Sécurité des soins

Amélioration de la sécurité des patients et réduction des risques

Une culture juste en matière de sécurité

Un article écrit par des médecins, pour des médecins
Publié initialement en juin 2010
P1002-8-E

Résumé

Une culture juste en matière de sécurité des patients représente la promesse de soins plus sécuritaires et de meilleure qualité. Cet article examine les évaluations protégées par la loi en matière d'amélioration de la qualité et traite des avantages des leçons à tirer des événements indésirables en vue de limite la probabilité de leur occurrence.

Un jeune de 16 ans reçoit un diagnostic de leucémie. Pendant le dernier cycle de chimiothérapie, l'oncologue a du retard dans son travail et demande à un résident junior d'administrer au patient les trois agents de chimiothérapie. La pharmacie fait parvenir les trois médicaments dans une pochette unique. Le résident, n'ayant pas reçu une orientation complète au service d'oncologie, cherche à obtenir des clarifications auprès de l'oncologiste superviseur, sans succès. Les trois médicaments, déjà préparés dans les seringues, sont administrés par voie intrathécale. L'un d'entre eux, la vincristine, aurait toutefois dû être administré par voie intraveineuse. Les professionnels de la santé en cause rencontrent immédiatement les parents pour les informer de l'état clinique de leur fils, leur communiquer les faits entourant l'événement indésirable et leur offrir un appui sur le plan émotif.

En dépit de tous les efforts déployés, le jeune patient décède trois jours plus tard. Le coroner est immédiatement avisé.

Pour quelles raisons les évaluations en matière d'amélioration de la qualité devraient-elles être protégées?

Quels sont les avantages pour les professionnels de la santé?

  • La confidentialité, qui encourage une participation valable et des discussions complètes
  • L'enthousiasme et l'autonomisation à mettre en évidence les faiblesses du système de soins de santé
  • La capacité de se concentrer sur l'amélioration des soins futurs
  • La reconnaissance obtenue pour avoir fait ressortir des défaillances possibles
  • La réduction de risques d'une mauvaise utilisation d'informations

Quels sont les avantages pour les hôpitaux et les établissements de santé?

  • L'établissement de relations de collaboration plutôt que de rapports d'opposition
  • La possibilité de poser des hypothèses et d'émettre des opinions sur des problèmes systémiques
  • La possibilité d'apprendre ce qui se passe dans l'organisation
  • La possibilité d'une surveillance et de l'amélioration de la qualité et de la sécurité

Quels sont les avantages pour les patients et le public?

  • La connaissance des faits
  • La connaissance de ce qui a été changé pour améliorer le système de soins de santé
  • L'amélioration des décisions prises et des soins pour tous

Quelle serait la réaction de vos chefs?

Est-ce qu'un événement indésirable semblable en matière de médication pourrait survenir dans votre hôpital? Quelle serait la réaction de vos chefs?

Cet exemple décrit un cas réel survenu au Canada. La suite constitue toutefois une description fictive de la façon dont un tel événement indésirable grave pourrait être traité dans le cadre d'une culture juste en matière de sécurité. L'approche reflète ce que de nombreux experts en sécurité des patients et l'ACPM considèrent comme étant un moyen équitable et efficace d'améliorer la qualité des soins aux patients et d'éviter que de tels incidents ne se reproduisent.

Tirer des leçons des événements indésirables

Les dirigeants de l'hôpital ne se sont pas pressés à préjuger et à blâmer les professionnels de la santé à l'égard de cette situation. Ils ont plutôt cherché à comprendre les circonstances et le contexte entourant les actions et le processus décisionnel lors de l'événement. Une collecte préliminaire de données sur les faits a indiqué qu'il n'y avait eu aucune violation des politiques ou d'inconduite délibérée. Le manque de connaissances ou de compétences de la part du résident dans ce cas-ci a été considéré en grande partie comme le reflet d'une faiblesse ou d'une déficience dans l'orientation au service d'oncologie. L'hôpital a déterminé que le système de soins avait besoin d'être amélioré.

L'hôpital a rassuré les parents éperdus qu'une évaluation en matière d'amélioration de la qualité serait effectuée et les a informés de ce que l'on pouvait s'attendre à en obtenir.

L'évaluation en matière d'amélioration de la qualité a été effectuée sous les auspices d'un programme et d'un comité d'amélioration de la qualité dûment constitué (selon la province ou le territoire, les comités d'amélioration de la qualité peuvent porter d'autres noms, p. ex., comité de la qualité des soins, comité d'examen des incidents critiques, comité de la gestion des risques). Pour obtenir une plus vaste perspective, l'hôpital a revu un certain nombre de politiques et de pratiques liées aux médicaments.

L'évaluation en matière d'amélioration de la qualité

Des évaluations efficaces en matière d'amélioration de la qualité devraient inclure un examen détaillé et candide effectué par les professionnels de la santé impliqués dans les événements. Lors de l'examen des faits connus, il est souvent utile de prendre en considération ce qui aurait pu se produire ou ce que les participants auraient voulu qu'il se produise. Les discussions peuvent inclure la formulation d'hypothèses et des considérations théoriques au sujet des faiblesses des processus du système; cela peut s'avérer un moyen utile pour déterminer les raisons possibles des résultats cliniques et élaborer des stratégies pour essayer d'éviter que les événements ne se reproduisent.

Sachant que le but était de tirer des leçons de la situation et que leurs commentaires ne seraient pas utilisés contre eux dans d'autres contextes, plusieurs médecins, infirmières et pharmaciens, y compris ceux mis en cause dans l'événement en question, ont participé à une évaluation. Les membres du groupe ont évité de nommer et de blâmer les autres. Avec l'aide des services d'un modérateur et au moyen d'une approche reconnue pour déterminer les problèmes du système entraînant des événements indésirables, les professionnels de la santé ont pu émettre des théories et des hypothèses sur ce qui aurait pu être fait différemment dans le système dans ce cas particulier et dans d'autres situations éventuelles. Le comité s'est entendu sur ce qui s'est produit et a déterminé plusieurs facteurs contribuant aux défaillances du système :

  • communication inadéquate au sein de l'équipe
  • orientation et supervision insuffisantes du nouveau personnel
  • confusion créée par l'emballage et l'étiquetage des médicaments et des seringues
  • absence d'une double vérification de certains médicaments et des voies d'administration par un collègue
  • lieu physique moins qu'idéal pour la préparation et l'administration de médicaments à risques élevés
  • surveillance inadéquate
  • absence d'une politique sur l'administration des médicaments

L'hôpital a apporté plusieurs changements. L'orientation offerte à tous les nouveaux membres du personnel médical, infirmier et de soutien a été amélioré. L'hôpital a également pallié certaines lacunes dans le processus de livraison des médicaments aux unités de soins. Il a élaboré, testé et mis en place des politiques sur la manutention des médicaments à risque élevé. Les seringues contenant de la vincristine portent maintenant une étiquette de mise en garde contre l'administration par voie intrathécale. De nombreuses autres pratiques en matière de sécurité des médicaments ont été adoptées, y compris l'amélioration de l'étiquetage, la ségrégation de certains médicaments ayant une présentation ou un nom semblable, la relecture par une deuxième personne et l'écriture plus lisible des ordonnances de médicaments. Il n'y a pas eu d'autre tragédie semblable depuis, et le nombre d'événements indésirables liés aux médicaments a en général diminué.

Les dirigeants de l'hôpital et les professionnels de la santé en cause se sont réunis et ont présenté aux parents (avec le consentement de ces derniers) les faits sur ce qui s'était produit, ainsi que des excuses. Ils ont ensuite discuté des mesures prises pour améliorer les pratiques liées à l'administration des médicaments à l'hôpital.

De façon traditionnelle, la réponse aux événements indésirables s'était surtout concentrée sur l'identification et le blâme des professionnels de la santé ayant eu le dernier contact avec le patient, entraînant la revendication d'une vigilance et d'une formation accrues, et parfois des sanctions professionnelles ou des renvois. Malheureusement, cette approche persiste toujours au Canada. Dans l'exemple donné, l'hôpital aurait pu suivre l'approche traditionnelle du blâme, et des événements indésirables semblables auraient probablement continué de s'y reproduire.

Définition d'une culture juste en matière de sécurité

Dans une culture juste en matière de sécurité, les dirigeants et tous les membres du personnel s'engagent à prodiguer aux patients les soins les plus sécuritaires possibles. Il y a un engagement commun de tirer des leçons des événements indésirables et des accidents évités de justesse afin d'apporter des améliorations. Les intérêts des patients et des professionnels de la santé sont protégés.

Les évaluations en matière d'amélioration de la qualité et leur impact sur la sécurité des patients

Des événements indésirables surviennent malgré le dévouement, la formation et le professionnalisme des professionnels de la santé. Les leçons tirées des événements indésirables et des accidents évités de justesse constituent une partie importante d'une culture juste en matière de sécurité des patients. Selon la théorie des systèmes en lien avec la sécurité des patients, le fait de mettre l'accent sur le système plutôt que sur une seule personne permettra d'éviter un plus grand nombre d'événements indésirables. Les experts en matière de sécurité des patients considèrent qu'une évaluation de l'amélioration de la qualité du système de soins, effectuée par un comité d'amélioration de la qualité dûment constitué, représente l'une des approches les plus efficaces à l'amélioration de la sécurité des patients dans un hôpital ou un établissement de soins de santé.

Au sein du système, les professionnels de la santé sont toujours responsables de la qualité de leur travail. Il s'agit de trouver un juste équilibre entre l'amélioration des soins de santé et l'aide à tous les professionnels de la santé en vue de prévenir des événements semblables à l'avenir, tout en cherchant à aborder les questions du rendement et de la responsabilisation d'un professionnel particulier de la santé. Si de graves inquiétudes sont soulevées à l'endroit du rendement ou de la conduite d'un professionnel de la santé dans le cadre d'une évaluation en matière d'amélioration de la qualité, celles-ci devraient être revues de façon appropriée au moyen d'un processus de responsabilisation distinct et indépendant.

Pour obtenir plus d'information, consultez le livret de l'ACPM, Leçons à tirer des événements indésirables : Favoriser une culture juste en matière de sécurité dans les hôpitaux et les établissements de santé au Canada, ou en version papier sur demande auprès de l'Association au 1 800 267-6522.

Contribution à une évaluation du système par un comité d'amélioration de la qualité : avantages pour les membres

L'ACPM encourage les membres à participer aux programmes d'amélioration de la qualité structurés légalement. Le processus d'évaluation de l'amélioration de la qualité devrait être distinct de toute évaluation de la responsabilisation professionnelle individuelle.

Des lois dans chaque province ou territoire du Canada empêchent les informations, les délibérations, les dossiers et les documents d'être divulgués dans le cadre de procédures judiciaires. Ces dispositions législatives reflètent bien l'objectif d'intérêt public d'encourager les professionnels de la santé à participer à l'amélioration de la qualité. Pour assurer la réussite des programmes d'amélioration de la qualité, les participants doivent se sentir confiants que la déclaration des événements indésirables et l'analyse éventuelle de tels événements ne seront pas utilisées contre eux par l'hôpital ou l'établissement ou par d'autres dans le cadre de procédures judiciaires, réglementaires ou autres. S'ils ne reçoivent pas de telles certitudes, les professionnels de la santé seront réticents à participer, entraînant ainsi la perte des avantages éventuels des améliorations apportées au système.

L'évaluation en matière d'amélioration de la qualité peut confirmer que le résultat clinique a découlé d'un état médical sous-jacent chez le patient ou des risques inhérents à une investigation ou à un traitement. Par contre, l'évaluation peut également révéler des vulnérabilités ou des défaillances du système.

Le patient devrait être informé des nouveaux faits révélés par l'analyse de l'événement et des conclusions tirées de toute défaillance du système. Les hypothèses formulées ne sont pas fournies et le blâme est évité. Des excuses peuvent être de mise. Naturellement, les patients veulent souvent savoir quelles mesures ont été mises en oeuvre pour éviter que d'autres personnes subissent un préjudice semblable, et il est approprié pour l'hôpital de partager des renseignements sur les améliorations apportées au système. Lorsque la loi le permet, l'ACPM estime que les recommandations faites par les comités d'AQ au sujet du système devraient également être partagées.

 


AVIS DE NON-RESPONSABILITÉ : Les renseignements publiés dans le présent document sont destinés uniquement à des fins éducatives. Ils ne constituent pas des conseils professionnels spécifiques de nature médicale ou juridique et n'ont pas pour objet d'établir une « norme de diligence » à l'intention des professionnels des soins de santé canadiens. L'emploi des ressources éducatives de l'ACPM est sujet à ce qui précède et à la totalité du Contrat d'utilisation de l'ACPM.