Sécurité des soins

Amélioration de la sécurité des patients et réduction des risques

Cancer du poumon – le défi de poser un diagnostic en temps opportun

Un article écrit par des médecins, pour des médecins
Publié initialement en septembre 2010
P1003-14-F

Résumé

Suggestions en vue de réduire les risques et d'optimiser le diagnostic du cancer du poumon en temps opportun.

Le cancer du poumon demeure la principale cause de décès chez les hommes et les femmes au Canada.1 Comme dans le cas des autres types de cancer, un délai dans le diagnostic du cancer du poumon risque d'avoir un effet défavorable sur le pronostic du patient. Toutefois, un diagnostic posé en temps opportun peut échapper même au médecin le plus chevronné. Les défaillances du système et les problèmes de rendement du médecin peuvent par ailleurs contribuer à un délai dans le diagnostic.

L'ACPM a analysé les cas juridiques et les plaintes déposées auprès d'un organisme de réglementation (Collège) qui mettaient en cause un délai dans le diagnostic du cancer du poumon, y compris tous les dossiers ouverts et les dossiers conclus entre 2003 et 2009. Au total, 89 dossiers ont été identifiés, dont 78 avaient été conclus. La plupart des patients dans cette série de cas présentaient au moins un symptôme respiratoire ou systémique (p. ex., toux persistante, hémoptysie, dyspnée, douleur thoracique ou perte de poids).

Définitions

Défaillance du système : Échec ou mauvais fonctionnement des politiques, des méthodes opérationnelles ou de l'infrastructure d'appui à la prestation des soins de santé, ou absence de celles-ci.

Problèmes de conduite du professionnel de la santé : Problèmes touchant la conduite d'un professionnel de la santé particulier, p. ex., une lacune dans les connaissances ou les habiletés de cette personne; la violation ou la dérogation à une politique connue, pertinente, pratique et clairement rédigée; un mauvais profil clinique en raison d'un problème de santé chez le professionnel.

Thèmes identifiés

Sur les 78 dossiers conclus analysés, la moitié (39) faisaient état de plus d'un problème clinique. Les experts (autres médecins travaillant dans le même domaine) retenus pour revoir les dossiers étaient d'avis que les problèmes principaux suivants avaient contribué au délai dans le diagnostic du cancer du poumon :

Délai ou défaut de prescrire les examens diagnostiques initiaux, p. ex., radiographie des poumons

  • Ce problème était le plus souvent dû à une évaluation inadéquate des patients qui présentaient des symptômes respiratoires (p. ex., toux persistante, dyspnée) et/ou des facteurs de risque (p. ex., antécédents de tabagisme).

Défaut de détecter une anomalie dans les examens d'imagerie diagnostique

  • Ce problème est survenu le plus souvent lorsque le radiologiste n'a pas décelé une masse pulmonaire sur une radiographie, soit chez des patients qui présentaient des symptômes respiratoires, soit chez des patients qui avaient eu une radiographie des poumons pour d'autres raisons.

Délai ou défaut de répondre aux résultats de laboratoire ou d'imagerie anormaux ou de prendre des mesures appropriées pour des soins de suivi

  • Ce problème est survenu le plus souvent dans les situations suivantes :

    • défaut de recevoir les résultats de laboratoire ou d'imagerie
    • actions ou omissions de la part d'autres membres du personnel de la santé, p.ex., classement erroné de rapports
    • défaut de répéter des tests initiaux ou de prescrire d'autres examens diagnostiques
    • défaut de la part des patients de se présenter pour les soins de suivi
  • Dans de nombreux cas, des défaillances du système ont contribué à entraîner un délai de diagnostic. Selon les experts, un système ou un processus efficace de suivi des résultats d'examens aurait pu prévenir les problèmes susmentionnés. Ces défaillances du système sont survenues dans divers milieux de soins, dont des hôpitaux, des cliniques, des centres de soins d'urgence et des cabinets de médecins.

Résumés de cas – Les résumés de cas suivants servent à illustrer certaines des circonstances ayant mené à un délai dans le diagnostic d'un cancer du poumon.

Cas 1
Une femme de 45 ans, qui fume beaucoup, se présente chez son omnipraticien avec des symptômes pseudogrippaux. Elle ressent depuis six semaines une douleur dans la partie supérieure droite du thorax qui irradie jusqu'au cou et au bras droit. Le médecin prescrit des radiographies des poumons et des sinus. Le site de la douleur est clairement indiqué sur la demande de radiographie des poumons. Selon le rapport du radiologiste, les deux radiographies sont normales. Après avoir examiné les résultats des radiographies, l'omnipraticien conclut que la douleur est d'origine musculosquelettique et prescrit de la physiothérapie.

Lorsque la douleur thoracique augmente 10 mois plus tard, l'omnipraticien demande une deuxième radiographie des poumons ainsi qu'une radiographie de la colonne dorsale. Un autre radiologiste note la présence d'une masse de quatre centimètres au lobe supérieur du poumon droit. L'omnipraticien dirige rapidement la patiente vers un pneumologue. À l'examen des deux radiographies, le pneumologue note la présence de la masse pulmonaire sur la première radiographie, ainsi qu'une augmentation de la grosseur de la masse sur la deuxième radiographie. Une tomodensitométrie révèle l'atteinte de la paroi thoracique ainsi que de la troisième côte et vertèbre dorsale. La patiente reçoit par la suite un diagnostic de tumeur de Pancoast. Elle subit alors une résection chirurgicale et une radiothérapie mais décède trois ans plus tard. Sa famille intente une action en justice, alléguant que le premier radiologiste avait mal lu la première radiographie des poumons, ce qui a entraîné un délai dans le diagnostic et le traitement du cancer du poumon.

Opinion des experts

Les experts étaient d'avis que le premier radiologiste n'avait pas détecté la lésion sur la première radiographie des poumons, même si l'information clinique sur la demande de radiographie indiquait bien le côté à examiner. Les experts ont également mentionné que la deuxième radiographie des poumons révélait une progression d'environ 30 pour cent de la lésion ainsi que des signes d'envahissement du médiastin postérieur qui n'étaient pas présents sur la première radiographie. Selon les experts, le délai dans le diagnostic a pu contribuer à l'impossibilité d'effectuer une résection chirurgicale complète du cancer, et entraîner un résultat plus défavorable. En l'absence de l'appui des experts, l'ACPM a versé un règlement à la succession de la patiente au nom du premier radiologiste.

 

Cas 2
Un homme de 60 ans, atteint d'une oesophagite par reflux récurrente à la suite d'une cure de hernie hiatale, se présente à l'urgence avec une douleur thoracique irradiant dans son bras droit. S'interrogeant sur la possibilité de problèmes cardiaques ou gastro-intestinaux, l'urgentologue demande une radiographie des poumons ainsi qu'un bilan cardiaque. Il n'y a aucun radiologiste présent au cours de la nuit. L'urgentologue revoit la radiographie des poumons et ne fait de commentaires que sur la hernie hiatale. Même si le bilan cardiaque est négatif, le patient est hospitalisé pour la nuit en attendant que son omnipraticien l'évalue de nouveau le lendemain matin. Le patient passe une nuit sans complications et son inconfort diminue en grande partie. L'omnipraticien pense que les symptômes du patient étaient principalement d'origine gastro-intestinale et accorde le congé au patient en lui prescrivant des investigations de suivi.

Huit mois plus tard, le patient se présente chez son omnipraticien en se plaignant de symptômes croissants de serrement à la poitrine, de dyspnée et de toux. Une radiographie révèle une grosse masse au poumon gauche, associée à un épanchement pleural. C'est à ce moment-là que l'omnipraticien apprend que le radiologiste avait signalé une masse au lobe supérieur gauche du poumon sur la radiographie effectuée à l'urgence huit mois plus tôt et qu'il avait recommandé une tomodensitométrie thoracique. En passant en revue les dossiers du patient dans son cabinet, l'omnipraticien découvre que sa copie du rapport initial de radiographie avait été classée sans qu'il ne la lise. Le patient reçoit par la suite un diagnostic de carcinome non à petites cellules de stade IV avec métastases au niveau de la plèvre et des os. Il suit un traitement palliatif et décède peu de temps après.

La famille du patient intente une action en justice contre l'omnipraticien et l'hôpital, alléguant le manquement à effectuer un suivi du rapport de radiographie initiale en temps opportun, ce qui a compromis la survie du patient.

Opinion de l'expert

L'expert a conclu qu'au moment de la radiographie initiale, le cancer du patient était probablement au stade clinique I. S'il avait été découvert à ce moment-là, l'espérance de vie du patient aurait été plus longue. Bien que l'expert ait accordé son appui aux soins prodigués par l'omnipraticien, il a critiqué le processus en place dans le cabinet de l'omnipraticien pour la lecture et le suivi des résultats d'examens. Par ailleurs, l'administration de l'hôpital a découvert que le rapport de la radiographie initiale des poumons n'avait pas été envoyé à l'urgentologue qui en avait fait la demande, malgré l'utilisation d'un système automatisé de distribution des rapports. En l'absence de l'appui de l'expert, l'ACPM, au nom de l'omnipraticien membre, et l'hôpital, pour son rôle dans le délai du diagnostic, ont versé un règlement partagé à la famille du patient.

Gérer les risques médico-légaux

D'après les opinions des experts présentés dans cette série de cas, les médecins devraient se poser les questions suivantes en matière de gestion des risques :

  • Ai-je considéré le cancer du poumon dans le cadre du diagnostic différentiel lorsqu'un patient ayant des facteurs de risque présente des symptômes pouvant indiquer ce problème? Dans l'affirmative, ai-je demandé les examens diagnostiques appropriés?
  • Est-ce que la demande d'imagerie diagnostique remplie contient des renseignements cliniques pertinents?
  • En tant que radiologiste, ai-je tenu compte des renseignements sur la demande?
  • Existe-t-il un système efficace de repérage en place dans ma pratique ou dans l'établissement pour le suivi des rapports d'examens diagnostiques?
  • Ai-je assuré un suivi des recommandations des radiologistes en vue d'effectuer d'autres examens diagnostiques?
  • Ai-je confirmé la résolution appropriée d'une anomalie notée à l'imagerie, en particulier si l'état du patient ne s'améliore pas?
  • Existe-t-il un processus en place pour l'amélioration continue de la qualité dans ma pratique, l'hôpital ou l'établissement?

1        Comité directeur de la Société canadienne du cancer : Statistiques canadiennes sur le cancer 2009. Toronto : Société canadienne du cancer, 2009. Avril 2009, ISSN 0835-2976. [cité le 4 mars 2010]. Disponible auprès de : http://www.cancer.ca/statistiques.


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