Obligations et responsabilités

Les attentes des médecins en exercice

Le consentement et les interventions mineures – Ce que les médecins doivent savoir

Publié initialement en décembre 2012
P1205-2-F

Le principe du consentement éclairé est l'un des principaux piliers du droit canadien sur la santé. Les tribunaux de tous les niveaux ont reconnu et confirmé à maintes reprises la nécessité d'obtenir un consentement éclairé de la part d'un patient avant d'administrer un traitement. L'obtention d'un consentement peut parfois sembler un fardeau exigeant. Certains médecins croient à tort que le consentement éclairé n'est nécessaire que dans les situations où le traitement ou l'intervention est complexe ou comporte des risques inhérents élevés, et qu'il ne s'applique pas nécessairement aux interventions et aux traitements fréquents d'une nature moins grave. Toutefois, les tribunaux pourraient ne pas admettre cette approche.

Exemple de cas : Discussion inadéquate relative au consentement

Une droitière de 43 ans s'est lacéré le pouce gauche en cuisinant. Elle a déjà subi un remplacement de la valve mitrale et souffre d'une fibrillation auriculaire permanente traitée avec de la warfarine et un bêta-bloquant.

Puisque la blessure n'arrête pas de saigner, elle se rend à l'urgence. Elle a peur de recevoir un anesthésique local, car un ami venant de terminer une série de blocs des facettes articulaires l'a incorrectement avertie que l'injection d'un anesthésique local près d'une jointure pouvait provoquer de l'arthrite.

À l'examen, la patiente a une lacération de 5 mm au versant palmaire de la phalange distale du pouce gauche. La fonction du tendon semble intacte. Après avoir examiné la blessure, l'urgentologue lui fait état de trois possibilités d'anesthésie, à savoir : une infiltration locale, un bloc des nerfs digitaux ou un bloc du nerf médian. Le médecin a reçu une formation additionnelle en anesthésie régionale et possède une grande expérience des blocs du nerf médian. Il informe la patiente qu'une seule injection sera nécessaire et que « c'était même assez sécuritaire pour les enfants ». La patiente lui fait part de ses inquiétudes quant à l'arthrite. Le médecin apaise ces craintes en lui expliquant que l'injection ne serait pas intra-articulaire. À ce moment, la patiente lui dit « Faites ce que vous pensez être le mieux ».

Le bloc est effectué sans complication à l'aide de 5 cc de lidocaïne tamponnée. La patiente ne signale aucune paresthésie lors de l'injection. La lacération est réparée, et la patiente reçoit la consigne de voir son omnipraticien dans une semaine pour faire enlever les points de suture. Lorsqu'elle se rend chez son omnipraticien, la patiente lui dit ressentir une faiblesse et un engourdissement persistants à la main gauche. Le médecin note une hypoesthésie dans la distribution du nerf médian et une faiblesse de l'éminence thénar.

L'omnipraticien dirige la patiente vers une chirurgienne plasticienne qui convient que le tableau clinique correspond à une lésion du nerf médian, laquelle est confirmée à l'aide d'un électromyogramme (EMG). Plusieurs mois plus tard, la patiente subit une neurolyse du nerf médian. Malgré l'intervention chirurgicale, sa main gauche affiche toujours un déficit sensoriel et moteur, et elle n'est pas en mesure de regagner son poste de secrétaire.

Deux ans après les événements, l'urgentologue reçoit une déclaration alléguant un consentement inadéquat et l'exécution négligente du bloc du nerf médian. Lors de la conférence préparatoire au procès, il s'est avéré manifeste que le médecin avait une compréhension limitée des complications possibles de l'intervention, notamment en ce qui a trait au risque de lésion du nerf médian.


Opinion des experts

Selon les experts retenus par la demanderesse, l'urgentologue n'avait pas respecté la norme de diligence qui consiste à fournir au patient l'information nécessaire sur les risques de l'intervention. Ils ont aussi maintenu qu'un bloc du nerf médian n'était pas nécessaire étant donné la petite taille de la lacération. Enfin, ils ont mis en évidence le risque accru d'un hématome périneural et du canal carpien chez cette patiente sous anticoagulothérapie.

Les experts retenus par le médecin défendeur étaient d'accord avec sa décision d'utiliser un bloc du nerf médian. Bien que la plupart des urgentologues auraient opté pour une infiltration ou un bloc des nerfs digitaux, ils soulignent qu'une minorité crédible de médecins auraient fait un bloc du nerf médian. En ce qui a trait au consentement, leur appui était réservé.

Deux questions soulevées lors du procès

Le cas donne lieu à un procès où deux questions doivent principalement être tranchées : y a-t-il eu négligence ou faute professionnelle dans l'exécution de l'intervention et la discussion relative au consentement était-elle adéquate?

En réponse à la première question, le juge a préconisé le témoignage des experts de la défense selon lequel une minorité respectable1 de médecins auraient choisi d'effectuer un bloc du nerf médian. Dans son jugement, il a fait les commentaires et la citation qui suivent :

  • « . . . le bloc du nerf médian est un choix surprenant, mais il ne s'agit pas d'une négligence ou faute professionnelle. »
  • « . . . c'est comme tuer un moustique à l'aide d'un fusil à éléphant . . . »
  • « Ce choix était une erreur de jugement2, mais pas une négligence ou faute professionnelle. Rien n'indique que l'intervention a été exécutée de façon négligente. »
  • Un médecin ne fait pas preuve de négligence ou de faute professionnelle s'il agit en conformité avec une pratique actuellement acceptée par un courant reconnu d'opinions médicales, même si d'autres médecins adoptent une autre pratique. (Sidaway v. Bethlem)

Décision du juge

En ce qui a trait au consentement, le juge a pris en considération les trois questions suivantes :

  1. Est-ce que l'énoncé « Faites ce que vous pensez être le mieux » constitue un consentement éclairé?

    Malgré cet énoncé d'acquiescement, le juge était d'avis que le médecin avait encore l'obligation de discuter avec la patiente des risques et des avantages du traitement proposé. En fonction de la preuve présentée par le médecin lors de la conférence préparatoire, laquelle faisait ressortir une compréhension limitée de la possibilité d'une lésion du nerf médian, le juge a conclu que la patiente n'avait pas été adéquatement informée des risques.

  2. En sachant que la patiente avait des inquiétudes précises quant à l'utilisation d'anesthésiques locaux, le médecin devait-il appliquer une norme plus élevée en matière de consentement éclairé et discuter des risques spéciaux ou inhabituels de l'intervention?

    Le médecin était bien au fait des craintes de la patiente au sujet de l'utilisation des anesthésiques locaux. Selon le juge, ces craintes imposaient une discussion détaillée sur les risques et les avantages possibles de chacun des traitements proposés.

  3. Est-ce qu'un patient raisonnable aurait choisi ce mode d'anesthésie?

    Le juge a conclu qu'un patient raisonnable n'aurait pas choisi de subir un bloc du nerf médian, car il y avait d'autres possibilités d'anesthésie toutes aussi efficaces et plus sécuritaires, qui ne comportaient pas un risque de lésion permanente et invalidante du nerf médian. Le jugement énonce que « . . . le défendeur est tenu d'indemniser la demanderesse, car à la place de cette dernière une personne raisonnable n'aurait pas consenti à un bloc du nerf médian en pareilles circonstances ». L'ACPM a versé une compensation à la demanderesse au nom du membre défendeur.

En bref

Lorsqu'il est question du consentement pour une intervention mineure, le médecin doit prendre en considération les éléments suivants :

  • Une discussion relative au consentement doit avoir lieu avec le patient avant de procéder à une intervention ou à un traitement mineur. Cette discussion doit être consignée au dossier.
  • Les circonstances propres au patient peuvent nécessiter une discussion plus approfondie sur les risques.
  • Si le patient a des craintes particulières, le consentement éclairé peut exiger une discussion plus détaillée.
  • Le médecin doit connaître les risques liés à une intervention ou à un traitement mineur exécuté couramment.
  • Lorsqu'il s'agit de choisir l'intervention à exécuter, le médecin doit considérer d'autres options efficaces ayant un taux de complication moins élevé. Il doit faire part de ces options au patient.
  • Si le médecin choisit de gérer des problèmes courants d'une manière qui diffère grandement de celle de ses collègues, il doit se demander si d'autres médecins crédibles utilisent des approches similaires et si des preuves viennent appuyer le traitement choisi.

Références

  1. « [traduction] Lorsqu'une question nécessite une expertise dans un domaine spécialisé, et que des spécialistes compétents et respectés ne peuvent pas eux-mêmes s'entendre raisonnablement sur la conduite à adopter, il relève du bon sens que les tribunaux ne devraient pas décider qu'un courant d'opinions médicales est plus convaincant qu'un autre. »(Pitman Estate v. Bain)

  2. Le terme erreur de jugement représente une fausse appellation. En fait, une erreur de jugement ne constitue pas une erreur; elle fait plutôt référence à une question de jugement dans la prise de décisions cliniques. Une erreur de jugement (ou plus précisément une question de jugement ou l'exercice du jugement) est une décision ou un choix raisonnable effectué soigneusement à ce moment-là, mais qui, en rétrospective, pourrait ne pas être considérée par certains comme le meilleur choix ou la meilleure décision.

AVIS DE NON-RESPONSABILITÉ : Les renseignements publiés dans le présent document sont destinés uniquement à des fins éducatives. Ils ne constituent pas des conseils professionnels spécifiques de nature médicale ou juridique et n'ont pas pour objet d'établir une « norme de diligence » à l'intention des professionnels des soins de santé canadiens. L'emploi des ressources éducatives de l'ACPM est sujet à ce qui précède et à la totalité du Contrat d'utilisation de l'ACPM.