Sécurité des soins

Amélioration de la sécurité des patients et réduction des risques

Une culture juste en matière de sécurité : Comment déclarer les événements indésirables et participer à leur évaluation

Publié initialement en mars 2010 / Révisé en novembre 2017 P1001-4-F

Est-ce qu'une situation comme celle décrite ci-dessous pourrait survenir dans votre hôpital ou établissement de santé? À votre avis, ferait-elle l'objet d'une déclaration et qu'est-ce qui s'ensuivrait? 

Un homme de 45 ans, suivi pour de l'asthme difficile à maîtriser, se présente chez son pneumologue à la clinique de consultation externe de l'hôpital avec une toux et une fièvre. Les résultats cliniques sont tels qu'une radiographie des poumons est demandée. Des antibiotiques sont prescrits pour une pneumonie précoce présumée. Le patient reçoit son congé, ainsi que des instructions sur les symptômes à surveiller qui pourraient lui signaler qu'il doit obtenir d'autres soins médicaux. Quant aux résultats de la radiographie, on rappelle au patient que « pas de nouvelle, bonnes nouvelles », mais que si les résultats sont positifs, le patient en sera informé par téléphone. L'entretien est bien documenté dans le dossier médical. Quelques mois plus tard, le patient revient en raison de symptômes qui s'aggravent. Lors de cette visite, le rapport de la radiographie des poumons est découvert dans le dossier médical. Un résultat important pouvant laisser suspecter un cancer des poumons n'avait fait l'objet d'aucun suivi. 

Améliorer la sécurité des patients

Les experts dans le domaine de la sécurité des patients reconnaissent qu'il est possible d'éviter un plus grand nombre d’incidents liés à la sécurité des patients avec le temps en consolidant les protections offertes par le système, ce qui sera à l'avantage des futurs patients. Le fait de blâmer un professionnel en particulier ne changera pas les facteurs ayant contribué à un incident lié à la sécurité des patients. Le même problème risque de survenir chez un autre patient et un autre professionnel de la santé à moins que l'on ne cherche réellement à comprendre les circonstances, le contexte de l'action et le processus décisionnel qui ont entouré l'événement.

Le défi est de trouver un juste équilibre entre l'amélioration des systèmes de soins afin de prévenir des événements semblables à l'avenir, et la résolution équitable des problèmes de rendement et de responsabilisation des professionnels particuliers. Selon un grand nombre d'experts des soins de santé, le virage vers une approche plus équilibrée permet d'établir une culture « juste et équitable » de sécurité des patients. (Pour aider la direction à choisir le meilleur type d'évaluation d'un incident lié à la sécurité des patients, consultez le guide de l’ACPM intitulé Leçons à tirer des événements indésirables : Favoriser une culture juste en matière de sécurité dans les hôpitaux et les établissements de santé au Canada.)

Qu'est-ce qu'une culture juste en matière de sécurité?

Dans une culture juste en matière de sécurité, les dirigeants et tous les membres du personnel s'engagent à prodiguer aux patients les soins les plus sécuritaires possibles. Il y a un engagement commun de tirer des leçons des incidents liés à la sécurité des patients et des incidents évités de justesse afin d'apporter des améliorations. Les intérêts des patients et des professionnels de la santé sont protégés

Conseils sur les rapports d'incident/accident

La plupart des hôpitaux ont en place des politiques et un système de déclaration des incidents liés à la sécurité des patients et des incidents évités de justesse.

Ces rapports ne sont pas en général considérés comme de l'information sur l'amélioration de la qualité et ne seront probablement pas protégés par les lois qui empêchent la divulgation de cette information dans les procédures juridiques, réglementaires ou autres. Les rapports d'incident/accident ne doivent pas être gardés dans le dossier médical, sauf en Ontario et au Québec, où la loi exige qu'une copie soit conservée dans le dossier du patient de l'hôpital.1

Les rapports ne doivent contenir que les faits tirés du dossier médical. Dans une culture juste en matière de sécurité, les raisons des résultats cliniques et des événements ne sont pas préjugées et le blâme hâtif des individus est évité. Les rapports ne doivent donc pas jeter de blâme ou formuler d'hypothèses, des opinions ou autres commentaires sur les raisons d'un événement, ni présenter de recommandations.

Bien que la déclaration des incidents liés à la sécurité des patients et des incidents évités de justesse soit importante, l'utilisation de ces rapports est tout aussi cruciale.

Types d'évaluation

En général, il y a deux types d'évaluation des incidents liés à la sécurité des patients qui devraient être utilisés par les dirigeants/gestionnaires dans les hôpitaux du Canada. Les médecins qui sont invités à participer à une évaluation devraient avant tout déterminer de quel type il s'agit. Les évaluations en matière d'amélioration de la qualité examinent les problèmes systémiques, tandis que les évaluations de l'acte médical se penchent sur les soins prodigués par un professionnel de la santé en particulier, par exemple le pneumologue dans le cas où il n'y a pas eu de suivi de la radiographie des poumons.  

L’approche à privilégier se résume généralement au fait d’entamer le processus au moyen d’une évaluation en matière d'amélioration de la qualité. Une évaluation de l’acte médical ne devrait êtremise en œuvre que lorsque l’on soupçonne qu’un incident lié à la sécurité despatients pourrait être attribuable au rendement d’un professionnel de la santé. Lorsque de graves préoccupations à l’égard du rendement ou de la conduite d’un professionnel de la santé sont mises au jour dans le cadre d’une telle évaluation, les analystes devraient mettre celle-ci en veilleuse ou faire en sorte de soumettre les problèmes liés à l’exécution de l’acte médical ainsi découverts à un processus distinct qui en permettra une analyse adéquate.

Évaluations en matière d'amélioration de la qualité

Les évaluations effectuées par des comités d'amélioration de la qualité2 servent à déterminer les raisons derrière les incidents liés à la sécurité des patients ou les incidents évités de justesse en examinant le système dans lequel les soins de santé sont prodigués.

Pour encourager la pleine participation des professionnels de la santé, chaque province ou territoire compte en général des lois qui protègent le travail des comités d’évaluation en matière d'amélioration de la qualité. À moins d’être expressément exclus d’une telle protection, les opinions et les documents rédigés par ou pour un tel comité ne peuvent être utilisés subséquemment dans des procédures judiciaires, réglementaires ou autres. Un patient devrait être informé des nouveaux faits relevés par l'analyse de l'incident et des conclusions (mais pas des opinions menant aux conclusions) concernant les raisons de l'obtention du résultat clinique. Bien qu’il soit également possible de communiquer les recommandations ayant été formulées en matière d’amélioration, cela n’est toutefois pas le cas pour les délibérations, les opinions et les hypothèses qui en ont permis la formulation. Des excuses peuvent être envisagées, lorsque la situation s’y prête. Dans certaines provinces ou certains territoires, des lois imposent des exigences aux hôpitaux et aux autorités en matière de santé à l’égard des renseignements qui doivent être divulgués aux patients affectés

L'ACPM favorise l'apprentissage au moyen d'évaluations en matière d'amélioration de la qualité bien structurées et effectuées. Elle encourage donc ses membres à y participer.

La participation des professionnels de la santé dans les évaluations d’incidents liés à la sécurité des patients peut être prescrite par la loi dans certaines provinces ou certains territoires ou dans les règlements de l'hôpital. 

Dans le cas du pneumologue, l'événement a servi d'occasion pour examiner les systèmes administratifs en place dans plusieurs services hospitaliers destinés à assurer le suivi des rapports d'analyses et d'imagerie diagnostique. L'évaluation en matière d'amélioration de la qualité a permis de découvrir plusieurs points de défaillance possibles au sein du système et de mettre en place des mesures pour rectifier ces vulnérabilités.

Le rôle du biais rétrospectif

Lors de l'examen du résultat clinique d'un patient, tous les professionnels impliqués devraient recueillir les faits mais éviter de se blâmer eux-mêmes ou de blâmer autrui. Le fait de savoir qu'un résultat défavorable s'est produit augmente la croyance qu'il était prévisible et, par conséquent, évitable. Ce « biais rétrospectif » rend plus facile de croire qu'un résultat imprévu est lié à de mauvais soins cliniques, plutôt que d'envisager le contexte ou les conditions précises où le professionnel de la santé évoluait au moment de l'événement.

Évaluations de l'acte médical

Parfois, la direction ou les chefs de service d'un hôpital peuvent décider d'effectuer une évaluation de l'acte médical pour déterminer le rôle précis qu'a joué un professionnel de la santé dans un incident lié à la sécurité des patients. Dans une culture juste en matière de sécurité, lorsqu'un manque a été déterminé dans la conduite d'un professionnel, l'éducation et le soutien représentent les approches de prédilection. Il peut parfois être nécessaire d'avoir recours à des mesures disciplinaires ou à d'autres sanctions.

Les professionnels de la santé sont généralement obligés de participer aux évaluations de leur propre travail professionnel, lorsqu'ils y sont invités. Les membres devraient communiquer avec l'ACPM pour obtenir des conseils à ce sujet.

Bâtir une culture juste en matière de sécurité

L'identification et la déclaration des incidents liés à la sécurité des patients et des incidents évités de justesse représentent une pierre angulaire de la sécurité des patients et un élément essentiel à l'amélioration de la qualité des soins. Des évaluations en matière d'amélioration de la qualité bien structurées constituent une façon importante d'encourager les professionnels de la santé à évaluer et à améliorer le système de santé.

Conseils généraux sur les incidents liés à la sécurité des patients

Communication avec le patient

Les patients ont des besoins cliniques, informationnels et émotionnels après un incident lié à la sécurité des patients. Pour obtenir plus d'information à ce sujet, consultez le guide de l’ACPM intitulé Divulgation d’un préjudice résultant de la prestation des soins : Pour une communication ouverte et honnête avec les patients.

Déclaration à l'hôpital/l'établissement de santé 

  • Les médecins devraient connaître et suivre les politiques et les procédures concernant la déclaration des incidents liés à la sécurité des patients.
  • Les médecins devraient fournir uniquement de l'information factuelle dans les rapports d'incident/accident et s'abstenir de jeter un blâme ou de formuler des hypothèses, des opinions ou autres commentaires sur les raisons de l'événement. 

Participation aux évaluations des incidents liés à la sécurité des patients en matière d'amélioration de la qualité 

  • S'informer afin de savoir si le comité d'amélioration de la qualité de l'établissement est bien constitué en vertu de la loi pertinente et obtenir l'assurance que les évaluations en matière d'amélioration de la qualité seront menées sous le sceau de la confidentialité. Les médecins sont encouragés à participer pleinement aux évaluations en matière d'amélioration de la qualité axées sur les systèmes. 

Participation à une évaluation de l'acte médical concernant votre travail professionnel

  •  Participer à l'évaluation, étant donné qu'il s'agit généralement d'une obligation.
  • Communiquer avec l'ACPM pour obtenir des conseils.
  • S'en tenir aux faits et ne pas formuler d'hypothèses. 

Communiquer avec l'ACPM pour obtenir des conseils si... 

  • Vous avez des incertitudes sur la façon de procéder.
  • Vous êtes tenu de participer à une évaluation en matière d'amélioration de la qualité dont la structure ne répond pas aux paramètres établis dans la loi provinciale ou territoriale pertinente.
  • Vos privilèges sont menacés.
  • Un coroner ou un médecin légiste demande de l'information issue d'une évaluation, ou d'une procédure disciplinaire dans laquelle vous avez été impliqué auprès d'un organisme de réglementation (Collège).
  • Vous avez reçu des menaces de litige ou vous avez été nommé dans un litige déjà en cours.

Les membres de l'ACPM sont encouragés à comprendre les différences entre une évaluation en matière d'amélioration de la qualité et une évaluation de l'acte médical, en ce qui a trait à leur but, leurs procédures, les protections de l'information et les conséquences. Pour obtenir plus de renseignements, consultez le guide de l’ACPM intitulé Leçons à tirer des événements indésirables : Favoriser une culture juste en matière de sécurité dans les hôpitaux et les établissements de santé au Canada.


Notes :

  1. Selon la loi au Québec, un incident évité de justesse est appelé un « incident » et un incident lié à la sécurité des patients un « accident », et les deux sont définis de façon précise dans les textes de loi. La loi exige qu'un rapport soit rempli pour les incidents et les accidents dans les établissements gouvernementaux tels que les hôpitaux. Une copie du rapport est conservée dans le dossier du patient de l'hôpital. En Ontario, la réglementation découlant de la Loi sur les hôpitaux publics exige qu’un rapport soit versé au dossier du patient de l'hôpital lorsque celui-ci connaît un « incident critique », lequel est défini comme étant « tout événement involontaire qui se produit alors qu’un malade suit un traitement à l’hôpital et qui : a) d’une part, entraîne le décès du malade ou une invalidité, une blessure ou un préjudice grave chez celui-ci; b) d’autre part, ne découle pas principalement de l’état de santé sous-jacent du malade ou d’un risque connu inhérent à l’administration du traitement » (R.R.O. 1990, Règl. 965 : GESTION HOSPITALIÈRE, en vertu de hôpitaux publics (Loi sur les), L.R.O. 1990, chap. P.40).
  2. Selon la province ou le territoire, les comités d'amélioration de la qualité peuvent porter d'autres noms, p. ex. comité de la qualité des soins, comité d'examen des incidents critiques, comité de la gestion des risques.

 


AVIS DE NON-RESPONSABILITÉ : Les renseignements publiés dans le présent document sont destinés uniquement à des fins éducatives. Ils ne constituent pas des conseils professionnels spécifiques de nature médicale ou juridique et n'ont pas pour objet d'établir une « norme de diligence » à l'intention des professionnels des soins de santé canadiens. L'emploi des ressources éducatives de l'ACPM est sujet à ce qui précède et à la totalité du Contrat d'utilisation de l'ACPM.