Obligations et responsabilités

Les attentes des médecins en exercice

Gérer les risques médico-légaux de l'insertion d'un cathéter veineux central

Publié initialement en décembre 2011
P1104-6-F

Les cathéters veineux centraux sont couramment utilisés en médecine clinique et leur efficacité a été prouvée. L'insertion de cathéters dans des veines majeures permet aux médecins de traiter et de surveiller les patients, tant en milieu hospitalier qu'en suivi externe. Des spécialistes ainsi que des résidents dans de nombreux domaines sont appelés à insérer ces cathéters de façon sécuritaire. Certaines complications, quoique peu fréquentes, peuvent avoir de sérieuses conséquences pour les patients. Mentionnons entre autres la lacération d'un vaisseau, le pneumothorax, les lésions neurologiques, la perforation auriculaire, l'hématome rétropéritonéal, la thrombose veineuse et l'infection.

En recensant ses dossiers de janvier 2000 à septembre 2011, l'ACPM a dénombré 72 cas (64 dossiers conclus et 8 encore ouverts) associés à l'installation d'un cathéter central. Des 64 dossiers conclus, 47 (73 %) étaient des poursuites ou des menaces d'actions en justice et les 17 (27 %) restants étaient des plaintes déposées auprès des organismes de réglementation de la médecine (Collèges), des plaintes intrahospitalières ou des enquêtes. Sur les 47 dossiers où une action en justice ou une menace d'action en justice étaient en cause, plus de la moitié (27) ont été abandonnés, 18 ont été réglés et 2 ont évolué vers un procès dont le jugement a été rendu en faveur du médecin. Parmi les 17 plaintes au Collège, plaintes intrahospitalières ou enquêtes, 13 ont été abandonnées ou non poursuivies et 4 ont donné lieu à d'autres interventions de la part du Collège.

L'analyse de l'ACPM a révélé que l'installation des cathéters veineux centraux soulevait des préoccupations médico-légales par rapport à la norme de pratique, au consentement éclairé, à la délégation et à la documentation. Les cas suivants illustrent ces thèmes.

Norme de pratique

Une femme de 77 ans, atteinte d'une insuffisance rénale secondaire à de l'hypertension, doit recevoir des traitements d'hémodialyse. Une fistule artérioveineuse est créée sur son avant-bras gauche, mais l'accès devient de plus en plus difficile à utiliser. Comme mesure temporaire, le néphrologue décide d'obtenir un accès temporaire en insérant le cathéter d'hémodialyse dans une veine du cou de la patiente.

Après avoir obtenu le consentement de la patiente, on tente de lui installer le cathéter dans une salle de traitement d'une clinique de dialyse satellite. Ayant déterminé une approche médiane sur la veine jugulaire interne droite, on utilise ensuite une aiguille de petit calibre pour repérer la veine. L'aiguille guide est insérée et on observe un bon retour veineux. Cependant, de la résistance est rencontrée lorsque l'on cherche à glisser le guide métallique. Deux autres tentatives sont infructueuses et le troisième essai révèle que le guide métallique est coudé. Le néphrologue demande un nouveau fil guide et on lui en remet un sans extrémité flexible en J. Lors de la quatrième tentative, la patiente devient dyspnéique et hypotensive. L'intervention est interrompue et la patiente est immédiatement transférée en ambulance au service d'urgence le plus près.

Pendant le transfert, la patiente fait un arrêt cardiaque. Un drain thoracique inséré au côté droit pendant l'arrêt cardiaque permet l'écoulement de 2 500 cc de sang. Malgré ces mesures, les manœuvres de réanimation échouent. Lors de l'autopsie, on observe une déchirure de 3 mm de la veine brachiocéphalique droite. Le fils de la patiente dépose une plainte au Collège et intente une poursuite en alléguant qu'une faute professionnelle a été commise lors de l'insertion du cathéter et qu'il n'y a eu aucune discussion relativement au consentement.

Le Collège amorce une investigation et retient l'expertise d'une néphrologue. Selon cette dernière, la lacération veineuse serait probablement survenue à la suite des tentatives forcées d'introduction du guide métallique droit. Elle conclut que le problème n'était pas l'apparition d'une complication, mais plutôt le non-respect des normes de pratique telles que décrites dans la littérature médicale et recommandées par la Kidney Disease Outcome Quality Initiative. Elle a déclaré que la pratique clinique, le comportement et la conduite du néphrologue étaient appropriés, mais qu'il devrait à l'avenir utiliser des techniques d'imagerie diagnostique appropriées lors de l'insertion d'un cathéter veineux central. Par conséquent, le Collège a émis une admonestation verbale au néphrologue et a exigé qu'il suive une formation additionnelle en insertion de cathéters. En ce qui a trait à la poursuite, l'appui des experts envers le médecin n'a pu être obtenu. L'ACPM a donc versé un règlement à la famille au nom du néphrologue.


Consentement éclairé et délégation

Une femme de 63 ans ayant des antécédents de myélomes multiples est hospitalisée pour la stabilisation chirurgicale d'une fracture pathologique de l'humérus gauche. En période postopératoire, elle présente une insuffisance rénale nécessitant un traitement d'hémodialyse.

Avant d'autoriser le congé de la patiente, la néphrologue demande d'installer un cathéter tunnelisé permanent pour la dialyse. Cette tâche a été déléguée à un médecin chevronné, un moniteur clinique en néphrologie. Avant l'intervention, la discussion entourant le consentement explicite, ainsi que l'explication du risque de lacération de vaisseaux et de pneumothorax, ont été documentées.

La veine jugulaire interne droite est repérée sous guidage échographique. À la première tentative, un retour veineux libre est obtenu lors de l'insertion de l'aiguille guide, et le guide métallique est inséré sans difficulté. Lors de l'introduction du dilatateur veineux, une résistance est rencontrée de 6 à 7 cm plus loin. Le dilatateur est retiré, mais la même difficulté persiste lors de la deuxième tentative. Peu de temps après, la patiente présente de l'hypotension et de la bradycardie. Les manœuvres de réanimation échouent. Lors de l'autopsie, on observe un hémothorax important secondaire à une lacération de 1 cm de la veine cave supérieure ainsi qu'une lacération du lobe supérieur droit.

Un an plus tard, la famille de la patiente dépose une plainte au Collège contre le moniteur clinique et la néphrologue traitante. La famille allègue que l'intervention a été exécutée de façon négligente et sans supervision.

Avant de répondre par écrit au Collège, le moniteur clinique a communiqué avec l'ACPM pour obtenir une assistance. Il a ensuite répondu au Collège en disant qu'il regrettait sincèrement le résultat tragique. Il a aussi pris soin de souligner qu'il avait effectué l'intervention soigneusement et qu'il n'avait jamais rencontré une telle complication. Le Collège a examiné la plainte et a obtenu l'avis d'un expert sur l'insertion du cathéter central. Le Collège en est arrivé à la conclusion qu'un consentement éclairé avait été obtenu et que la lacération d'un vaisseau, une complication rare mais connue, ne veut pas dire que le moniteur clinique n'avait pas respecté la norme en exécutant l'intervention. Le Collège a aussi stipulé que la délégation de l'intervention au moniteur clinique était appropriée. La plainte a donc été rejetée.


Norme de pratique et documentation

Un homme de 61 ans subit une intervention chirurgicale en raison d'une fistule entérocutanée. Deux semaines plus tard, le patient présente un abcès au site de la chirurgie et une récidive possible de la fistule.

Le chirurgien consulte alors un gastroentérologue relativement à la nutrition parentérale totale (NPT); ce dernier est d'accord avec le choix de ce traitement et demande qu'un cathéter veineux central soit inséré par voie périphérique par l'équipe chargée des traitements intraveineux. L'insertion du cathéter se fait difficilement, mais à la troisième tentative, l'embout du cathéter est positionné dans la veine sous-clavière gauche distale tel que rapporté par le radiologiste. L'infirmière communique avec le gastroentérologue pour confirmer le bon positionnement du cathéter. Le gastroentérologue ne revoit pas lui-même les clichés radiologiques.

 

La NPT est donc amorcée avec une solution de dextrose 17 % en concentration intégrale. Une semaine plus tard, le bras du patient devient rouge et œdématié. Au cours des quatre jours suivants, on observe que l'œdème se propage jusqu'à la fosse supraclaviculaire, qui est rigide. Une exploration ultrasonographique Doppler révèle un caillot important dans la veine cave supérieure et dans la veine brachiocéphalique gauche. Le cathéter veineux central est enlevé et l'anticoagulothérapie est commencée. Le lendemain, le patient présente un engourdissement progressif et de la faiblesse au bras gauche. Ces complications ne sont pas consignées au dossier médical du patient. Un neurologue consultant diagnostique une plexopathie brachiale profonde secondaire à l'œdème des tissus mous.

Malgré des traitements intenses de physiothérapie, la faiblesse du bras ne s'améliore pas. De nombreuses années plus tard, le patient intente une action en justice. Autant les experts du demandeur que ceux du défendeur ont interprété la lésion au plexus brachial comme ayant été causée par l'œdème secondaire à la thrombose et à une extravasion possible de la solution hypertonique de la NPT. Les experts n'ont pu appuyer la décision d'amorcer une NPT en concentration intégrale sans vérification du positionnement dans la veine cave du cathéter veineux central. L'ACPM a versé un règlement au patient au nom du gastroentérologue et de l'hôpital.


Manque de documentation

Un vendredi en soirée, une jeune femme de 19 ans est victime d'un accident alors que l'automobile dans laquelle elle était passagère roulait à une vitesse élevée. Les antécédents médicaux incluent la transposition complète des gros vaisseaux selon l'intervention de Mustard.

À son arrivée au service d'urgence, elle est alerte et ses signes vitaux sont normaux. On observe une fracture ouverte à la cheville droite. Les tentatives d'installation d'un cathéter veineux périphérique échouent et un cathéter veineux central 8,5 Fr est mis en place dans la veine jugulaire interne droite par l'urgentologue. À la suite de l'insertion du cathéter, une radiographie des poumons ne révèle aucune lésion spécifique. Cependant, aucun commentaire précis n'est fait au sujet du positionnement du cathéter.

La patiente est ensuite admise à l'unité d'orthopédie et elle subit une intervention chirurgicale le lendemain. Entre-temps, un radiologiste passe en revue les clichés radiologiques pris 60 heures après l'admission de la patiente et il note l'absence de signes de traumatisme et l'insertion d'un cathéter veineux central. Le radiologiste n'émet aucun commentaire concernant l'emplacement de l'embout distal du cathéter. De plus, aucune information au sujet d'une chirurgie cardiaque antérieure ne lui est transmise.

Quatre jours après l'intervention chirurgicale, la patiente devient hypotensive et hypoxique. Un examen physique révèle l'absence d'entrée d'air du côté gauche du thorax. Soupçonnant la présence d'un pneumothorax, une aiguille no 14 est insérée dans le quadrant supérieur gauche du thorax et celle-ci draine un liquide clair. Un drain thoracique est ensuite installé, qui permet l'écoulement de 1,5 litre de liquide clair. Le médecin traitant replace le cathéter central et consulte un chirurgien thoracique. Une thoracotomie révèle la présence de perforations à l'oreillette gauche et au péricarde. Malgré les réparations pratiquées, la patiente décède plus tard dans la journée.

Une action en justice s'ensuit nommant tous les médecins impliqués. Aucune preuve n'a pu appuyer les actes de l'urgentologue et du radiologiste. Un règlement a donc été versé à la famille de la patiente. Le paiement de ce règlement a été partagé entre l'ACPM (au nom des deux médecins), l'hôpital et l'assurance du conducteur.


Suggestions en matière de gestion des risques

Les suggestions suivantes en matière de gestion des risques sont fondées sur l'analyse que l'ACPM a effectuée des opinions formulées par les experts dans les dossiers recensés :

  • Tenir une discussion avec le patient afin d'obtenir un consentement éclairé et documenter cette discussion au dossier médical.
  • Déterminer si l'état de coagulation du patient devrait être évalué.
  • Connaître les politiques de l'établissement relativement à l'insertion d'un cathéter central et au recours à l'imagerie.
  • Déterminer s'il y a des structures anatomiques compliquées. Si l'on prévoit des problèmes lors de l'installation du cathéter, envisager d'avoir recours à l'imagerie diagnostique.
  • Déterminer si l'intervention devrait être effectuée par un collègue qui possède plus d'expérience avec l'insertion d'un cathéter central.
  • Si l'intervention est déléguée, veiller à ce que la personne effectuant l'intervention possède les connaissances et les habiletés pour installer le cathéter de façon sécuritaire.
  • Avoir des ressources et une assistance appropriées en cas de complications.
  • Vérifier le positionnement du cathéter avant de commencer la perfusion.

AVIS DE NON-RESPONSABILITÉ : Les renseignements publiés dans le présent document sont destinés uniquement à des fins éducatives. Ils ne constituent pas des conseils professionnels spécifiques de nature médicale ou juridique et n'ont pas pour objet d'établir une « norme de diligence » à l'intention des professionnels des soins de santé canadiens. L'emploi des ressources éducatives de l'ACPM est sujet à ce qui précède et à la totalité du Contrat d'utilisation de l'ACPM.