Obligations et responsabilités

Les attentes des médecins en exercice

Les risques médico-légaux de l'engorgement des urgences

Un article écrit par des médecins, pour des médecins
Publié initialement en septembre 2010
W10-004-F

Résumé

Une revue de certains des risques médico-légaux associés à l'utilisation de directives médicales dans les services d'urgence et aux patients qui refusent un traitement ou qui quittent l'hôpital sans être vus, contre l'avis du médecin.

Le niveau d'activité élevé et l'engorgement des urgences sont une réalité bien ancrée dans les hôpitaux canadiens. En effet, la demande de soins excède les ressources de nombreux services d'urgence, ainsi que leur capacité à prodiguer ces soins en temps opportun.

De nombreux services d'urgence tentent désormais d'expédier les soins à l'aide d'une gamme d'approches utiles, notamment un triage plus rapide et/ou des directives médicales qui permettent au personnel infirmier d'entamer les investigations et les traitements initiaux avant que le patient ne soit examiné par un médecin.

En dépit de ces nombreuses améliorations et d'approches semblables, les temps d'attente demeurent souvent longs. Comme on peut s'y attendre, cette réalité fait en sorte que certains patients quittent sans avoir été vus par un médecin ou avant de recevoir les résultats de leurs examens. Même lorsqu'ils sont assignés à un lit et évalués par un médecin, les patients frustrés peuvent quitter l'hôpital sans permission et contre l'avis du médecin.

Les scénarios suivants illustrent certaines des réalités des services d'urgence canadiens. Chacune de ces situations pose des risques médico-légaux uniques pour les médecins et les hôpitaux.

Cas 1

Un urgentologue arrive 30 minutes avant son quart de travail et vérifie avec une certaine appréhension le système électronique de suivi des patients. Il constate que 35 patients attendent d'être évalués et que l'attente moyenne dépasse cinq heures.

Le médecin téléphone à l'ACPM plus tard et demande s'il a un devoir de diligence envers l'un ou l'autre des patients étant donné qu'il a consulté la liste électronique des patients en attente. Le médecin-conseil de l'ACPM lui répond qu'il est peu probable que le simple fait d'avoir consulté la liste aurait créé un devoir de diligence envers un patient en particulier.

Or, il y a lieu de se demander dans quelles circonstances un devoir de diligence peut être créé. Un tribunal déterminera s'il existe un devoir de diligence (et la portée de ce devoir) en fonction des circonstances précises. En règle générale, un devoir survient lorsqu'un médecin évalue un patient, ou qu'il accepte de façon explicite ou implicite d'assumer la responsabilité des soins d'un patient. À titre d'exemple, dans des causes antérieures, les tribunaux ont établi qu'un devoir de diligence avait été créé lorsqu'un médecin avait accepté une demande de consultation par le biais d'un appel téléphonique d'une clinique, qu'il avait interprété un ECG d'un patient dans la salle d'attente, ou qu'il avait été informé par un membre du personnel infirmier ou paramédical d'un patient qui semblait mal en point et qui n'avait pas encore été évalué. Pour les médecins affectés au triage à l'urgence, il est probable qu'un devoir de diligence soit créé au moment de l'évaluation initiale.

Devoir de diligence :
La relation médecin-patient crée une série d'obligations, notamment l'obligation, s'il y a lieu, d'être au service du patient, de poser un diagnostic, de donner des conseils, de prodiguer un traitement et de demander une consultation.

Un tribunal peut déterminer qu'un devoir de diligence a été créé lorsqu'un médecin est au courant d'un patient et qu'il fournit une opinion sur laquelle il devrait s'attendre à ce qu'on se fiera. Dans de telles situations, les médecins devraient tenter d'obtenir sur le champ suffisamment de renseignements pour fournir une opinion professionnelle.


Cas 2

Suivi d'une patiente qui quitte sans être vue par le médecin
Une femme de 61 ans, souffrant d'hypertension, se présente à l'urgence avec une céphalée intense d'apparence soudaine. Au triage, sa pression artérielle est de 230/150 mmHg et son score sur l'échelle de Glasgow (GCS) est de 15. Aucune directive médicale n'est initiée. Même si la patiente semble bien, l'infirmière d'expérience affectée au triage est inquiète. L'infirmière discute brièvement de la patiente avec l'urgentologue et elle documente la conversation. Aucune salle d'examen et aucun lit ne sont immédiatement disponibles dans le service mais la priorité est accordée à la patiente dans la file d'attente. Un CT scan est prescrit. Quelques heures plus tard, le personnel de l'urgence ne trouve plus la patiente.

Un autre patient dans la salle d'attente mentionne que la patiente en question a quitté 30 minutes auparavant. Aucun des numéros de téléphone de la patiente ne sont en service. L'infirmière documente le fait que la patiente a quitté sans être vue, supprime son nom du système électronique d'assignation de lits et ferme le dossier médical.

Les discussions entre les médecins et les autres professionnels de la santé sont une composante importante et nécessaire pour assurer le fonctionnement efficace d'un service d'urgence. Toutefois, dans le cadre de la conversation avec l'infirmière de triage, si le médecin prodigue des conseils sur lesquels on se fiera, il est probable qu'un devoir de diligence soit créé envers le patient même si le médecin n'a pas évalué le patient directement. Qui plus est, dépendant des soins qui ont été prodigués à l'hôpital, le devoir peut entraîner chez le médecin l'obligation d'effectuer certaines mesures de suivi en dépit du fait que le patient ait quitté l'hôpital volontairement.

Selon les circonstances cliniques, le suivi du patient qui quitte avant d'être vu par un médecin peut s'avérer important, voire même urgent. Idéalement, les coordonnées du patient devraient être exactes et il devrait être possible de le joindre. Si le service dispose d'un système de dossiers doté de la capacité d'identifier et de signaler les patients qui quittent sans être vus ainsi que les investigations qu'ils ont eues ou qu'ils devraient avoir, le suivi en est facilité. L'exactitude des coordonnées du patient est essentielle pour assurer le suivi.

Il s'avère prudent de documenter les efforts déployés pour communiquer avec le patient.

  • Un devoir de diligence peut entraîner chez le médecin l'obligation d'effectuer des mesures de suivi en dépit du fait que le patient ait quitté l'hôpital volontairement.
  • Il y a lieu de songer à mettre en oeuvre un système doté de la capacité d'identifier et de signaler les patients qui quittent sans être vus par un médecin.
  • L'exactitude des coordonnées facilite le suivi.

Cas 3

Directives médicales et suivi compliqué
Un homme sans-abri âgé de 47 ans qui a des antécédents d'abus d'alcool ou d'autres drogues se présente à 15 h 00 pour une douleur thoracique pleurétique localisée du côté gauche qui a duré pendant trois heures et qui s'est résolue. Une directive médicale est initiée et l'ECG est remis à l'urgentologue. Il y appose ses initiales et l'interprète comme étant normal à l'exception d'une repolarisation précoce bénigne. Le patient, qui n'a pas été examiné par le médecin, est réassigné à la salle d'attente. Deux heures plus tard, son taux initial de troponine T est entré dans le système informatique et il est élevé. Le laboratoire n'a pas de politique relative au signalement de taux élevés de troponine à titre de valeur critique. Suite au changement de quart de travail des infirmières et des médecins à 19 h 00, une nouvelle infirmière de triage ne peut retrouver le patient dans la salle d'attente. Le patient n'a pas d'adresse fixe et il n'y a aucun numéro de téléphone de contact dans le dossier médical, bien qu'il ait accédé à des services sociaux et qu'il se soit présenté à une clinique de soins primaires au centre-ville. Le patient est radié du système électronique et le dossier médical est acheminé au service des archives aux fins de classement.

Les directives médicales sont rédigées à l'avance par des médecins. C'est grâce à elles que les médecins délèguent à d'autres professionnels de la santé l'autorité d'exécuter certains actes autorisés. Bien que le personnel puisse initier certaines investigations ou certains traitements, le médecin de service demeure responsable d'évaluer le patient de façon plus exhaustive, de prescrire les investigations ou les traitements et de prendre des dispositions pour le suivi, au besoin.

Les tribunaux ont statué qu'un devoir de diligence est créé lorsqu'un médecin accepte la responsabilité des soins d'un patient. Cela pourrait inclure les soins initiaux prodigués par le biais d'une directive médicale, peu importe si le médecin a évalué le patient directement ou non. À titre d'exemple, il peut s'avérer nécessaire pour le médecin de faire des tentatives raisonnables d'effectuer un suivi, à la fois du patient et des examens ou des investigations prescrites dans le cadre d'une directive médicale.

S'il s'avère difficile de communiquer directement avec le patient, les médecins peuvent tenter de le faire par le biais d'autres intervenants tels le médecin de soins primaires, une clinique à laquelle le patient s'est présenté par le passé, les travailleurs sociaux à l'hôpital ou dans la communauté, ou même la police. Il se peut aussi que le personnel administratif de l'hôpital puisse prêter assistance. Dans certaines situations, il est impossible de communiquer avec le patient.

Un tribunal peut également déterminer, selon les circonstances, qu'il était raisonnablement prévisible que des tentatives d'assurer un suivi auprès du patient auraient dû être effectuées instamment.

  • L'utilisation d'une directive médicale peut créer un devoir de diligence immédiat de la part du médecin.
  • Il peut y avoir un besoin urgent d'assurer un suivi auprès de certains patients qui ont quitté sans être vus par un médecin.
  • Le recours à d'autres ressources pourrait aider à assurer un suivi.

Cas 4

Un autre exemple de l'utilisation des directives médicales et de la nécessité d'un suivi
Un homme de 23 ans se présente à 2 h 00 le premier jour d'une longue fin de semaine avec une blessure à la cheville gauche. Une directive médicale est initiée et la radiographie révèle une fracture trimalléolaire. Le patient retourne à la salle d'attente. L'infirmière de triage note que le patient a quitté le service à 6 h 00 avec l'aide de ses amis avant d'avoir été évalué par un médecin. Ses radiographies sont dans le système PACS. Son nom est supprimé du système électronique et le dossier médical est acheminé au service des archives aux fins de classement. Les clichés ne sont étudiés par le radiologiste que 72 heures après le congé. Bien qu'aucune interprétation du service d'urgence ne soit jointe aux images, le radiologiste présume qu'il aurait été difficile de ne pas apercevoir la fracture. Aucun avis n'a donc été acheminé à l'urgence.

L'utilisation d'une directive médicale peut créer un devoir de diligence immédiat. Puisque l'interprétation des radiographies ne relève pas du champ d'exercice de la majorité des infirmières, il serait attendu que le médecin s'acquitte de cette tâche. Dans certains centres, l'absence d'une interprétation du service d'urgence pourrait inciter le radiologiste à téléphoner à l'urgence. Il est probable qu'il découvrirait alors que le patient a quitté sans être vu par un médecin.

  • L'utilisation d'une directive médicale peut créer un devoir de diligence immédiat de la part du médecin.
  • Existe-t-il un mécanisme de rétroaction approprié entre le service d'imagerie diagnostique et le service d'urgence faisant en sorte que l'on donne suite aux résultats d'imagerie anormaux en temps opportun?

Cas 5

Départ contre l'avis du médecin
Une femme de 85 ans, sans antécédents médicaux importants, se présente à l'urgence avec une fièvre, de la toux et de la dyspnée qui durent depuis deux jours. Elle a un niveau de fonctionnement élevé et vit de façon autonome. Au moment de l'admission, sa saturation en oxygène à l'air ambiant est légèrement faible. Une radiographie pulmonaire révèle une pneumonie dense au lobe inférieur droit. En fonction de son évaluation clinique globale, le médecin recommande qu'elle soit admise à l'hôpital. Elle est frustrée par la « longue attente » et elle refuse l'admission avec insistance en raison d'une visite avec son unique petite fille qu'elle anticipe depuis longtemps. Elle semble pleinement consciente de sa maladie et du risque de rentrer chez elle, mais elle demeure inflexible et demande de signer un formulaire de départ contre avis médical.

De nombreux médecins croient qu'ils sont exonérés de tout devoir juridique de prodiguer des soins lorsqu'un patient mentalement apte quitte l'urgence contre avis médical. Il est vrai qu'un patient peut être perçu comme ayant causé ou contribué négligemment au résultat clinique s'il a manqué d'agir comme il serait attendu d'un patient raisonnable dans les circonstances. Toutefois, il est rare qu'un tribunal assigne la pleine responsabilité d'un résultat défavorable au patient en raison de sa faute concourante.

Dans l'optique d'améliorer les soins et de réduire les risques médico-légaux, le médecin doit porter son attention sur de nombreux enjeux lorsqu'un patient quitte contre avis médical.

Compréhension
Le médecin devrait essayer de façon raisonnable de confirmer que le patient comprend les conséquences possibles du refus des investigations ou des traitements recommandés. Il y a lieu de tenir compte de l'aptitude mentale du patient. Si le patient semble comprendre la nature de sa maladie et les conséquences de l'acceptation ou du refus du traitement, il est probablement apte. Cette évaluation se fonde sur le tableau clinique global. Dans certaines situations, une consultation auprès d'un autre médecin peut s'avérer utile pour déterminer l'aptitude mentale du patient.

Recommendations
Même si un patient mentalement apte refuse un traitement, le médecin devrait expliquer pourquoi une observation, une investigation, un traitement et/ou un suivi additionnel est recommandé. Cette discussion peut contribuer à atténuer les préoccupations ou les craintes du patient. Il peut également s'avérer utile de demander si le patient a d'autres préoccupations sociales, par exemple, la responsabilité des soins d'un conjoint à la maison ou d'un animal de compagnie laissé sans surveillance. Il se peut qu'il y ait moyen de résoudre de telles questions. En règle générale et lorsque la chose est possible, il est utile d'inclure les membres de la famille dans la discussion (avec la permission du patient). Selon la gravité apparente de l'état clinique et des ressources disponibles, il peut être utile de demander à un autre médecin d'examiner le patient afin de renforcer la nécessité des investigations ou des traitements recommandés.

Suivi et instructions au moment du congé
Le médecin doit également informer le patient qui quitte contre avis médical de tout suivi nécessaire. Les instructions au moment du congé peuvent tout de même être transmises. Il existe une attente grandissante voulant que les médecins éduquent les patients au sujet des symptômes et des signes qui devraient les inciter à obtenir des soins médicaux supplémentaires. Le patient doit se sentir bien à l'aise de retourner au service d'urgence et de demander une nouvelle évaluation.


Documentation
Les recommandations liées aux soins, l'évaluation de l'aptitude mentale, les raisons du patient de refuser l'investigation ou le traitement, les instructions au moment du congé et celles qui se rapportent au suivi devraient être documentées dans le dossier médical. Le formulaire signé de refus de traitement peut s'avérer utile si des questions portant sur l'évaluation et sur le congé éclairé surviennent plus tard. Certains médecins demandent au personnel infirmier d'attester qu'une évaluation et une discussion ont eu lieu.

  • Lorsqu'un patient quitte contre l'avis du médecin, il existe tout de même une attente que les instructions au moment du congé soient transmises si possible. Documentez-les.
  • Un formulaire signé de refus de traitement sert de confirmation qu'une discussion au sujet des risques du congé a eu lieu avec le patient.

Conclusion

La demande pour des soins d'urgence continuera vraisemblablement à croître dans un avenir prévisible et des situations telles que celles décrites ci-dessus peuvent se produire encore plus fréquemment. De telles situations peuvent comporter des risques cliniques importants pour les patients et des risques médico-légaux pour les médecins et les hôpitaux.


AVIS DE NON-RESPONSABILITÉ : Les renseignements publiés dans le présent document sont destinés uniquement à des fins éducatives. Ils ne constituent pas des conseils professionnels spécifiques de nature médicale ou juridique et n'ont pas pour objet d'établir une « norme de diligence » à l'intention des professionnels des soins de santé canadiens. L'emploi des ressources éducatives de l'ACPM est sujet à ce qui précède et à la totalité du Contrat d'utilisation de l'ACPM.