Sécurité des soins

Amélioration de la sécurité des patients et réduction des risques

L'endocardite infectieuse – un défi constant

Publié initialement en décembre 2011
P1104-5-F

 « Peu de maladies présentent autant de difficultés de diagnostic que l'endocardite, difficultés presque insurmontables dans de nombreux cas. »    Sir William Osler, 1885


De grands progrès ont été réalisés dans le diagnostic et le traitement de l'endocardite depuis l'époque d'Osler. Malgré ces progrès, cette maladie représente toujours un risque important de morbidité et de mortalité, surtout lorsqu'il y a un délai dans l'établissement d'un diagnostic, qui demeure souvent très évasif.

L'analyse des dossiers médico-légaux de l'ACPM liés à une endocardite infectieuse donne un aperçu de solutions pouvant améliorer les résultats chez les patients et réduire les risques médico-légaux.

Les problèmes médico-légaux analysés comprennent les actions en justice, les plaintes déposées auprès d'un organisme de réglementation de la médecine (Collège), les enquêtes intrahospitalières et les enquêtes du coroner. Au cours de la période s'échelonnant du 1er janvier 2003 au 31 décembre 2010, un total de 73 cas (62 conclus, 11 en cours) ont été dénombrés, dont 51 (70 %) sont des actions en justice. Dans l'ensemble des 62 dossiers conclus, l'issue était en faveur des médecins en cause dans 39 dossiers (63 %). Un règlement a été négocié dans 10 (25 %) des actions en justice. Des omnipraticiens et des urgentologues ont été nommés dans 80 % des actions en justice.

Des experts – des médecins ayant une formation semblable et travaillant dans des circonstances comparables – ont été invités à présenter leurs opinions sur les soins prodigués dans ces dossiers. Ils ont soulevé quatre problématiques récurrentes :

  • le délai dans le diagnostic en raison de symptômes non spécifiques et d'un manque de signes cliniques bien définis
  • la sous-appréciation des facteurs de risque
  • la sous-utilisation des modalités de diagnostic, telles que la microbiologie et l'imagerie
  • l'incertitude entourant les indications actuelles d'une prophylaxie antibiotique préalable aux interventions effractives.

Le cas suivant illustre certains de ces défis.

Exemple de cas

Peu de temps après son arrivée dans une nouvelle collectivité, un homme de 30 ans ayant des antécédents de scoliose et d'insuffisance aortique se présente chez son nouvel omnipraticien pour un examen de santé périodique. Le médecin documente que le patient est grand et mince, et qu'un souffle diastolique conforme à une insuffisance aortique est décelé. Une échocardiographie transthoracique est effectuée, révélant une insuffisance aortique minime et une insuffisance pulmonaire triviale. Aucun commentaire n'est ajouté concernant des anomalies de la structure anatomique des feuillets de la valve aortique.

Un an plus tard, trois semaines après un nettoyage dentaire régulier, le patient se présente avec de la fièvre et des frissons, de la myalgie, une toux, de la fatigue et de l'anorexie, apparus il y a trois semaines. L'examen physique ne révèle rien d'anormal, bien que l'auscultation cardiaque soit difficile en raison d'une toux paroxystique. Aucune mesure de la température du patient n'est consignée. Au moment de la consultation, une épidémie d'influenza de type A frappe la collectivité. Un diagnostic présumé de maladie virale est établi et le patient reçoit comme conseil de suivre les mesures habituelles.

Deux semaines plus tard, le patient se présente avec un érythème et une douleur sur le dessus du pied droit, à mi-pied, attribués à une arthrite à la suite d'une infection virale. Les analyses sanguines de routine révèlent un taux normal d'hémoglobine et de leucocytes, ainsi qu'une vitesse de sédimentation de 72. Un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) est prescrit.

Lors d'une visite de suivi deux semaines plus tard, l'état du pied du patient s'est amélioré, ce qui n'est pas le cas de ses symptômes constitutionnels. Six semaines après cette visite, le patient se présente avec des symptômes semblables au pied gauche. Il est à nouveau traité à l'aide d'AINS. Dix jours plus tard, lors de la visite de suivi suivante, son pied s'est amélioré, mais il continue d'avoir de la fièvre et des frissons, de la nausée accompagnée de vomissements intermittents, de la myalgie, une fatigue accrue et une perte de poids.

Trois semaines plus tard (15 semaines après le début de la maladie), le patient se présente à l'urgence avec une fièvre de 38 oC, un souffle diastolique II/IV, des pétéchies aux membres inférieurs et une perte de poids de 44 livres. Trois hémocultures sur trois ont donné des résultats positifs au streptococcus viridans; une antibiothérapie intraveineuse est commencée. Une échocardiographie transœsophagienne révèle des végétations au niveau d'une valve aortique bicuspide. Le patient nécessite éventuellement un remplacement valvulaire aortique avec anticoagulothérapie à long terme. Une action en justice est intentée dans laquelle l'omnipraticien est nommé à titre d'unique défendeur.

Un omnipraticien et un spécialiste des maladies infectieuses ont témoigné à titre d'experts pour le demandeur (patient), et l'expertise de deux omnipraticiens a été retenue pour le défendeur.

Experts du demandeur

Les experts retenus par le patient ont soulevé les observations suivantes :

  • Il est peu probable qu'une maladie virale courante persiste pendant trois semaines.
  • Il incombait à l'omnipraticien de procéder à l'auscultation cardiaque dans un milieu calme lors de la visite initiale du patient et de ses visites subséquentes.
  • Les facteurs de risque de l'endocardite infectieuse comprennent : les prothèses valvulaires, les anomalies de la structure anatomique des valvules, les cardiopathies congénitales, une bactériémie antérieure, des antécédents d'endocardite infectieuse, une intervention chirurgicale ou dentaire récente, l'utilisation de drogues intraveineuses et un patient immuno-supprimé.
  • En raison de la turbulence du flux sanguin, l'insuffisance aortique constituait un facteur de risque d'endocardite, même en l'absence documentée d'anomalies de la structure anatomique de la valvule aortique.
  • La sensibilité de l'imagerie diagnostique est affectée par le choix des modalités d'imagerie et par la durée de la maladie.
  • L'omnipraticien s'est « accroché » à son diagnostic initial de maladie virale, en dépit de  la durée prolongée de la maladie et de la gravité des symptômes. D'autres diagnostics concomitants auraient dû être envisagés. La poursuite des investigations était indiquée pour déterminer d'autres étiologies possibles, telles une infection, une malignité et une collagénose avec manifestations vasculaires.
  • L'omnipraticien a été dissuadé d'établir un diagnostic d'endocardite compte tenu du fait que la formule leucocytaire était normale.

Experts du défendeur

Les experts pour le défendeur ont observé ce qui suit :

  • La présentation initiale était tout à fait conforme à une maladie pseudogrippale.
  • La liste des diagnostics différentiels était longue.
  • Il aurait été presque impossible d'établir un diagnostic d'endocardite lors de la visite initiale.
  • Les hémocultures n'étaient pas indiquées lors de la visite initiale.
  • Une régurgitation aortique isolée, en présence d'une valvule aortique normale, ne représente pas un facteur de risque de l'endocardite.
  • L'auscultation cardiaque n'était pas nécessaire, étant donné que la présence d'un souffle était déjà connue. Si l'auscultation avait été effectuée au moment de la visite initiale, il est probable que le souffle n'ait pas beaucoup changé compte tenu du fait que la maladie était au stade précoce. 
  • En présence d'une insuffisance aortique, lorsque la valvule aortique est probablement normale, il n'est pas indiqué d'avoir recours à une prophylaxie antibiotique pour une maladie virale présumée.

Jugement du tribunal

Dans ses commentaires au début du procès, le juge a indiqué que : « la décision de ne pas investiguer la possibilité d'une endocardite ne peut être évaluée à partir du résultat, ni du haut du promontoire d'une analyse rétrospective ».

Toutefois, après un plus ample examen, le juge a déterminé que les opinions des experts du demandeur étaient plus persuasives que celles des experts du défendeur, et il a conclu que l'omnipraticien du défendeur n'avait pas respecté la norme de pratique. À son avis,
« il y avait suffisamment d'indices en plus de l'anamnèse pour alerter un omnipraticien raisonnablement prudent à la nécessité d'effectuer d'autres examens », particulièrement à la lumière de la sémiologie continue chez le patient. En ce qui concernait l'examen physique, le juge a conclu que le médecin défendeur « avait choisi de se fier à un examen incomplet du patient et à une analyse de ses symptômes ». Le juge a souligné, à l'endroit des experts du défendeur, que « la défense des intérêts s'était immiscée dans leurs rapports et leurs témoignages ». Du point de vue de la causalité (p. ex., le préjudice causé par le manquement à la norme de pratique), le juge a décidé qu'il était probable qu'une antibiothérapie débutée 12 semaines plus tôt aurait donné un meilleur résultat pour le patient, car il aurait peut-être ainsi été possible d'éviter la chirurgie.

Un règlement a été versé au patient par l'ACPM au nom de l'omnipraticien.

Considérations en matière de gestion des risques

Les considérations suivantes en matière de gestion des risques sont fondées sur les opinions des experts à l'égard des dossiers analysés :

  • Lors de l'évaluation d'un patient présentant des symptômes persistants non spécifiques suggérant une maladie fébrile, il peut être approprié d'inclure l'endocardite dans le diagnostic différentiel.
  • Il est nécessaire de confirmer si le patient a des risques identifiables d'endocardite infectieuse.
  • L'examen physique devrait être suffisamment complet pour détecter les signes subtils d'endocardite infectieuse ou toute autre affection.
  • Il est indiqué de vérifier si les notes au dossier médical font état d'un diagnostic différentiel.
  • Il est recommandé de demander des investigations appropriées permettant d'inclure ou d'écarter les diagnostics à risque élevé.
  • Les soins de suivi doivent être vigilants.
  • Il peut être indiqué de diriger le patient vers un spécialiste.

Il est indiqué de tenir compte des recommandations courantes sur les mesures prophylactiques entourant l'endocardite infectieuse.


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