un examen pelvien
  • Défaut d'effectuer les tests diagnostiques appropriées chez des femmes en âge de procréer présentant des douleurs abdominales et un saignement vaginal
  • Système de suivi inadéquat des investigations diagnostiques et/ou des patientes

Une documentation inadéquate constituait également un problème; en particulier lorsqu'il s'agissait des impressions cliniques du médecin au moment de l'évaluation, des discussions téléphoniques avec des consultants et des instructions données aux patientes.

Les deux études de cas qui suivent illustrent certains des facteurs pouvant contribuer à un délai de diagnostic.

Cas 1

Défaut d'effectuer les investigations diagnostiques appropriées

Une femme obèse, enceinte d'environ sept semaines, se présente dans une clinique sans rendez-vous pour un saignement vaginal léger et des douleurs abdominales basses qui augmentent en intensité, et ce, depuis quatre jours. La patiente dit avoir éliminé des fragments grisâtres par voie vaginale au début de ses symptômes et avoir déjà fait deux avortements spontanés.

À l'examen, les signes vitaux de la patiente sont normaux et elle ne présente aucune détresse aiguë. L'omnipraticien note une sensibilité suspubienne, mais aucune douleur à la décompression (signe du ressaut). Il n'effectue pas d'examen pelvien. L'omnipraticien fait un diagnostic de menace d'avortement, car il juge qu'une grossesse ectopique est peu probable. Il discute des diagnostics possibles avec la patiente, lui conseille de se reposer et lui recommande de se rendre à l'urgence si la douleur abdominale ou les saignements vaginaux augmentent.

Deux jours plus tard, la patiente se rend à l'urgence, se plaignant de douleurs abdominales sévères. Un autre médecin diagnostique une grossesse ectopique avec rupture, pour laquelle la patiente subit une intervention chirurgicale sans complication. La patiente dépose une plainte auprès de l'organisme de réglementation (le Collège), alléguant que l'omnipraticien n'avait pas correctement évalué, diagnostiqué et traité la grossesse ectopique.

Décision du Collège

Le Collège a suggéré que l'analyse des dosages sériés des taux de ß-hCG, ainsi qu'une échographie urgente auraient dû être pratiquées dans ce cas-ci.

De plus, le Collège s'est dit inquiet du fait que l'omnipraticien n'avait pas effectué d'examen pelvien pour évaluer la douleur abdominale basse et le saignement vaginal chez une patiente enceinte de sept semaines. Toutefois, le Collège a également estimé qu'il était peu probable qu'un médecin puisse différencier entre une menace d'avortement et une grossesse ectopique uniquement au moyen d'un examen clinique.


Cas 2

Défaut d'assurer un suivi des résultats d'examens en temps opportun

Une patiente de 25 ans subit une salpingotomie gauche pour une grossesse ectopique. Au moment du congé, l'obstétricien prescrit des dosages hebdomadaires des taux sériques de ß-hCG. Les deux premières valeurs obtenues à une semaine d'intervalle étaient élevées et augmentaient progressivement. Toutefois, l'obstétricien et sa secrétaire étaient tous deux en vacances et aucune mesure n'avaitété prise pour qu'un autre médecin vérifie les résultats des taux sériques de ß-hCG pendant leur absence.

Environ trois semaines après la salpingotomie, la patiente présente soudainement des douleurs abdominales sévères. Un diagnostic de grossesse ectopique persistante est établi. La patiente subit alors une salpingectomie gauche. À son retour de vacances, l'obstétricien constate les taux élevés de ß-hCG, et communique avec la patiente qui l'informe de sa récente intervention chirurgicale. À la suite de cet événement, l'obstétricien a mis en place un nouveau système pour le suivi des dosages sériés des taux de ß-hCG. La patiente a déposé une plainte auprès du Collège, alléguant qu'elle avait dû avoir une salpingectomie en raison du manquement de l'obstétricien à assurer le suivi des dosages sériés des taux de ß-hCG, diminuant ainsi ses chances de grossesse.

Décision du Collège

Le Collège était d'avis que cette situation aurait pu être évitée et que, sans égard aux circonstances, le médecin aurait dû avoir en place un processus pour assurer le suivi des résultats d'examens. Toutefois, comme le Collège a été convaincu que le médecin avait modifié le processus de son cabinet pour assurer le suivi des dosages sériés des taux de ß-hCG en temps opportun, il n'a pas donné suite à cette plainte.


Considérations en matière de gestion des risques
Selon les décisions des Collèges dans les cas présentés, ainsi que les opinions des experts dans d'autres cas, il est suggéré que les médecins se posent les questions suivantes en matière de gestion des risques :

  • Ai-je envisagé le diagnostic de grossesse ectopique lorsqu'une patiente en âge de procréer se plaint de douleurs abdominales et de saignement vaginal?
  • Est-ce que je connais les lignes directrices en vigueur en matière de pratique clinique pour l'investigation et le traitement d'une grossesse ectopique soupçonnée?
  • Ai-je effectué un examen physique approprié et pris les dispositions qui s'imposent pour obtenir des tests diagnostiques appropriés?
  • Existe-t-il un système en place dans mon cabinet pour faciliter le suivi en temps opportun des investigations et/ou des patientes?
  • La documentation au dossier reflète-t-elle mes impressions cliniques au moment de l'évaluation, des discussions avec des consultants, et des instructions données à la patiente?

AVIS DE NON-RESPONSABILITÉ : Les renseignements publiés dans le présent document sont destinés uniquement à des fins éducatives. Ils ne constituent pas des conseils professionnels spécifiques de nature médicale ou juridique et n'ont pas pour objet d'établir une « norme de diligence » à l'intention des professionnels des soins de santé canadiens. L'emploi des ressources éducatives de l'ACPM est sujet à ce qui précède et à la totalité du Contrat d'utilisation de l'ACPM.