Obligations et responsabilités

Les attentes des médecins en exercice

La gestion des risques dans les soins aux personnes âgées : problèmes liés aux médicaments

Un article écrit par des médecins, pour des médecins
Publié initialement en juin 2011
P1102-1-F

Le médecin qui prescrit des médicaments à un patient âgé doit savoir que les changements liés au vieillissement peuvent avoir une incidence sur l'absorption, la distribution, le métabolisme et l'élimination du médicament. Par ailleurs, les personnes âgées peuvent être plus susceptibles aux effets secondaires des médicaments, tels que les étourdissements ou la somnolence, ce qui peut entraîner des risques de chute. Elles prennent aussi souvent de multiples médicaments et sont particulièrement vulnérables à leurs interactions.

Le médecin qui prescrit devrait également se rappeler des cinq étapes dont il faut tenir compte : déterminer le bon médicament et la posologie appropriée; rédiger l'ordonnance avec exactitude; préparer le médicament et exécuter l'ordonnance; administrer le bon médicament au bon patient; et surveiller les effets du médicament à court et à long terme.

Points à considérer lorsque des médicaments sont prescrits à des personnes âgées

Dans tous les dossiers médico-légaux évalués, les experts étaient d'avis que de nombreux événements indésirables, mettant en cause des médicaments, ainsi que leurs conséquences médico-légales, auraient pu être évités si le médecin s'était posé les questions suivantes :

  1. Est-ce que la dose et la voie d'administration du narcotique ou du sédatif sont appropriées?
  2. Est-ce que le patient prend d'autres médicaments narcotiques ou psychoactifs?
  3. Est-ce que les antécédents du patient ont été bien établis et est-ce qu'un examen physique approprié a été effectué avant qu'un médicament du système nerveux central ne soit prescrit?
  4. Y a-t-il des interactions médicamenteuses possibles dont il faut tenir compte en prescrivant un nouveau médicament pour un patient âgé?
  5. Ai-je discuté des effets secondaires possibles et de la nécessité d'obtenir des soins médicaux en cas d'effets secondaires et ai-je documenté cette discussion?
  6. Est-il nécessaire d'effectuer une surveillance de laboratoire régulière pour le taux sérique ou la mesure d'efficacité (p. ex., RIN) de ce nouveau médicament?
  7. Est-ce que ce médicament peut poser un risque particulier dans le groupe d'âge de ce patient?
  8. Existe-t-il une liste à jour et complète des médicaments prescrits au dossier du patient?
  9. Est-ce que le patient a été informé qu'il devait avoir une liste complète de ses médicaments et d'apporter ses médicaments à ses rendez-vous?

Dans le cadre d'une analyse de ses dossiers médico-légaux portant sur des patients âgés de 65 ans et plus, au cours des six dernières années, soit du 1er janvier 2005 au 31 décembre 2010, l'ACPM a dénombré au total 1 249 dossiers faisant état de problèmes cliniques.

Les médicaments étaient le principal problème dans 215 de ces dossiers (17 %). Ce groupe comptait 112 actions en justice, 87 plaintes à un organisme de réglementation de la médecine (Collège), neuf instances hospitalières, cinq cas de menaces, une enquête et une cause criminelle où le médecin avait participé à la tentative de suicide d'un patient âgé.

L'analyse révèle les problématiques suivantes, présentées en ordre de fréquence :

  • omission ou insuffisance de l'évaluation du patient avant de prescrire un médicament.
  • exécution d'ordonnance ou administration incorrecte d'un médicament prescrit par un autre professionnel de la santé (p. ex., un timbre de fentanyl est appliqué tous les jours au lieu de toutes les 72 heures en raison d'une erreur de transcription liée à un problème de lisibilité de l'ordonnance).
  • ordonnance ou administration d'une dose incorrecte de médicament (p. ex., du méthotrexate est prescrit tous les jours au lieu d'une fois par semaine pour le traitement d'une polyarthrite rhumatoïde).
  • délai ou omission de prescrire ou d'administrer un médicament indiqué.
  • ordonnance d'un médicament comportant des contre-indications relatives, la plupart du temps dans le contexte d'une allergie ou d'une utilisation non indiquée par le fabricant.
  • évaluation inadéquate des effets secondaires.
  • omission d'une surveillance régulière des taux sériques de médicaments ou d'autres mesures d'efficacité (RIN).
  • omission de documenter la discussion entourant le consentement.

 

Les anticoagulants et les médicaments affectant le système nerveux central (y compris les médicaments anesthésiques, analgésiques, anxiolytiques, hypnotiques et sédatifs) ont été répertoriés comme étant les deux classes de médicaments les plus couramment mises en cause.

CAS REPRÉSENTATIFS

Le dosage et l'administration de narcotiques et de sédatifs

Un homme de 76 ans est amené à l'hôpital à la suite d'une chute. Il reçoit un diagnostic de fracture sous-capitale de la hanche et de la morphine 5 mg i.v. est administrée à 19 h 40 pour soulager la douleur. Deux heures plus tard, soit à 21 h 40, il reçoit une autre dose de 10 mg de morphine s.c. En dépit de la prise d'un analgésique, le patient demeure anxieux et agité. À 22 h 40, l'infirmière responsable demande une nouvelle ordonnance de sédatif et d'analgésiques. Elle informe le médecin que l'hydromorphone est le narcotique le plus couramment utilisé par l'établissement. L'urgentologue n'a qu'une expérience limitée de ce médicament. À 22 h 50, le patient reçoit 1 mg de lorazépam i.v. À 23 h 30, il reçoit 4 mg d'hydromorphone s.c. Le lendemain matin, le médecin est appelé parce que le patient présente une hypotension et une hypoxie (SaO2 57 %) et qu'il ne réagit pas à la douleur. Le patient reçoit alors de la naloxone, puis il est intubé et transféré à l'unité des soins intensifs. Une tomodensitométrie cérébrale suggère une lésion ischémique aiguë et une radiographie des poumons révèle une évidence de pneumonie d'aspiration. En raison de la détérioration progressive du patient au cours des jours suivants, la famille décide de ne pas poursuivre les mesures mécaniques de maintien des fonctions vitales.

Un expert en médecine d'urgence a critiqué : la posologie de la morphine et de l'hydromorphone, les intervalles d'administration, l'administration par voie sous-cutanée de l'hydromorphone et la coadministration de benzodiazépine et d'un narcotique en l'absence d'un protocole approprié de surveillance narcotique. L'expert a indiqué que l'absorption d'un médicament peut être erratique lorsque celui-ci est administré par voie sous-cutanée, entraînant un retard dans le début de son effet. En l'absence d'un appui de l'expert, l'ACPM a dû verser une compensation à la famille au nom de l'urgentologue. L'hôpital a également contribué au règlement.

Une femme de 87 ans atteinte d'ostéoarthrite subit une arthroplastie totale du genou droit sous anesthésie rachidienne. L'intervention se déroule sans complication et un cathéter est installé pour le bloc fémoral continu en période postopératoire. L'anesthésiologiste rédige une ordonnance d'hydromorphone 0,5 mg s.c. q. 4-6 heures prn. Par la suite, le chirurgien prescrit de l'hydromorphone 2,5 mg s.c. q. 4-6 heures prn. Bien que le protocole hospitalier précise que l'anesthésiologiste est responsable de l'analgésie pendant les 24 heures suivant l'intervention, une infirmière administre 2,5 mg d'hydromorphone à la patiente à 21 h, suivie d'une deuxième dose à 1 h 30. Deux heures plus tard, l'infirmière découvre que la patiente ne réagit pas aux stimuli. La patiente reçoit alors de la naloxone avant d'être réanimée et transférée aux soins intensifs. Elle se rétablit, mais garde des déficits résiduels au plan neurologique et cognitif. Les experts pour la demanderesse et la défense ont critiqué la dose d'hydromorphone prescrite par le chirurgien orthopédiste. L'ACPM a versé une compensation à la famille au nom du chirurgien, avec la contribution de l'hôpital.

Surveillance des taux sériques de médicament et reconnaissance des interactions médicamenteuses

Une femme de 72 ans ayant des antécédents de trouble bipolaire et d'hypothyroïdisme prend du lithium et de la thyroxine. La patiente reçoit ensuite un diagnostic d'hypertension et son omnipraticien lui prescrit un diurétique. Au cours des quatre semaines suivantes, elle est vue plusieurs fois par son omnipraticien, qui constate une aggravation graduelle de la confusion, des tremblements, une polydipsie, une polyurie ainsi qu'un trouble d'élocution. La patiente est éventuellement dirigée vers le service d'urgence, où les médecins déterminent que la lithémie révèle un taux de toxicité relativement élevé. La patiente se rétablit après un court traitement de dialyse.

Les experts ont critiqué l'omnipraticien de ne pas avoir su reconnaître les signes de toxicité au lithium, de ne pas avoir surveillé la lithémie plus étroitement, et de ne pas avoir diminué la dose de lithium lorsqu'un diurétique a été ajouté au traitement.

Consentement au traitement

Un homme de 93 ans ayant des antécédents d'accidents ischémiques transitoires (AIT), de fibrillation auriculaire, d'hypertension, de maladie coronarienne et d'insuffisance rénale est évalué par son omnipraticien en raison d'agitation et de paranoïa. Le médecin diagnostique la maladie d'Alzheimer/démence vasculaire, et prescrit du bromhydrate de galantamine 8 mg die pour la démence ainsi que de la quétiapine 12,5 mg q.hs pour l'agitation. Le patient devient plus léthargique et commence à présenter de la dyspnée. Cinq jours plus tard, il est hospitalisé pour une pneumonie extrahospitalière. À la demande de la famille, le médecin arrête l'administration de quétiapine, qu'il remplace par de la rispéridone 0,25 mg q.i.d. pour traiter l'agitation. Une semaine après son admission à l'hôpital, le patient ne réagit plus aux stimuli et les efforts de réanimation échouent.

Bien que le Collège ait reconnu que les médicaments administrés n'ont probablement pas entraîné le décès du patient, il a tout de même offert du counseling au médecin sur l'importance de discuter des effets indésirables possibles des médicaments avec le patient et/ou les décideurs remplaçants et de documenter la conversation à ce sujet. Dans ce cas particulier, le Collège a affirmé que la discussion aurait dû inclure les risques et les avantages particuliers de la rispéridone, y compris tout avertissement ou mise en garde émis par une agence de réglementation ou le fabricant.


AVIS DE NON-RESPONSABILITÉ : Les renseignements publiés dans le présent document sont destinés uniquement à des fins éducatives. Ils ne constituent pas des conseils professionnels spécifiques de nature médicale ou juridique et n'ont pas pour objet d'établir une « norme de diligence » à l'intention des professionnels des soins de santé canadiens. L'emploi des ressources éducatives de l'ACPM est sujet à ce qui précède et à la totalité du Contrat d'utilisation de l'ACPM.