Obligations et responsabilités

Les attentes des médecins en exercice

Pour une divulgation efficace à des patients multiples

Un article écrit par des médecins, pour des médecins
W11-004-F

En règle générale, les médecins et les hôpitaux ont mis en place un processus approprié de divulgation d'un préjudice ou d'un risque de préjudice causé à un patient, mais ils n'ont peut-être pas élaboré de système de communication à l'intention d'un nombre important de patients affectés par le même événement indésirable. Qui plus est, il arrive parfois que les médecins et la direction de l'hôpital divergent d'opinion sur la meilleure façon de procéder. Cet article examine comment une solide planification, des évaluations structurées de façon adéquate ainsi qu'une coordination effectuée en temps opportun peuvent faciliter la divulgation à des patients multiples de manière efficace.

Les experts dans le domaine de la sécurité des patients reconnaissent que les événements indésirables surviennent généralement en raison de défaillances dans les systèmes ou les processus de soins. Un événement indésirable affectant un nombre important de patients peut être issu d'une action unique ou répétée, durant un certain temps. En voici des exemples : un préjudice causé par la remise différée de rapports d'imagerie diagnostique en raison de problèmes informatiques, la désinfection inadéquate d'instruments chirurgicaux, le mauvais fonctionnement ou la mauvaise calibration de l'équipement ou encore, des tests de laboratoire mal effectués. Les médecins, comme tous les professionnels de la santé, dépendent de ces systèmes et de ces processus.

Un événement indésirable est un événement imprévu dans la prestation de soins de santé qui entraîne un préjudice chez un patient. Un événement indésirable à grande échelle implique de nombreux patients.

 

On reconnaît également que la conduite d'un professionnel de la santé peut entraîner ou contribuer à des effets indésirables chez des patients multiples. Par exemple, un retard dans le diagnostic d'un état pathologique grave peut être l'élément déclencheur d'une évaluation rétrospective de la qualité des soins prodigués par un médecin. Cette évaluation peut parfois identifier des problèmes dans les soins administrés à de nombreux autres patients, exigeant la divulgation de l'événement à chacun d'entre eux.

La divulgation de tels événements aux patients constitue un défi de taille pour les établissements de soins de santé et les professionnels de la santé et elle crée un stress chez les patients. Le risque de préjudice n'est pas toujours facile à évaluer. En fait, le risque et l'étendue du préjudice ainsi que le nombre et l'identité des patients ayant pu être affectés ne sont pas toujours connus au départ.

La divulgation est la communication au patient de renseignements concernant un événement indésirable.

 

Une planification détaillée est nécessaire. Elle permet d'entreprendre en temps opportun une évaluation équitable et bien structurée de l'événement indésirable, de le divulguer de façon appropriée et de répondre aux besoins des patients.

Les organismes sont encouragés à adopter une approche uniforme en prévision de ces événements, c'est-à-dire, avoir en main une trousse d'intervention incluant un plan général et une description de toutes les étapes à franchir. Le counseling auprès d'experts spécialisés en gestion d'événements indésirables touchant des patients multiples peut faciliter la préparation d'un tel plan. Celui-ci doit prévoir également un soutien émotionnel pour les patients durant le processus de divulgation et inclure tous les tests diagnostiques de suivi et le traitement nécessaires.

Apprendre qu'un événement indésirable s'est produit ou a pu se produire

Les façons d'apprendre la survenue d'un événement indésirable sont nombreuses.

Les dirigeants du milieu des soins de santé sont en mesure d'identifier les problèmes dans les soins prodigués à l'aide d'indicateurs de rendement, de comparaisons entre pairs ou d'autres points de référence. Les professionnels de la santé, le personnel et les patients peuvent également soulever des inquiétudes concernant les soins, notamment, des tendances dans les résultats cliniques ou des problèmes réels ou perçus à l'intérieur d'un établissement de santé.

Que ce soit dans les postes de direction ou dans la pratique, les médecins doivent faire part de leurs inquiétudes concernant la sécurité des patients à la personne responsable de valider les problèmes, de procéder à une évaluation adéquate et, s'il y a lieu, de prendre les mesures correctives qui s'imposent. Dans une culture juste et équitable de sécurité des patients, on encourage le signalement des problèmes liés à la sécurité. Il importe que les dirigeants du milieu des soins de santé soient attentifs aux problèmes et qu'ils réagissent en temps opportun pour confirmer si les inquiétudes à leur égard sont justifiées et pour indiquer comment les aborder en toute équité.

Dans une culture juste en matière de sécurité, les dirigeants et tous les membres du personnel d'un organisme de soins de santé s'engagent à prodiguer aux patients les soins les plus sécuritaires possibles. Il y a un engagement commun de tirer des leçons des événements indésirables et des accidents évités de justesse afin d'apporter des améliorations. Les intérêts des patients et des professionnels de la santé sont protégés.

 

Protection contre les risques continus pour la sécurité des patients

S'il y a un risque imminent pour la sécurité, il faut agir immédiatement et prendre les mesures appropriées pour protéger les patients, les professionnels de la santé et le personnel en corrigeant tout problème continu (par ex., tout risque biologique ou problème d'équipement existant).

Comme c'est le cas pour tout événement indésirable, l'étape prioritaire suivante consiste à rassurer les patients affectés et à répondre à leurs besoins cliniques. Tous les tests diagnostiques de suivi et les traitements doivent être effectués dans les plus brefs délais.

Comprendre ce qui s'est passé et évaluer le risque

L'étape suivante consiste à identifier les patients qui ont subi ou qui ont pu subir un préjudice (par ex., l'exposition à un risque d'infection).

Une analyse appropriée de l'événement et une évaluation du risque relatif de préjudice doivent être amorcées dans un délai raisonnable, pour minimiser, dans la mesure du possible, tout autre préjudice chez les patients et des tiers et pour veiller à ce que chacun ait la possibilité d'avoir accès à un plan de traitement approprié. Cette analyse déterminera si d'autres soins sont nécessaires ou si la divulgation doit se faire.

Bien qu'il puisse s'avérer difficile d'identifier les patients qui peuvent être à risque de subir un préjudice, le seuil-indice pour aviser les patients doit être l'existence d'une possibilité réaliste de préjudice par opposition à un risque théorique de préjudice. Une consultation précoce auprès d'experts, y compris d'un conseiller juridique, peut aider à déterminer le risque de préjudice et à cibler les patients devant être informés dans le cas d'un événement indésirable à grande échelle.

Même dans le cas où la survenue d'un préjudice aux patients est évidente, une analyse adéquate est nécessaire. Il est rare que tous les faits soient compris à cette étape préliminaire.

L'examen d'un échantillonnage de dossiers médicaux ou de données administratives peut aider à bien estimer les ressources nécessaires à la réalisation de l'évaluation complète et de procéder à la divulgation dès qu'il est raisonnablement possible de le faire.

Le rôle des médecins

Les médecins, en particulier ceux qui occupent un poste de dirigeant, peuvent être chargés d'effectuer l'analyse d'un événement afin de déterminer s'il y a eu préjudice et si des patients ont pu être affectés.

L'ACPM encourage les médecins à participer au processus d'évaluation d'événements indésirables survenus chez des patients multiples, à procéder à la divulgation, à l'évaluation clinique, au suivi et à offrir un soutien émotionnel aux patients ayant subi ou ayant pu subir un préjudice.

La décision de divulguer à des patients multiples doit se prendre dans chaque cas particulier.

L'analyse complétée, les réponses aux questions suivantes permettront de juger plus facilement du bien-fondé de la divulgation :

  1. L'évaluation a-t-elle confirmé qu'un préjudice a été subi par les patients? Si oui, la divulgation est appropriée et un suivi doit être fait.
  2. L'évaluation a-t-elle confirmé que des patients peuvent avoir subi un préjudice? Si oui, la divulgation, des soins appropriés et un suivi doivent être faits.
  3. L'évaluation a-t-elle démontré que l'événement était un accident évité de justesse (n'ayant atteint aucun patient) et que, par conséquent, il n'y a pas eu préjudice? Si oui, généralement, la divulgation aux patients n'est pas requise.

1 Accident évité de justesse : un événement indésirable qui n'a pas atteint le patient (OMS CISP 2009). Dans ce contexte, le terme atteint signifie que l'événement n'a pas touché physiquement le patient, de façon externe ou interne.

Suggestions en vue de faciliter la divulgation

Planification et séquence des événements

Une fois que la nécessité de divulguer un événement indésirable a été établie, on ne saurait trop insister sur la planification de la divulgation. Le livret de l'ACPM, Divulgation d’un préjudice résultant de la prestation des soins : Pour une communication ouverte et honnête avec les patients fournit des suggestions pour aider les membres à répondre aux besoins cliniques, informationnels et émotionnels des patients et des familles à la suite d'événements indésirables, y compris un préjudice lié à la prestation de soins. Les patients victimes d'événements indésirables à grande échelle ont les mêmes besoins.

Des ressources adéquates doivent être disponibles pour communiquer l'information facilement et systématiquement et pour répondre à toutes les questions. L'objectif visé est de divulguer l'événement indésirable aux patients dès que cela est raisonnablement possible pour veiller à ce que chacun ait la possibilité d'avoir accès à un plan de traitement approprié.

De toute évidence, les patients et leurs familles éprouveront un stress émotionnel provoqué par la divulgation; il y a donc lieu de leur offrir des services de soutien.

Qui doit procéder à la divulgation et quand

Le choix de la personne qui fera la divulgation varie selon les circonstances. Il se peut que l'établissement de soins de santé ait des protocoles prévus à cet effet.

Plus le risque de préjudice est urgent ou grave, plus il importe d'effectuer la divulgation initiale en personne. Lorsque le risque est moins grave ou moins urgent ou lorsque la divulgation initiale en personne n'est pas matériellement possible, la communication écrite peut être appropriée. Idéalement, toutes les rencontres nécessaires doivent se dérouler dans un court laps de temps.2.

Quels renseignements communiquer?

Les hypothèses et le blâme sont exclus du processus de divulgation. Des sessions préparatoires et un document d'information destinés aux personnes chargées de la divulgation à des patients multiples sont souvent utiles. Les documents peuvent comprendre :

  • une description factuelle des événements, y compris des conseils cliniques relatifs au préjudice ou au risque de préjudice en raison de l'exposition à l'événement
  • un plan de traitement préconisé comprenant tous les tests urgents nécessaires, les recommandations de traitement et des conseils de suivi. Dans le cas de maladies infectieuses contagieuses, il peut s'avérer nécessaire d'effectuer des tests auprès des personnes qui ont été exposées au risque d'infection par le patient. Les responsables de la santé publique peuvent également être impliqués
  • des réponses aux questions anticipées avec faits cliniques à l'appui
  • les coordonnées nécessaires s'il y a des questions additionnelles
  • les sources d'information recommandées et les possibilités de soutien pour les patients.

Des documents ou de l'information en ligne sur le problème clinique peuvent être utiles aux patients mais ne doivent pas remplacer les discussions et les conseils individuels.

Dans les cas complexes, le point de vue de l'établissement ou de l'hôpital peut différer de celui du médecin, illustrant encore davantage l'importance de demander conseil auprès de l'ACPM.

Les patients peuvent être curieux de savoir quelles mesures ont été mises en œuvre pour éviter que d'autres personnes subissent un préjudice semblable. Bien que dans certains cas les améliorations ne soient pas possibles, lorsque des changements fondés sur des recommandations d'amélioration de la qualité sont apportés aux processus de soins, les patients doivent en être informés. La direction ou la gestion d'un établissement doit déterminer si la loi provinciale ou territoriale permet la mise en circulation de recommandations d'un système d'amélioration de la qualité qui n'ont pas encore été mises en œuvre et s'il est approprié d'en discuter avec les patients.3.

Excuses

Dans certaines circonstances, des excuses sincères reconnaissant la responsabilité peuvent être présentées personnellement aux patients. Lorsqu'un établissement de soins de santé est impliqué, il doit prendre en compte le choix de la personne qui présentera des excuses et ce qui doit être dit.

L'ACPM recommande aux personnes qui présentent des excuses de ne pas utiliser de termes qui expriment ou sous-entendent une responsabilité légale, par exemple, les mots « négligence » ou « faute », et d'éviter également de faire référence au « manquement à la norme de pratique ». Ces décisions juridiques sont complexes. En règle générale, il revient aux tribunaux de rendre de telles décisions en se fondant sur la preuve, y compris l'opinion indépendante d'experts.

Documentation de la divulgation

L'évaluation de tout événement indésirable doit être documentée minutieusement, y compris le processus décisionnel qui a permis d'identifier les patients ayant subi ou à risque de subir un préjudice. Si la divulgation ou les soins ultérieurs prodigués aux patients sont remis en question éventuellement, la documentation appropriée confirmera que la situation a été étudiée de façon raisonnable, pour le bien-être des patients.

2 Chafe, R., Levinson, W., Sullivan, T. « Disclosing errors that affect multiple patients.» CMAJ, (May 26, 2009) Vol. 180 no. 11 p.1125-27.

3 La législation des provinces et des territoires peut différer quant à la décision de pouvoir ou non divulguer aux patients ou diffuser au public les recommandations relatives à l'amélioration de la qualité. De façon générale, des énoncés factuels sur les améliorations systémiques mises en œuvre peuvent être divulgués. Avant de procéder à toute divulgation, les membres de l'ACPM sont encouragés à communiquer avec l'Association.

Communication à d'autres personnes

Les dirigeants engagés dans la divulgation d'un événement indésirable à grande échelle doivent décider si l'information doit être diffusée :

  • à d'autres parties concernées, afin de limiter la répétition d'occurrences similaires (par ex., d'autres établissements de soins de santé, ou entreprises pharmaceutiques, fabricants d'équipement, fournisseurs de logiciels)
  • au personnel ou aux organismes de santé publique (par ex., un médecin conseil en santé publique) en vertu de l'obligation juridique de signaler
  • au grand public, pour mettre en garde et rassurer (par ex., par l'intermédiaire des médias ou par d'autres moyens de communication de masse).

Communication à l'intérieur de l'établissement de soins de santé

En règle générale, les dirigeants et les gestionnaires vont renseigner les professionnels de la santé impliqués dans l'événement indésirable ainsi que les personnes chargées des soins et du suivi auprès des patients. Les séances d'information doivent rappeler l'importance de respecter la confidentialité des patients dans toutes les discussions. S'il y a lieu, un soutien doit être offert aux professionnels impliqués.4.

On doit également étudier la pertinence d'informer les autres professionnels de la santé (par ex., les professionnels de la santé de l'établissement, les omnipraticiens locaux, le personnel, etc.) qui n'ont pas nécessairement été impliqués directement dans l'événement indésirable, mais qui sont susceptibles de répondre aux questions ou aux demandes de patients impliqués ou qui risquent d'être affectés. Ces personnes doivent être informées et guidées adéquatement sur la façon de réagir.

Le public et les médias

Reconnaissant que l'information divulguée à des patients multiples retiendra probablement l'attention des médias, il importe d'avoir un plan coordonné pour répondre à leurs demandes et à celles du public.

Les médecins doivent consulter les guides de relations avec les médias de l'hôpital, de l'établissement ou de l'autorité régionale de la santé dont ils dépendent. Toute déclaration publique, y compris les excuses et la divulgation, ne doit pas inclure la prétention de parler au nom d'un autre professionnel ou de l'établissement, à moins qu'une autorisation préalable n'ait été donnée. Dans la mesure où les médias ont été mis au courant d'un événement indésirable à grande échelle, la confidentialité des patients et des professionnels de la santé doit être respectée, à moins que ces personnes n'aient consenti à la mise en circulation de leurs renseignements personnels.

Il est possible qu'un établissement de soins de santé décide d'aviser les médias avant que l'évaluation d'un événement indésirable à des patients multiples soit complétée. Si tel est le cas, il est important d'éviter les jugements prématurés, non corroborés et de faire des commentaires sur la compétence professionnelle. De telles remarques peuvent induire en erreur et détruire des carrières et des réputations.

L'Institut canadien pour la sécurité des patients fournit des renseignements additionnels dans sa publication Lignes directrices relatives au partage d'information avec les médias suite à un événement indésirable disponible à http://www.patientsafetyinstitute.ca

4 Wu, Albert. « Medical error: the second victim. The doctor who makes the mistake needs help too. » British Medical Journal (2000) Vol. 320 p. 726-727.

Poursuite et documentation

Même lorsque la divulgation constitue la bonne décision, tout événement indésirable peut donner lieu à une action en justice.

La documentation minutieuse concernant la divulgation, les soins afférents ainsi que les initiatives visant à fournir un soutien émotionnel au patient permettront d'établir ultérieurement ce qui a été fait. Cela est tout aussi important dans le cas d'événements indésirables à grande échelle pouvant entraîner un recours collectif. Un recours collectif est une poursuite intentée par une personne ou plus pour le compte d'un groupe ou d'une catégorie de personnes qui partagent un intérêt commun vis-à-vis d'une question particulière. (Voir « Les recours collectifs sont-ils à la hausse? »

Dans certaines circonstances, les patients peuvent invoquer qu'ils ont subi un préjudice en raison de la tension mentale éprouvée à la simple annonce de la possibilité d'un préjudice, même si des tests ultérieurs prouvent le contraire. Bien que les tribunaux ne se soient pas montrés enclins à accorder des dommages-intérêts pour ce type de revendications, ces allégations démontrent encore davantage la nécessité de fournir une explication appropriée et un soutien émotionnel aux patients au cours du processus de divulgation.

Évaluations d'événements indésirables à grande échelle

Les évaluations d'événements indésirables à grande échelle varieront, selon le genre et la portée de l'événement.

L'ACPM encourage ses membres à comprendre les différences entre une évaluation en matière d'amélioration de la qualité axée sur les systèmes et les processus de soins, et une évaluation de la responsabilisation axée sur le professionnel de la santé. Chaque type d'évaluation diffère en ce qui a trait au but, aux procédures, à la méthode d'analyse, aux protections de l'information et aux conséquences. Pour de plus amples informations, les médecins peuvent consulter le livret de l'ACPM, Leçons à tirer des événements indésirables : Favoriser une culture juste en matière de sécurité dans les hôpitaux et les établissements de santé au Canada.

Participation aux évaluations des événements indésirables en matière d'amélioration de la qualité

  • Informez-vous afin de savoir si le comité d'amélioration de la qualité est bien constitué en vertu de la loi pertinente et obtenez l'assurance que les évaluations en matière d'amélioration de la qualité seront menées sous le sceau de la confidentialité. Participez pleinement aux évaluations en matière d'amélioration de la qualité axées sur les systèmes.

Participation à une évaluation de la responsabilisation concernant votre travail professionnel

  • Participez à l'évaluation, étant donné qu'il s'agit généralement d'une obligation.
  • Tenez-vous en aux faits et abstenez-vous de formuler des hypothèses.

Communiquez avec l'ACPM pour demander conseil si...

  • Vous hésitez sur la façon de procéder ou si vous n'êtes pas à l'aise avec le processus, avec votre rôle dans le processus ou avec les conseils à donner aux patients.
  • Vous êtes obligé de participer à une évaluation en matière d'amélioration de la qualité dont la structure ne répond pas aux paramètres établis dans la loi provinciale ou territoriale pertinente.
  • Vous êtes impliqué dans une évaluation en matière de responsabilisation concernant votre travail professionnel.
  • Vos privilèges sont menacés.
  • Un coroner ou un médecin légiste demande de l'information issue d'une évaluation ou de procédures disciplinaires d'un organisme de réglementation de la médecine (Collège) dans lesquelles vous êtes impliqué.
  • Vous avez été menacé d'une poursuite ou nommé dans une poursuite déjà amorcée.

Conclusion

Qu'il y ait un ou de nombreux patients impliqués dans un événement indésirable ou exposés au risque de préjudice, tous éprouvent des besoins cliniques, émotionnels et informationnels. La divulgation à des patients multiples à la suite d'un événement indésirable à grande échelle peut être plus complexe encore. Répondre aux besoins de ces patients exige généralement une planification, une collaboration et un engagement interdisciplinaires de ressources appropriées.


AVIS DE NON-RESPONSABILITÉ : Les renseignements publiés dans le présent document sont destinés uniquement à des fins éducatives. Ils ne constituent pas des conseils professionnels spécifiques de nature médicale ou juridique et n'ont pas pour objet d'établir une « norme de diligence » à l'intention des professionnels des soins de santé canadiens. L'emploi des ressources éducatives de l'ACPM est sujet à ce qui précède et à la totalité du Contrat d'utilisation de l'ACPM.