Sécurité des soins

Amélioration de la sécurité des patients et réduction des risques

Le diagnostic d’hémorragie sous-arachnoïdienne : songez aux possibilités

Un article écrit par des médecins, pour des médecins
Publié initialement en mars 2011
P1101-5-F

Vous évaluez un homme de 50 ans ayant des antécédents d'hypertension et de dépendance à la nicotine. Ce patient a remarqué, en jouant au squash, l'apparition soudaine d'une céphalée intense. Il affirme n'avoir jamais eu aussi mal à la tête de sa vie, ajoutant qu'il a eu un bref épisode d'évanouissement, de vomissement et de sensibilité à la lumière. L'examen physique révèle la présence d'une raideur modérée de la nuque sans constatation neurologique en foyer. Une tomodensitométrie du cerveau révèle la présence de sang dans l'espace sous-arachnoïdien.

Le diagnostic précoce d'une hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA) s'avère important puisqu'une intervention chirurgicale ou radiologique rapide peut réduire les complications à court terme, tels le vasospasme cérébral et les saignements ultérieurs. Toutefois, même lorsque les patients présentent des symptômes typiques d'une HSA, tels que ceux décrits ci-dessus, un diagnostic d'HSA peut parfois tarder.

Dans le cadre d'une analyse de ses dossiers médico-légaux liés à une HSA, conclus entre 1998 et 2010, ainsi que de tout autre dossier présentement actif, l'ACPM a identifié 44 dossiers dont 30 (68 %) sont des actions en justice. Les 14 autres sont des plaintes déposées auprès d'un organisme de réglementation de la médecine (Collège) ou d'un hôpital, ou des menaces d'action.

L'analyse révèle trois problématiques récurrentes :

  1. Le défaut d'envisager le diagnostic.
  2. Des difficultés ou des délais dans l'obtention, l'interprétation ou la production de rapports d'imagerie diagnostique.
  3. L'absence d'investigations supplémentaires dans les situations où l'indice de suspicion clinique est élevé bien que les investigations initiales soient négatives.

Points à retenir

Lorsque vous évaluez des patients avec une céphalée aiguë, les observations suivantes peuvent s'avérer pertinentes :

  1. Le dossier médical devrait documenter, entre autres, la réaction au traitement et les réévaluations en temps opportun.
  2. Les tribunaux perçoivent la formulation et la documentation d'un diagnostic différentiel comme une preuve de la compétence, de la prudence et du raisonnement du médecin.

Exemple de cas : Une migraine atypique

Le cas suivant illustre un faux-pas dans le processus diagnostique.

À 13 h un jour de fin de semaine, une infirmière de 47 ans ayant des antécédents de migraines est transportée au service d'urgence d'un hôpital communautaire par ambulance. Son principal symptôme est une céphalée d'apparition soudaine sans l'aura qui la précède habituellement.

Elle note des troubles de la vision, qu'elle décrit comme des arcs-en-ciel, qui se sont produits au même moment que l'apparition de la céphalée. La céphalée est diffuse, de nature pulsatile et associée à une photophobie légère, des nausées et de multiples épisodes de vomissement. Elle décrit l'intensité comme étant équivalente à sa pire migraine. Le rapport des ambulanciers documente que la patiente a décrit sa céphalée comme « la pire qu'elle ait jamais eue ». Les signes vitaux initiaux sont normaux. Elle est évaluée par l'urgentologue A dans les 15 minutes de son arrivée. Un examen neurologique détaillé, incluant une fundoscopie, une évaluation des signes méningés et une évaluation de la fonction motrice, est normal. Un examen de son dossier hospitalier ne révèle aucune visite antérieure à ce service d'urgence pour cause de migraines. L'impression diagnostique initiale est une migraine complexe.

Au cours des deux prochaines heures, elle reçoit en doses les médicaments suivants par voie intraveineuse : dihydroergotamine (DHEA) 1,0 mg, métoclopramide (Maxeran) 20 mg, dimenhydrinate (Gravol) 50 mg et chloropromazine 25 mg. Une allergie ou une sensibilité à la morphine, à la mépéridine (Demerol) et à la prochlorpérazine (Stemetil) écarte la possibilité d'y recourir. À 16 h, il est noté que la patiente est somnolente mais éveillable. En fonction de cette observation, le médecin A déduit que sa douleur a diminué. À 16 h 30 la patiente reçoit son congé, munie d'une ordonnance d'acétaminophène et d'analgésique oral. Ni une réévaluation clinique ni les instructions fournies à la patiente ne sont documentées au moment du congé.

Six jours plus tard la patiente retourne au service d'urgence avec des céphalées intenses intermittentes qui persistent et qui sont associées à des nausées et des vomissements. Les signes vitaux sont normaux, à l'exception d'une TA de 175/110 mm Hg. La patiente est évaluée par l'urgentologue B qui documente qu'il s'agit d'une migraine typique. L'examen neurologique est normal. Elle reçoit de la métoclopramide et du dimenhydrinate par voie intraveineuse. Deux heures après son admission, la patiente affirme que sa céphalée a presque complètement disparu. Elle reçoit son congé avec l'instruction d'assurer le suivi auprès de son omnipraticien. Vingt-quatre heures après son congé, elle est transportée de nouveau au service d'urgence avec un score de Glasgow (GCS) de 13/15 et une hémiparésie gauche. Le médecin B la réévalue. Une tomodensitométrie révèle la présence de sang dans l'espace sous-arachnoïdien et une hydrocéphalie légère. Elle est transférée dans un centre de soins tertiaires en vue d'une évaluation par un neurochirurgien. Un angiogramme effectué plus tard le même jour révèle un vasospasme diffus sans anévrisme identifiable. Une ponction lombaire démontre une xanthochromie. Un traitement médical du vasospasme est amorcé. Un nouvel angiogramme trois jours plus tard révèle un petit anévrisme de l'artère communicante antérieure qui est ligaturé par la suite. En dépit d'un programme de réadaptation intensif, la patiente est atteinte d'une importante déficience cognitive et motrice.

Une action en justice est intentée un an plus tard. L'avocat de la demanderesse (patiente) obtient un rapport d'expert d'un urgentologue qui exerce dans un hôpital communautaire. Tout en reconnaissant que la décision de prescrire des examens d'imagerie diagnostique pour un patient ayant des antécédents de migraines s'avère difficile, l'expert émet les commentaires suivants :

L'expert de la demanderesse a critiqué les éléments suivants des soins du médecin A :

  • la minimisation de l'importance de l'apparition soudaine de la céphalée;
  • le défaut de caractériser la nature des migraines antérieures de la patiente en ce qui concerne l'aura, la localisation et l'intensité;
  • l'absence de clarification auprès de la patiente à savoir si elle s'était déjà présentée à un service d'urgence pour obtenir un traitement;
  • la déduction que la somnolence de la patiente à la suite d'importantes doses d'agents sédatifs intraveineux indiquait une diminution de l'intensité de la céphalée;
  • la déduction qu'une réaction favorable à un traitement de migraine augmentait la probabilité du diagnostic;
  • l'absence de documentation d'une réévaluation ou des instructions fournies au moment du congé.

L'expert de la demanderesse a critiqué les éléments suivants des soins du médecin B :

  • l'hypothèse prématurée qu'il s'agissait d'une « migraine typique »;
  • le défaut de caractériser de façon adéquate la nature et la fréquence des symptômes de la patiente au cours des six jours précédents;
  • l'hypothèse selon laquelle la réaction aux médicaments excluait un diagnostic plus grave;
  • le défaut d'envisager des examens d'imagerie diagnostique d'urgence dans ce cas.

L'ACPM a cherché à obtenir un appui pour les deux médecins, sans réussir à obtenir un appui inconditionnel pour les défendeurs. Pour cette raison, l'ACPM a dû régler cette cause hors cour avec la patiente pour le compte des deux médecins.

En rétrospective, il semblerait que les médecins A et B se sont accrochés fermement au diagnostic d'une migraine tôt dans la rencontre clinique sans envisager d'autres étiologies possibles. Le diagnostic initial de migraine semble avoir influé sur la deuxième évaluation clinique.

Identification des risques

Dans ce cas, les experts ont identifié les considérations suivantes en matière de gestion des risques :

  • L'apparition soudaine de la céphalée et l'absence de l'aura habituelle allaient à l'encontre du diagnostic d'une migraine typique.
  • La clarification de la fréquence des visites au service d'urgence pour obtenir des médicaments de secours aurait constitué un marqueur de remplacement utile de l'intensité de la céphalée.

 


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