Les patients ont le droit de décider s'ils consentent aux investigations et aux traitements. C'est donc dire que les professionnels de la santé ne peuvent procéder à aucune forme d'investigation ou de traitement médical sans avoir obtenu un consentement valide des patients ou une ordonnance d'un tribunal, sauf dans les cas d'urgence où il n'est pas possible de l'obtenir.
Le consentement est valide lorsqu'il est donné par une personne ayant la capacité ou l'aptitude mentale nécessaire. Dans le cas d'un patient adulte (au Québec, d'un patient de plus de 14 ans) dont l'état mental est altéré, des questions surgissent quant à son aptitude à consentir.
Déterminer l'aptitude à consentir
Il existe une présomption en droit à l'effet qu'un patient est apte à consentir à une investigation et à un traitement à moins qu'il y ait des motifs raisonnables de croire autrement. Les personnes atteintes de troubles mentaux ou de déficiences intellectuelles peuvent néanmoins être aptes à donner leur consentement.
Des critères juridiques établis permettent de déterminer si un patient est apte à consentir. Dans certaines provinces et dans certains territoires, ces critères ont été élaborés par les tribunaux. Dans d'autres provinces et territoires, le critère visant à déterminer l'aptitude à consentir est établi par la loi. Bien que la terminologie propre à ces critères juridiques soit parfois différente, un individu capable de comprendre la nature et les effets prévus d'une investigation proposée ou d'un traitement médical et des solutions de rechange, et de saisir les conséquences d'un refus de traitement, est jugé apte à donner un consentement valide. L'incapacité pouvant être temporaire, il peut s'avérer nécessaire de réévaluer l'aptitude à consentir à intervalles appropriés.
En discutant d'une intervention avec un patient atteint d'un trouble mental ou d'une déficience intellectuelle, il serait prudent de tenir compte des déficiences possibles aux niveaux du langage, de la mémoire ou de l'attention qui risquent de compromettre son aptitude à comprendre l'information qui lui est transmise. Il se peut que, dans une situation non urgente, un médecin souhaite obtenir un deuxième avis de la part d'un collègue s'il doute que son patient ait l'aptitude nécessaire à consentir.
Il serait sage que les médecins consignent au dossier médical les raisons permettant de conclure à l'inaptitude du patient à consentir. Cela peut inclure certains éléments du test applicable pour juger de l'aptitude, les dates et les résultats de toute évaluation de l'aptitude et toute deuxième opinion obtenue.
Le défaut d'obtenir un consentement approprié avant une investigation ou l'administration d'un traitement dans des situations non urgentes peut avoir des implications juridiques importantes pour les médecins, y compris la possibilité d'une plainte à l'organisme de réglementation de la médecine (Collège) ou une action en responsabilité civile alléguant un acte de violence ou une faute professionnelle. Des notes détaillées dans le dossier médical peuvent servir de preuve solide à l'effet que le médecin a pris un soin raisonnable pour évaluer l'aptitude du patient dans un cas particulier.
Consentement au nom d'autrui
Dans le cas où il a été démontré qu'un patient est inapte à consentir à une investigation et à un traitement médical particulier, la prochaine question pour le médecin traitant est de savoir qui est autorisé à prendre la décision pour le patient.
La majorité des provinces et des territoires ont adopté des lois permettant d'obtenir un consentement au nom d'autrui lorsque le patient est jugé inapte. Généralement, ces lois établissent, par ordre de priorité, une liste de personnes autorisées à donner ou à refuser le consentement à un traitement au nom d'un patient inapte. Il faut d'abord respecter la priorité de rang et obtenir le consentement au nom d'autrui de la première personne en tête de liste, habituellement, le conjoint du patient, un parent ou les enfants. Si le patient n'a pas de famille immédiate, ou si la personne en tête de liste n'est pas facilement disponible ou ne veut pas prendre de décision dans le temps requis, le consentement au nom d'autrui peut être obtenu de la prochaine personne disponible, en respectant toujours la priorité de rang. Il est important que les médecins connaissent tous les critères propres au consentement au nom d'autrui dans leur province ou territoire particulier.
En l'absence de loi sur le consentement au nom d'autrui (c.-à-d., au Nunavut, dans les Territoires du Nord-Ouest, au Manitoba et au Nouveau-Brunswick) et lorsque le patient n'a pas de directives préalables valides sur le traitement en question, seul le tribunal ou une personne nommée par le tribunal peut, à proprement parler, accepter ou refuser un traitement médical en son nom. Toutefois, en pratique, lorsque de toute évidence une investigation et un traitement rapides sont requis et qu'il y a consensus à l'effet que les soins recommandés sont dans l’intérêt du patient, la majorité des médecins procéderont avec l'approbation de la famille.
Il est préférable de résoudre à l'amiable les problèmes concernant l'aptitude à consentir en amorçant des discussions avec le patient et la famille. Si le désaccord persiste entre les membres de la famille, ou si l'investigation ou le traitement comporte des risques importants, les membres de l'ACPM sont encouragés à demander un avis juridique préalable et en temps opportun auprès de l'Association.
Consentement à l’aide médicale à mourir
L'aide médicale à mourir est autorisée par la loi au Canada, pourvu que les critères d'admissibilité et les mesures de sauvegarde soient respectés. Un décideur remplaçant ne peut consentir à l’aide médicale à mourir au nom d’un patient inapte.
Dans certaines circonstances particulières, un patient peut renoncer à l’exigence selon laquelle il doit confirmer son consentement à l’aide médicale à mourir au moment de la recevoir. Les patients qui satisfont à tous les critères d'admissibilité et à toutes les mesures de sauvegarde en ce qui concerne l’aide médicale à mourir et chez qui la mort naturelle est raisonnablement prévisible peuvent conclure une entente écrite préalable avec leur médecin ou infirmière praticienne avant de devenir inapte à consentir. Une telle entente préalable sera invalidée si, par la suite, la personne en question refuse de vive voix l’aide médicale à mourir ou manifeste par des paroles, sons ou gestes une résistance à recevoir celle-ci.
Problèmes concernant l'aptitude
Dans chaque province et dans chaque territoire, il existe des processus judiciaires permettant à un patient ou à son représentant de contester un résultat clinique déterminant qu'un patient est inapte à consentir.
Dans la majorité des provinces et des territoires, une requête doit être présentée devant les tribunaux en vue de régler les problèmes concernant l'aptitude du patient à consentir. Certaines provinces ont des tribunaux spécialisés communément appelés « commissions du consentement et de la capacité » leur permettant de procéder à de telles déterminations. Les membres de l'ACPM qui ont des questions médico-légales concernant ces problèmes devraient communiquer avec l'Association pour obtenir des conseils.
De façon générale, la loi exige que les décideurs remplaçants agissent selon la volonté exprimée par le patient lorsqu'il était apte (y compris dans des directives préalables, des volontés exprimées verbalement, etc.). Certaines lois précisent que si ces volontés ne sont pas connues, le décideur remplaçant doit agir dans l’intérêt du patient. Les valeurs et les croyances du patient peuvent également devoir être prises en considération.
Il peut arriver qu'un médecin soit en désaccord avec le choix de traitement du décideur remplaçant. Dans un premier temps, il peut s'avérer utile de consulter d'autres médecins ou un avocat. Il peut être bon également de discuter avec un conseil d'éthique ou un éthicien pour tenter de résoudre le désaccord de façon harmonieuse. Toutefois, il ne faut pas perdre de vue qu'un bon nombre d'entre eux ne sont peut-être pas disposés à rendre une décision finale; ils tenteront plutôt de faciliter le dialogue entre les parties.
Les membres sont encouragés à communiquer avec l'ACPM dans les plus brefs délais dans tous les cas où ils sont confrontés à un enjeu complexe lié au consentement ou à l'aptitude à consentir ou, encore, lorsqu'ils ne savent pas vers quelles ressources se tourner en cas de désaccord avec un décideur remplaçant ou entre les membres de la famille.
