Obligations et responsabilités

Les attentes des médecins en exercice

Problèmes médico-légaux liés à une cholécystectomie - Complications vasculaires/hémorragiques

Publié initialement en juin 2010
P1002-12-F

La laparoscopie est utilisée dans le diagnostic ou le traitement de nombreuses pathologies abdominales. La cholécystectomie représente une intervention fréquemment pratiquée par les chirurgiens généraux au Canada. Par rapport à la technique utilisée il y a 20 ans, la plupart des interventions sont maintenant effectuées par laparoscopie en centre de chirurgie ambulatoire.

L'ACPM a analysé 131 dossiers juridiques, conclus entre 2003 et 2007, associés à des complications chirurgicales découlant de cholécystectomies (par laparoscopie et par laparotomie). Les complications les plus fréquentes étaient les traumatismes des voies biliaires (53 %), les traumatismes intestinaux (19 %) et les traumatismes vasculaires ou les hémorragies (11 %). Les autres dossiers (17 %) portaient sur d'autres complications.

Figure 1 : Complications liées à une cholécystectomie

 

Complications vasculaires/hémorragiques

Étude de cas

Un patient de 30 ans ayant déjà eu une chirurgie abdominale se présente avec une cholélithiase symptomatique. Après la discussion entourant le consentement, le patient choisit d'avoir une cholécystectomie par laparoscopie.

Le chirurgien avait déjà assisté à une démonstration sur l'utilisation d'un nouveau trocart dans un autre milieu, mais il n'avait pas eu l'occasion de s'en servir. Des pinces à champs sont utilisées pour retenir les parois abdominales et le trocart est inséré à un angle de 85 à 90 degrés dans une paroi abdominale très flasque, sans créer de pneumopéritoine. Bien que le chirurgien ait l'impression que l'insertion ait été réalisée sans incident, le patient progresse rapidement vers un état instable. Une laparotomie révèle une atteinte probable de l'aorte.

Le patient est transféré dans un centre tertiaire, où une exploration chirurgicale confirme que l'aorte a été transpercée et que la veine rénale a aussi subi des dommages. Le patient décède quatre mois plus tard en raison de nombreuses complications.

Dans l'action en justice qui a suivi, les experts n'ont pu accorder leur appui au chirurgien, expliquant que, quelle que soit la méthode utilisée, les muscles abdominaux doivent être tenus éloignés de la colonne vertébrale et du contenu abdominal lors de l'insertion des instruments dans la paroi abdominale. Dans ce cas précis, les experts estimaient qu'il était particulièrement important de respecter cette règle, étant donné que la flaccidité de la paroi abdominale risquait d'entraîner un effet d'invagination et que d'autres organes internes, comme l'aorte, se trouvaient à proximité.

En l'absence d'un appui des experts en chirurgie, l'ACPM a versé un règlement à la succession du patient au nom du chirurgien membre.

Analyse des résultats des complications vasculaires/hémorragiques

Bien qu'une complication hémorragique puisse survenir à la suite de la dissection lors d'une laparotomie, toutes les complications vasculaires/hémorragiques dans cette analyse sont survenues dans le cadre d'une intervention laparoscopique. Il y a eu 14 cas avec ce type de complication qui ont résulté en trois décès chez les patients. Dans six cas, le site de la lésion était au niveau d'un vaisseau majeur, soit l'aorte ou les vaisseaux iliaques. Dans deux cas, il y a eu une hémorragie interne au niveau de la paroi abdominale; dans deux autres cas, au niveau du lit vésiculaire; et trois cas étaient liés à des hémorragies de l'artère cystique. Il y a également eu un cas d'hématome provenant d'une lésion aux vaisseaux mésentériques.

Dans 10 des 14 cas vasculaires/hémorragiques, le traumatisme des vaisseaux sanguins a été décelé lors de l'intervention chirurgicale. Neuf des 10 cas ont nécessité la conversion immédiate à une laparotomie pour contrôler l'hémorragie. Chez une patiente, l'hémorragie au niveau de l'artère cystique a été traitée au moyen d'une laparoscopie, mais l'état de la patiente s'est détérioré sur plusieurs heures en raison d'une hémorragie intra-abdominale lente et non décelée. Elle est décédée avant qu'on la ramène en salle d'opération. Les quatre autres cas ont nécessité une laparotomie subséquente pour maîtriser l'hémorragie.

Dans sept des 14 cas, une hémorragie est survenue au moment de la création d'un pneumopéritoine lors de l'insertion du premier instrument : en utilisant une aiguille dans deux cas, et un trocart dans quatre cas. Dans le dernier cas, il n'était pas clair si l'hémorragie survenue en début de la chirurgie avait été causée par une aiguille ou un des trocarts utilisés durant l'intervention.

Dans 43 pour cent de ces cas vasculaires/ hémorragiques, l'issue juridique a été en faveur du patient. Ce pourcentage est plus élevé que celui de l'ensemble des actions en justice défendues par l'ACPM.

Opinions des experts

Dans les dossiers analysés, les experts en chirurgie ont affirmé qu'un saignement important en tant que complication d'une chirurgie laparoscopique est rare et que, lorsqu'il survient, le saignement suit normalement l'une de deux tendances cliniques distinctes. L'état du patient peut devenir instable sur le plan hémodynamique immédiatement après l'accès péritonéal ou lors de la dissection. Une présentation plus insidieuse, avec des signes d'iléus et une baisse progressive de l'hémoglobine peut également survenir dans les premières heures postopératoires, indiquant une hémorragie « silencieuse » de moindre importance.

Les critiques émises par les experts en chirurgie dans les cas vasculaires/ hémorragiques portaient entre autres sur ce qui suit :

  • technique d'insertion du trocart ou de l'aiguille : trop profonde, au mauvais angle, trop d'essais d'insertion, ou défaut d'écarter une paroi abdominale flasque lors de la création du péritoine
  • délai de conversion à une approche par laparotomie
  • suivi inadéquat de l'état d'un patient au cours de la période postopératoire immédiate

Considérations en matière de gestion des risques

D'après l'analyse de tous les dossiers conclus liés à des complications vasculaires/hémorragiques à la suite d'une cholécystectomie, les membres de l'ACPM peuvent se poser les questions suivantes :

  • Est-ce que la technique d'accès péritonéal est appropriée pour ce patient?
  • En cas de complication hémorragique, ai-je un plan d'urgence pour traiter ce problème?
  • Est-ce que ma dernière inspection de la cavité péritonéale indiquait une l'hémostase maîtrisée?
  • Est-ce que le protocole opératoire et les notes d'évolution postopératoire du dossier médical faisaient mention de difficultés encourues pendant l'intervention?
  • Est-ce qu'une période de surveillance est requise à la suite de cette intervention?
  • Est-ce qu'une investigation ou une demande de consultation serait indiquée pour écarter la possibilité d'une complication vasculaire/hémorragique?

En bref

Comme dans toutes les interventions chirurgicales, les indications et l'approche chirurgicale doivent être raisonnables, tenir compte des caractéristiques du patient et de l'expertise du chirurgien, ainsi que de l'assistance disponible. La discussion entourant l'obtention d'un consentement éclairé du patient devrait faire état des risques.  Les discussions tenues, y compris des solutions de rechange au traitement proposé, doivent être documentées et figurer au dossier médical. Il est utile pour le chirurgien de consigner dans le protocole opératoire toute difficulté importante rencontrée, et les mesures prises pour y remédier et pour obtenir de l'assistance au besoin.

Si des signes d'instabilité hémodynamique sont présents lors de l'intervention chirurgicale ou au cours de la période postopératoire, les experts en chirurgie soulignent l'importance pour l'équipe chirurgicale d'intervenir promptement. Il peut être nécessaire de demander des consultations supplémentaires. 

Ces principes en matière de gestion des risques s'appliquent à toutes les interventions par laparoscopie, et non seulement aux cholécystectomies.

Pour obtenir plus de détails sur les traumatismes des voies biliaires et les complications intestinales, consultez les articles « Problèmes médico-légaux liés à une cholécystectomie – Traumatismes des voies biliaires » et « Problèmes médico-légaux liés à une cholécystectomie – Complications intestinales ».

Référence

1. L'Association canadienne de protection médicale (ACPM). Le consentement : Guide à l'intention des médecins du Canada, 4e édition. Ottawa (ON) : L'Association; mai 2006. 23 p

 

 

 


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