Sécurité des soins

Amélioration de la sécurité des patients et réduction des risques

Guides de pratique clinique – Recommandations ou normes de pratique?

Un article écrit par des médecins, pour des médecins
Publié initialement en mars 2011
P1101-2-F

La dernière décennie a vu se multiplier les guides de pratique clinique (GPC) et la référence à ces guides dans la pratique est de plus en plus courante. L'Institute of Medicine les définit comme suit : « énoncés systématiques conçus pour aider les médecins et les patients à prendre, au sujet des soins de santé, des décisions appropriées dans des circonstances cliniques précises. »

La majorité des médecins s'entendent pour dire que des GPC crédibles, mis en application de façon appropriée, peuvent améliorer la qualité des soins. Toutefois, certains maintiennent que des algorithmes simplifiés ne sont pas appropriés dans des situations de soins complexes, car ils n'identifient pas les besoins uniques d'un patient en particulier, à un moment particulier. L'ACPM ne produit ni ne recommande de GPC spécifique; par ailleurs ses membres s'adressent souvent à elle pour obtenir des réponses à leurs préoccupations concernant les implications médico-légales possibles des GPC. Parmi les problèmes, mentionnons :

  • les risques liés à l'application ou à la non-application de GPC,
  • l'acceptation de GPC comme norme de pratique,
  • l'admissibilité des GPC en cour et
  • le poids juridique associé aux GPC.

Dans les actions en justice, la défense ou le demandeur (le patient ou la famille du patient) peuvent s'y référer pour tenter d'établir si le professionnel de la santé a agi de façon appropriée. Dans d'autres circonstances, les GPC peuvent être utilisés comme ressource sans nécessairement préciser la norme de pratique, comme dans l'étude de cas suivante.

Quelles leçons tirer de ce cas?

  • Les tribunaux peuvent décider d'accepter un GPC comme preuve dans une poursuite lorsqu'un expert témoigne qu'il est pertinent en cour. De façon générale, un tribunal n'acceptera pas de GPC pour déterminer une norme de pratique sans qu'un expert ait prouvé son applicabilité dans un cas particulier.
  • On peut se fonder sur le témoignage d'un expert pour déterminer le degré selon lequel le GPC était connu et accepté dans le milieu médical au moment en question.
  • Même un GPC qui fait autorité peut ne pas déterminer une norme de pratique. Dans certains cas, comme celui présenté ci-dessus, la norme de pratique d'un « collègue prudent » peut avoir plus de poids en cour.
  • Les tribunaux reconnaissent qu'il peut y avoir un délai entre la publication des résultats de recherche et leur incorporation dans la pratique clinique. En général, les GPC aident, mais ne garantissent pas l'amélioration des soins cliniques. Les médecins doivent évaluer si un GPC s'applique aux circonstances cliniques particulières du patient.

Si un médecin décide de ne pas tenir compte d'un GPC déjà établi, la documentation des raisons qui ont motivé cette décision ainsi que toute discussion avec le patient la justifiant peut servir à sa défense dans l'éventualité où ses soins peuvent être mis en doute.

Pour en savoir davantage

  • Une ancienne étude de cas : un homme d'âge moyen, auparavant en bonne santé, se présente à l'urgence avec une histoire de courts épisodes de douleur thoracique qui ont disparu. Lire la suite
  • Opinion des experts : lorsque cet événement s'est produit, les experts du demandeur n'ont reconnu l'existence d'aucun GPC pertinent sur l'évaluation de patients présentant une douleur thoracique. Lire la suite
  • Jugement du tribunal : il a été reconnu que le médecin défendeur a respecté la norme de pratique applicable par les médecins au moment où le patient a été évalué. Lire la suite

Une ancienne étude de cas

Les signes vitaux et l'examen physique sont normaux. En se basant sur cette anamnèse, le médecin est d'avis que des examens supplémentaires s'imposent. L'ÉCG ne révèle pas de modifications ischémiques. Un prélèvement sanguin pour doser les marqueurs cardiaques effectué trois heures après l'épisode de douleur thoracique s'avère normal. Le patient reçoit son congé avec les instructions de prendre une aspirine par jour, de consulter son médecin de famille pour passer une épreuve d'effort en consultation externe et de revenir à l'urgence si la douleur est plus forte ou plus fréquente. Le diagnostic de départ est : douleur thoracique non encore diagnostiquée.

Vingt-quatre heures après avoir reçu son congé, le patient fait un arrêt cardiaque. La réanimation échoue. L'autopsie révèle une occlusion à 90 pour cent de l'artère interventriculaire antérieure sans évidence de thrombose aiguë ni d'évidence microscopique d'infarctus récent. La famille du patient intente une action en justice.

Opinions des experts

Toutefois, en se basant sur des articles récents et sur la littérature médicale, ils ont jugé que la norme de pratique exigeait un second dosage des marqueurs cardiaques, de six à douze heures après l'épisode de douleur thoracique.

Les experts de la défense n'étaient pas d'accord avec ceux du demandeur à savoir qu'un examen de contrôle des marqueurs cardiaques faisait partie de la norme de pratique, au moment de l'événement. Un des experts de la défense a cité un document d'un organisme de soins de santé sur la prise en charge de l'angine instable comme étant le GPC le plus important à ce moment-là. Le GPC mentionne que le patient aurait été classé dans une catégorie à faible risque pour laquelle un test effectué en clinique externe aurait été recommandé.

Jugement du tribunal

  • Il a été reconnu que le médecin défendeur a respecté la norme de pratique applicable par les médecins au moment où le patient a été évalué.
  • Sur la base d'une expérience similaire dans un hôpital communautaire, le témoignage des urgentologues experts de la défense a été retenu.
  • Le tribunal a admis que l'incorporation immédiate des résultats de recherche dans la pratique clinique n'est pas une attente réaliste.
  • Bien que la ligne directrice de l'organisme de santé ait été admise comme étant crédible, elle n'a pas été jugée déterminante de la norme de pratique au moment en question. Dans ce cas, la norme de pratique qui aurait dû être respectée était celle à laquelle on pouvait s'attendre d'un collègue prudent dans une situation semblable, plutôt que les soins dictés par une ligne directrice.

AVIS DE NON-RESPONSABILITÉ : Les renseignements publiés dans le présent document sont destinés uniquement à des fins éducatives. Ils ne constituent pas des conseils professionnels spécifiques de nature médicale ou juridique et n'ont pas pour objet d'établir une « norme de diligence » à l'intention des professionnels des soins de santé canadiens. L'emploi des ressources éducatives de l'ACPM est sujet à ce qui précède et à la totalité du Contrat d'utilisation de l'ACPM.