Obligations et responsabilités

Les attentes des médecins en exercice

Minimiser les délais de diagnostic en pédiatrie

Publié initialement en décembre 2012
P1205-6-F

Les délais de diagnostic peuvent résulter de la progression variable de la physiopathologie, d'une présentation atypique d'une maladie, de défaillances dans les processus de soins ou de problèmes de rendement chez les médecins ou les autres professionnels de la santé.

L'absence de diagnostic s'avère l'une des allégations les plus fréquentes dans les actions en justice intentées contre les médecins au Canada. Une analyse des dossiers médico-légaux pédiatriques de l'ACPM qui ont été conclus entre 2007 et 2011 a dénombré 179 dossiers assortis d'un problème au niveau du diagnostic clinique. L'analyse a permis de dégager de nombreux thèmes communs qui sont illustrés dans les exemples de cas suivants.

Cas 1 : Délégation et supervision inappropriées, et défaut d'apprécier la gravité d'une maladie
Un jeune enfant de 5 ans atteint de paralysie cérébrale spastique et d'un retard développemental sévères est amené au département des urgences. Il présente des vomissements et de la fièvre.

Il se fait examiner par un résident junior qui note de la tachypnée ainsi qu'une tachycardie chez un enfant très spastique. L'examen abdominal est très difficile. Le résident diagnostique une gastroentérite virale, discute de son impression avec le médecin de garde et donne congé au patient. Deux jours plus tard, l'enfant retourne à l'hôpital en choc septique lié à une péritonite causée par un appendice perforé. Les experts ont critiqué le médecin traitant pour ne pas avoir examiné lui-même l'enfant au moment de la visite initiale, surtout étant donné qu'il s'agissait d'un cas complexe, évalué par un étudiant inexpérimenté.

La délégation et la supervision des actes médicaux constituent une composante essentielle de la formation médicale. Les superviseurs, de même que les stagiaires, ont des obligations dans de telles situations. Avant d'assigner une tâche à un stagiaire, le superviseur doit être suffisamment au fait des capacités de celui-ci pour avoir confiance en son jugement. De plus, le superviseur devrait comprendre suffisamment bien la situation du patient avant d'offrir des conseils cliniques à un stagiaire, surtout si le superviseur n'a pas évalué le patient personnellement. Les stagiaires devraient communiquer leurs forces et leurs faiblesses à leurs superviseurs et les tenir au fait de l'état des patients au fil du temps. Pour un complément d'information en matière de délégation et de supervision, consulter l'article de l'ACPM, « Les questions de délégation et de supervision liées aux étudiants en médecine et aux résidents », au cmpa-acpm.ca.

Cas 2 : Diagnostic inapproprié en l'absence d'un appui clinique adéquat
Une jeune patiente de 13 ans se plaint de dysurie et de douleurs abdominales basses.

Elle n'a aucun antécédent d'infection des voies urinaires (IVU) et présente des antécédents familiaux de néphrite auto-immune. Sur une période de 5 mois, la patiente soumet 17 échantillons d'urine aux fins d'analyse, dont plusieurs sont anormales, affichant des quantités importantes d'érythrocytes, de leucocytes et de cylindres hématiques, ainsi que des concentrations moyennes de bactéries et des protéines variant de 1+ à 3+. Chaque fois, l'omnipraticien pose le diagnostic d'IVU et prescrit divers antibiotiques en dépit de l'absence de croissance absolue de quelque organisme qui soit. Une consultation auprès d'un spécialiste est éventuellement demandée, laquelle met en lumière les antécédents familiaux ainsi que des antécédents personnels de gain pondéral, d'œdème, d'œdème périorbitaire et de soif. La patiente est admise de toute urgence avec glomérulonéphrite et insuffisance rénale consécutives au lupus érythémateux disséminé. Dans l'action en justice subséquente, les experts médicaux qui ont été appelés à commenter les soins ont émis des critiques, précisant que l'omnipraticien aurait dû réévaluer le diagnostic d'IVU compte tenu des nombreuses évaluations et des échecs répétés du traitement. L'Association a conclu une transaction avec la patiente et à sa famille au nom de l'omnipraticien membre.

De nombreux organismes de réglementation de la médecine (Collèges) encouragent l'utilisation de profils cumulatifs du patient (PCP). Idéalement, le PCP renferme les données personnelles et familiales, les antécédents médicaux, les facteurs de risques, les allergies, les problèmes de santé persistants, le traitement à long terme, les principales investigations, ainsi que les données liées à la préservation de la santé, les noms des spécialistes et les coordonnées du patient. Le PCP est censé fournir un instantané du problème médical d'un patient au fil du temps en vue de déceler les problèmes de santé généraux. Les PCP peuvent contribuer à l'identification d'éventuelles tendances ou mettre en lumière des données aberrantes qui exigent une correction. Les médecins devraient passer en revue les renseignements dans le PCP sur une base régulière, puis le réviser pour éviter qu'il ne devienne périmé.

Cas 3 : Faire fi des préoccupations d'un parent sans effectuer une évaluation complète
Un enfant atteint de la varicelle est transporté au service d'urgence en raison de lésions noirâtres et de douleur lorsqu'il marche et dès qu'il est touché. Le médecin estime que les lésions sont conformes à celles de la varicelle.

Bien que l'enfant hurle de douleur lorsqu'on le prend, le médecin laisse entendre que les pleurs représentent un besoin d'attirer l'attention, étant donné la naissance récente d'un petit frère. Deux jours plus tard, l'enfant reçoit le diagnostic de fasciite nécrosante à streptocoque du groupe A. Une plainte est déposée au Collège. Le Collège a critiqué les soins du médecin, puisqu'elle n'avait effectué qu'une inspection visuelle du patient et qu'elle n'avait pas effectué d'examen physique pour évaluer la douleur de façon objective. Le Collège était préoccupé du fait que le médecin a ignoré les symptômes signalés par les parents qui indiquaient que la situation était plus sérieuse qu'elle ne le semblait. Le Collège a admonesté le médecin pour son approche et pour ne pas avoir examiné le patient convenablement.

Les patients peuvent présenter des symptômes qui ne suscitent pas immédiatement de préoccupations chez le médecin. Bien que, souvent, les symptômes évoluent au fil du temps et que des visites successives s'avèrent nécessaires pour poser un diagnostic, les médecins doivent écouter attentivement les parents, évaluer les symptômes objectivement, et discuter de leur importance avec les parents. Par ailleurs, une documentation exacte de telles évaluations constituera une preuve des soins prodigués et peut éclaircir les versions conflictuelles d'un événement, advenant que les soins soient remis en question plus tard.

Cas 4 : Défaut d'élaborer un diagnostic différentiel ou de réévaluer un diagnostic
Un nourrisson de 6 mois est vu dans un service d'urgence pédiatrique, présentant de l'irritabilité, une diminution de l'alimentation et une anurie, sans toutefois avoir eu d'épisodes de vomissements ni de diarrhée.

L'examen révèle des muqueuses sèches et une tachycardie. Un électrocardiogramme (ECG) révèle une fréquence cardiaque de 240 bpm. Le médecin estime qu'il s'agit de tachycardie sinusale et il attribue la fréquence cardiaque élevée aux pleurs de l'enfant et à l'hypovolémie. Il pose un diagnostic de gastroentérite et l'enfant reçoit son congé après avoir été réhydraté. Le patient revient plus tard avec des symptômes persistants. Un autre médecin effectue un ECG et pose un diagnostic de tachycardie supraventriculaire. Il s'ensuit un arrêt cardiaque qui nécessite une réanimation cardiopulmonaire ainsi que d'autres traitements intensifs. L'enfant se rétablit par la suite.

Une action en justice est intentée. Les experts en pédiatrie qui sont appelés à commenter les soins affirment que dans ce cas, il était déraisonnable pour le premier pédiatre de poser un diagnostic de gastroentérite en présence de ces symptômes. Les experts ajoutent qu'une fréquence cardiaque aussi élevée n'aurait pas dû être attribuée aux pleurs, et que le premier médecin aurait dû mieux évaluer et surveiller la fréquence cardiaque et répéter l'ECG avant de donner au patient son congé. L'Association a versé un règlement au patient et à sa famille au nom du pédiatre membre qui a traité le patient initialement.

Les biais cognitifs sont des déformations inconscientes de la pensée qui influencent le raisonnement, le jugement et la prise de décision. À titre d'exemple dans ce cas, le médecin a vraisemblablement succombé au biais cognitif appelé fermeture prématurée. Lorsqu'elle se manifeste, une impression diagnostique initiale est retenue avant que d'autres diagnostics différentiels ne soient exclus convenablement, c'est-à-dire qu'il y a fixation sur certains renseignements (la tachycardie et les muqueuses sèches), alors que d'autres renseignements importants (l'absence de vomissements et de diarrhée), qui pourraient infirmer une impression initiale, sont ignorés. Un médecin peut éviter les biais cognitifs en s'obligeant à remettre en question systématiquement le bien-fondé de sa pensée à l'aide de questions telles : « Y a-t-il quelque chose qui ne tourne pas rond? », « De quoi d'autre pourrait-il s'agir? », ou « Y a-t-il plus d'une chose qui se passe? »

Cas 5 : Défaut d'assurer le suivi des investigations
Un jeune homme de 16 ans consulte une cardiologue pour faire évaluer une syncope.

L'ECG est normal et le cardiologue prescrit un Holter et une épreuve d'effort. Lors du rendez-vous de suivi, la cardiologue informe la famille que l'épreuve d'effort était négative et, par conséquent, elle met fin à la relation avec le patient. Un an plus tard, le patient décède subitement. Une revue du dossier révèle que les résultats du Holter, qui affichaient des signes de syndrome du QT long (SQTL), avaient été acheminés à son omnipraticien et non à la cardiologue qui l'avait demandé. Cette dernière n'a pas remarqué que les résultats n'avaient pas été reçus. Les experts qui ont été appelés à commenter les soins dans ce cas ont critiqué la cardiologue, précisant qu'elle aurait dû assurer le suivi des résultats du Holter. L'Association a conclu un règlement avec la famille du patient au nom de la cardiologue membre.

Les résultats d'investigation égarés s'avèrent une cause importante de morbidité et de mortalité chez les patients. Bien qu'ils puissent découler d'une combinaison de facteurs – liés au patient, au médecin, au spécialiste, au cabinet, au laboratoire ou à l'hôpital – et que la responsabilité pour les résultats égarés peut être partagée, les tribunaux et les Collèges ont établi que la responsabilité du suivi des investigations incombe au médecin prescripteur. Les médecins doivent disposer d'un système qui signale les résultats en suspens et ceux qui exigent un suivi. Pour un complément d'information sur le suivi des investigations, consulter l'article de l'ACPM, Une gestion efficace des résultats d’examens améliore la sécurité des patients.

Réduire les délais de diagnostic

Les délais de diagnostic se produisent pour plusieurs raisons. Il est possible de réduire certains délais en se posant les questions suivantes :

  • Le stagiaire reçoit-il un niveau approprié de supervision et de soutien?
  • Existe-t-il un système de suivi des résultats d'investigation ou d'imagerie diagnostique?
  • D'autres diagnostics ont-ils été envisagés pour les enfants qui présentent des symptômes persistants?
  • Avez-vous écouté et abordé adéquatement les préoccupations des parents?

Communiquez avec l'ACPM pour obtenir des conseils médico-légaux

Des renseignements supplémentaires sur la délégation et la supervision, le suivi des investigations, et la communication avec les patients sont aussi présentés sur le site web de L'ACPM. Les articles suivants peuvent revêtir un intérêt particulier : Une gestion efficace des résultats d'examens améliore la sécurité des patients et Améliorer la communication médecin-patient. Les membres qui ont des questions précises sont encouragés à communiquer avec l'Association pour parler à l'un de ses médecins-conseils, qui possèdent un riche bagage d'expérience et de connaissances médico-légales.


AVIS DE NON-RESPONSABILITÉ : Les renseignements publiés dans le présent document sont destinés uniquement à des fins éducatives. Ils ne constituent pas des conseils professionnels spécifiques de nature médicale ou juridique et n'ont pas pour objet d'établir une « norme de diligence » à l'intention des professionnels des soins de santé canadiens. L'emploi des ressources éducatives de l'ACPM est sujet à ce qui précède et à la totalité du Contrat d'utilisation de l'ACPM.