Sécurité des soins

Amélioration de la sécurité des patients et réduction des risques

Délai de diagnostic des syndromes coronariens aigus

Un article écrit par des médecins, pour des médecins
Publié initialement en décembre 2010
P1004-5-F

Résumé

La douleur thoracique aiguë représente un motif de consultation courant au service d'urgence et en médecine familiale. Une évaluation minutieuse des antécédents, de l'examen physique et de l'ECG peut fournir de précieux indices. Dans certains cas, l'observation et de nouveaux examens sont également à conseiller.

Les syndromes coronariens aigus (SCA) sont courants. Un diagnostic et un traitement précoces peuvent réduire la morbidité et la mortalité subséquentes. Toutefois, le diagnostic peut s'avérer difficile à poser, peu importe l'expertise et l'expérience du médecin traitant.

Une analyse récente effectuée par le personnel de recherche de l'ACPM a identifié 292 dossiers médico-légaux (actifs et conclus) liés au SCA durant l'intervalle de 2000-2009, dont 163 (56 %) ont fait l'objet d'un règlement. Les problèmes courants identifiés par l'analyse sont les suivants : anamnèse incomplète, délai de procéder aux examens, examens incomplets et mauvaise interprétation des examens de diagnostic.  

Le cas suivant illustre la nature souvent trompeuse du diagnostic. Dans ce cas, la variable confusionnelle était une blessure musculosquelettique proximale chez un patient auparavant en santé.

Étude de cas

Jours un et deux

Un lundi après-midi (Jour un), un homme de 45 ans auparavant en santé se blesse à l'épaule droite en soulevant une civière lors d'un exercice de premiers soins à son travail. En dépit de la blessure, il termine sa journée de travail et conduit jusque chez lui dans un véhicule à boîte manuelle. Le lendemain (Jour deux) il est examiné par son omnipraticien qui pose le diagnostic de blessure légère à la coiffe des rotateurs et qui lui suggère de prendre des AINS et d'appliquer de la glace sur sa blessure.

Jour trois

À 1 h 00, tôt le mercredi matin (Jour trois, 36 heures après la blessure), le patient se réveille avec une douleur intense à la région supérieure du thorax droit et une légère dyspnée. Le patient se souvient d'avoir dit aux ambulanciers paramédicaux (et à tous les professionnels de la santé subséquents) qu'il « faisait une crise cardiaque ». Ils documentent que le patient se plaint surtout de « douleur à l'épaule droite qui irradie vers le thorax ». À l'exception de la fréquence respiratoire de 25, les autres signes vitaux sont normaux.

À l'arrivée au service d'urgence d'un hôpital communautaire à 1 h 40, l'infirmière de triage obtient une anamnèse semblable à celle fournie aux ambulanciers paramédicaux. L'infirmière remarque que le patient est anxieux et légèrement agité et qu'il présente des signes vitaux normaux à l'exception d'une légère hypertension systolique et d'une fréquence respiratoire de 20. Il est dirigé vers un lit sans surveillance où il est examiné par l'urgentologue dans les plus brefs délais.

Le texte intégral du dossier médical se lit comme suit : « Lundi matin, soulevait un patient sur une civière et a ressenti une douleur immédiate à l'épaule droite. Ce soir, douleur beaucoup plus intense et respiration ?. À l'examen gémissement ++++, semble pâle, sensibilité à la région supérieure du thorax (D), bonne entrée d'air à l'apex des poumons, signes vitaux satisfaisants. Imp. : douleur à l'épaule droite et à la région supérieure du thorax non encore diagnostiquée. »

Un analgésique et un antiémétique sont administrés par voie intramusculaire à 2 h 05. Les radiographies de l'épaule et du thorax sont interprétées comme étant normales. Les notes des infirmières indiquent que l'urgentologue a réévalué le patient à 3 h 00 à quel moment il était toujours souffrant. Une dose de 10 mg de morphine est administrée par voie intraveineuse à 3 h 15.

À 4 h 00 les notes des infirmières indiquent une deuxième réévaluation par l'urgentologue. À ce moment, le patient a moins de douleur bien qu'il soit quelque peu somnolent. Il reçoit son congé à 4 h 15 avec une écharpe au bras et une ordonnance pour des analgésiques par voie orale. Le patient reçoit comme conseil d'aller voir son omnipraticien le matin même, ce qu'il fait. L'omnipraticien envisage la possibilité d'arthrite septique. Les analyses sanguines appropriées sont prescrites et une revue de la radiographie thoracique par un radiologiste suggère une légère redistribution vasculaire et une consolidation précoce au niveau du lobe lingulaire, ce qui mène à l'initiation d'antibiotiques pour pneumonie possible. 

Jour quatre

Le lendemain matin (jeudi) le patient est dirigé vers un interniste en raison d'une dyspnée et d'une douleur persistante. Le patient est admis à l'hôpital avec un diagnostic provisoire de pneumonie.

Un ECG prescrit lors de l'admission n'est effectué que le lendemain matin (vendredi), 54 heures après la consultation initiale au service d'urgence. L'ECG révèle des complexes QS et une élévation du segment ST aux dérivations V2 à V5, ainsi qu'une mauvaise progression des ondes R dans les dérivations précordiales, compatible à un infarctus antérieur remontant à une date indéterminée. 

De nouvelles analyses sanguines révèlent une baisse des biomarqueurs cardiaques. En raison du délai de diagnostic le patient n'est admissible ni à une ICP (intervention coronarienne percutanée) ni à une thérapie thrombolytique. Une angiographie effectuée une semaine après l'admission révèle une occlusion complète de l'artère interventriculaire antérieure gauche. En dépit de la pose d'une endoprothèse, l'évolution clinique au cours de l'année suivante est compliquée par une insuffisance cardiaque congestive avec une fraction d'éjection de 35 pour cent, des arythmies ventriculaires récurrentes nécessitant un DCI (défibrillateur cardiaque interne), une dépression, des difficultés conjugales et le chômage


Action en justice

L'urgentologue a communiqué avec l'ACPM peu de temps après l'incident pour faire part de deux préoccupations. D'abord, le fait qu'il était « convaincu qu'il s'agissait d'un traumatisme et qu'il n'avait pas envisagé d'autres diagnostics initialement » et deuxièmement, qu'il n'avait pas l'habitude de documenter les réévaluations dans le cadre de sa pratique. L'ACPM lui a conseillé de songer à ajouter au dossier médical un addendum portant la date et l'heure, puis de rédiger un compte rendu narratif distinct. Il n'a pas donné suite à ces recommandations.

Une action en justice intentée un an plus tard nommait l'urgentologue et l'interniste, mais non l'omnipraticien. Les défendeurs et le demandeur ont réussi à identifier des experts en médecine d'urgence et en cardiologie qui appuyaient leur position respective. L'interniste a été libéré de l'action avant le procès.

Le rapport de l'urgentologue expert du demandeur renfermait les énoncés suivants :

  • « Chez une personne en bonne santé, le fait de se réveiller soudainement avec une douleur intense indiquerait la présence d'une pathologie grave.  »
  • « Chez un patient n'ayant jamais pris de narcotiques, un soulagement inadéquat suite à une dose raisonnable de narcotiques inciterait un médecin prudent à effectuer une réévaluation exhaustive.»

Lors du procès, la défense du médecin a été compromise par l'interrogatoire suivant :

Q :          « Et avec une présentation atypique d'une crise cardiaque la douleur peut se manifester n'importe où dans le thorax, est-ce exact? »
R :          « Oui, mais je n'ai jamais vu un patient dont la douleur était confinée à l'épaule et à la musculature droites. »

Q :          « Avez-vous étudié le rapport des ambulanciers? »
R :          « Non, je n'ai pas cru nécessaire de le faire. »

Q :          « Avez-vous questionné le patient au sujet de l'irradiation de la douleur? »
R :          « Oui, je m'en souviens clairement. »

Q :          « Et où cela figure-t-il dans le dossier? »
R :          « Ce n'est pas consigné. »

Le tribunal s'est prononcé en faveur du demandeur et l'ACPM a versé une compensation au nom du médecin membre.

Le jugement

Le jugement se distinguait par sa concision, sa clarté et son franc-parler. Il commentait spécifiquement la norme de diligence, le dossier médical et la crédibilité des témoins.

La norme de diligence :

  • « Je conclus qu'en fait, le patient s'est présenté sans douleur thoracique. »
  • « Dans ce cas les symptômes initiaux du demandeur s'expliquaient pleinement par sa blessure existante à l'épaule. Je conclus que le défendeur n'a pas fait preuve de négligence en posant un diagnostic préliminaire de douleur à l'épaule consécutive à une blessure. »
  • « Le défendeur a commis une faute en omettant de réévaluer son diagnostic lorsqu'il a constaté que le demandeur ne réagissait pas de façon prévisible aux narcotiques. À ce moment, il a manqué de formuler un diagnostic différentiel, d'évaluer les facteurs de risque, et de se prévaloir d'autres sources d'information. »

Le dossier médical :

  • « Il est manifestement évident qu'un dossier d'urgence exact et détaillé est utile pour le médecin afin qu'il évite de se fier uniquement à sa mémoire. De plus, il est d'un avantage évident pour le patient. »
  • « Le défendeur a expliqué l'absence de notes en disant qu'il existe des contraintes de temps au service d'urgence et qu'il n'y a pas suffisamment d'espace sur le formulaire pour consigner tout ce qui s'est passé, comme l'a affirmé l'expert du demandeur, si tel est le cas il y a lieu de trouver un autre bout de papier.»

La crédibilité de l'urgentologue expert du demandeur :

  • « Il a témoigné de façon juste et objective et s'est présenté en qualité de véritable expert dont le rôle est d'aider le tribunal et non de défendre son opinion à tout prix. »

La crédibilité des autres experts et du médecin défendeur :

  • « J'accorde très peu de poids à leur témoignage puisqu'il était souvent ouvertement partial et peu convaincant. De plus, ils ont présenté des preuves intéressées et se sont montrés peu objectifs lors du témoignage direct et ils ont avancé des propos argumentatifs et confrontationnels lors du contre-interrogatoire. . . .  »

La crédibilité du patient en regard de son affirmation à l'effet qu'il a communiqué sa crainte d'une « crise cardiaque » à tous les professionnels de la santé qui l'ont traité :

  • « Je ne puis accepter le témoignage du demandeur car il ne peut être réconcilié avec celui des autres professionnels de la santé. . . . »

Points clés

Après avoir soigneusement réfléchi sur ce cas et sur le jugement, il y a lieu de songer aux questions et aux observations suivantes lorsque vous traitez des patients :

  • Lorsqu'indiquée, une réévaluation a-t-elle été effectuée et documentée?
  • Est-il prudent de reformuler un diagnostic différentiel suite à une évaluation de la réponse à la thérapie?
  • Le dossier médical fait-il état de l'évolution temporelle des soins, y compris les réévaluations, et du raisonnement diagnostique progressif du médecin?
  • Un dossier médical complet est un puissant allié pour le patient et le médecin.
  • Initialement, il est possible qu'il ne soit pas tout à fait clair pour le demandeur et son avocat quels médecins sont responsables et ainsi les médecins peuvent être surpris d'apprendre qu'ils ont été nommés dans une action en justice. Souvent, au fur et à mesure que la cause progresse, les médecins en périphérie ayant joué un rôle limité sont libérés de l'action.
  • Le tribunal ne détermine pas une norme de diligence de façon unilatérale ni arbitraire.La norme de diligence est déterminée par les pairs du médecin grâce au témoignage d'experts. En bout de ligne, le tribunal doit décider lequel des témoignages est le plus probant et crédible.
  • Aux yeux du tribunal, un expert crédible devrait être bien renseigné, perspicace et enfin, mais tout aussi important, impartial.

AVIS DE NON-RESPONSABILITÉ : Les renseignements publiés dans le présent document sont destinés uniquement à des fins éducatives. Ils ne constituent pas des conseils professionnels spécifiques de nature médicale ou juridique et n'ont pas pour objet d'établir une « norme de diligence » à l'intention des professionnels des soins de santé canadiens. L'emploi des ressources éducatives de l'ACPM est sujet à ce qui précède et à la totalité du Contrat d'utilisation de l'ACPM.