Obligations et responsabilités

Les attentes des médecins en exercice

La gestion des risques dans la réparation d'une hernie

Publié initialement en décembre 2012
P1205-5-F

La réparation de l'hernie est une intervention chirurgicale courante et importante. Or, comme toute chirurgie, elle comporte des risques tant pour les patients que pour les médecins.

Afin d'aider les médecins à gérer leurs risques médico-légaux, l'ACPM a effectué une analyse de ses dossiers médico-légaux liés à des actions en justice et à des plaintes déposées aux organismes de réglementation de la médecine (Collèges) de 2007 à 2011 où les patients présentaient des hernies inguinales, ventrales et ombilicales. L'étude a dénombré 121 dossiers conclus, dont la majorité mettait en cause des chirurgiens généraux.

La plupart des hernies ont été réparées par laparotomie, plusieurs d'entre elles à l'aide d'une prothèse. Les complications les plus courantes liées aux réparations des hernies inguinales étaient l'atrophie des testicules, les blessures aux nerfs, l'infection et la douleur chronique. Les complications liées aux réparations des hernies ventrales incluaient l'infection, les blessures à l'intestin grêle et la récurrence. L'infection s'est avérée la complication la plus courante dans le cas des réparations des hernies ombilicales.

Bien que la majorité des 80 actions en justice aient eu un résultat favorable pour les médecins en cause, plusieurs poursuites ont fait l'objet d'une transaction parce qu'il n'a pas été possible d'obtenir un appui des experts relativement aux soins en question. Parmi les 41 cas devant les Collèges, la majorité s'est conclue par un résultat favorable pour les médecins en cause. Toutefois, les Collèges ont exprimé des réserves dans bon nombre de ces cas. Les allégations les plus courantes dans les actions en justice et les plaintes déposées auprès d'un Collège étaient l'absence d'un consentement éclairé, la survenue d'une blessure pendant la chirurgie et l'évaluation inadéquate des complications postopératoires.

Problèmes préopératoires

Le problème le plus courant en période préopératoire était le défaut de documenter la discussion en vue d'obtenir le consentement, qui précisait les risques chirurgicaux de cicatrisation, de douleur chronique et de récurrence. Parmi les autres problèmes liés au consentement figuraient l'insuffisance des tentatives pour confirmer que le patient comprenait les explications en vue d'obtenir un consentement, et les interventions non autorisées effectuées suite à des découvertes peropératoires non urgentes. Le délai de diagnostic d'une hernie irréductible constituait aussi un problème, quoique moins courant.

Exemple de cas : Documentation de la discussion en vue d'obtenir le consentement

Avant de procéder à une chirurgie, un chirurgien général discute des risques et des avantages d'une réparation d'une hernie incisionnelle et d'une abdominoplastie avec une femme obèse de 55 ans qui présente une importante hernie incisionnelle récidivée et un pannus. Durant la chirurgie, le chirurgien découvre de multiples défauts des aponévroses le long de l'incision médiane inférieure jusqu'à la hauteur de l'ombilic. Au terme de l'intervention difficile, une prothèse synthétique est mise en place et la plaie, refermée.

Suite à la chirurgie, le chirurgien voit la patiente régulièrement pendant plusieurs mois, période durant laquelle apparaissent une infection de la plaie et une hernie récidivée. Le chirurgien informe la patiente qu'une reprise chirurgicale comporte trop de risques. La patiente dépose une plainte au Collège, alléguant que le chirurgien n'avait pas obtenu un consentement éclairé et qu'il n'avait pas assuré des soins de suivi adéquats. Elle était également insatisfaite de l'apparence de son abdomen.

Le Collège a conclu que les soins du chirurgien respectaient la norme clinique et que les complications constituaient des risques avérés de la chirurgie. Toutefois, le Collège a recommandé au chirurgien de documenter avec plus de détails la discussion en vue d'obtenir le consentement, notamment ce qui a contribué au « processus de prise de décision », conformément à sa politique sur le consentement au traitement.

 

Exemple de cas : Délai de diagnostic d'une hernie

Un homme de 55 ans atteint d'obésité morbide voit son omnipraticien tous les mois pour une blessure au dos. Deux jours avant une consultation de routine, le patient présente une fièvre, une douleur abdominale, des vomissements et une diarrhée.

Il affirme que ces symptômes ont été signalés à l'omnipraticien lors de la consultation prévue, quoique ni les symptômes, ni un examen physique pertinent ne sont consignés au dossier médical du patient. La note en question ne traite que des plaintes liées au dos. Vingt-quatre heures plus tard, le patient se présente au service d'urgence avec une hypotension et une insuffisance respiratoire. L'examen physique s'avère difficile or, lorsque le pannicule abdominal du patient est déplacé, une importante hernie inguinale droite irréductible est découverte. Le patient est transporté à la salle d'opération où l'intestin ischémique est réséqué. Il subit une longue convalescence.

Un an plus tard, le patient intente une action en justice alléguant une faute professionnelle de la part de l'omnipraticien ne pas avoir décelé l'hernie irréductible. Il n'a pas été possible d'obtenir un appui des experts pour les soins du médecin. De plus, le médecin avait modifié ses dossiers médicaux après avoir reçu signification de la poursuite. Comme il n'était pas possible de défendre le cas, l'ACPM a choisi de régler le dossier au nom du membre en concluant une transaction avec le patient.

 

Problèmes peropératoires

Les problèmes peropératoires les plus courants qui ont été recensés étaient les blessures à l'intestin, aux vaisseaux sanguins ou aux nerfs. Bien que la plupart des blessures étaient reconnues comme étant des risques inhérents de l'intervention, dans certains cas, la technique du chirurgien, son manque d'expérience, ou une mauvaise identification des structures anatomiques constituaient des facteurs contributifs.

Des interventions ont également été effectuées du mauvais côté, lesquelles étaient souvent associées à des processus de sécurité inadéquats, non existants, ou non observés par l'équipe de salle d'opération. Le cas suivant illustre ce qui peut se produire lorsque ces processus ne sont pas respectés.

 

Exemple de cas : Intervention effectuée du mauvais côté

Un immigrant de 35 ans est dirigé vers un chirurgien général en raison d'une importante hernie inguinale gauche symptomatique.

Lors de la consultation initiale, le patient est accompagné par sa conjointe qui sert d'interprète. Une chirurgie est proposée, ce que le patient accepte. Les formulaires de prise de rendez-vous et de consentement sont remplis et signés; tous deux indiquent à tort que la chirurgie doit être effectuée du côté droit du corps. Immédiatement avant la chirurgie, une infirmière préopératoire remarque l'erreur et informe le chirurgien. En l'absence d'un interprète et sans effectuer un examen physique, le chirurgien demande au patient de confirmer le côté où se situe l'hernie. Le patient indique (incorrectement) le côté droit et le chirurgien inscrit un « X » sur ce côté avec de l'encre indélébile. Une pause n'est pas observée avant la chirurgie. Suite à une exploration du côté droit, une petite hernie directe est réparée. L'erreur quant au côté sur lequel la chirurgie devait être pratiquée est décelée peu de temps après, une divulgation est effectuée et des excuses sont présentées au patient. Des discussions subséquentes révèlent que le patient croyait que le « X » indiquait le côté sur lequel il ne fallait pas effectuer la chirurgie. Puisqu'il n'était pas possible de défendre le cas, l'ACPM a choisi de régler le dossier au nom du membre en concluant une transaction avec le patient, et l'hôpital a fait de même, au nom du personnel hospitalier.

De façon générale, des listes plus exhaustives de vérification d'une chirurgie sécuritaire n'étaient pas utilisées lorsque se sont produits les cas de chirurgie du mauvais côté tel que celui décrit ci-dessus. L'article de l'ACPM « Soins chirurgicaux sécuritaires : le pourquoi des listes de vérification », accessible au cmpa-acpm.ca, explique qu'en favorisant une mentalité axée sur la sécurité des patients et en encourageant la communication au sein de l'équipe, l'utilisation d'une liste de vérification d'une chirurgie sécuritaire devrait permettre de diminuer le risque de complications chirurgicales.

 

Problèmes postopératoires

Les problèmes recensés durant la période postopératoire incluaient des délais de diagnostic et une prise en charge inadéquate des complications postopératoires, le plus souvent des infections de plaies. Dans un cas, le Collège a conseillé au médecin d'augmenter son seuil de suspicion relatif à l'infection chez les patients présentant des comorbidités associées tel le diabète.

La communication s'est également avérée problématique. Des instructions claires n'ont pas été fournies aux patients au moment du congé, notamment des renseignements sur la personne qui assurerait les soins de suivi et sur les signes et symptômes indiquant le besoin d'une évaluation et d'un traitement immédiats. Tel que l'illustre l'exemple suivant, dans certains cas les médecins ont été critiqués pour ne pas avoir communiqué avec d'autres médecins et professionnels de la santé.

Exemple de cas : Communication et soins de suivi inadéquats

Une femme de 62 ans subit une réparation laparoscopique d'une hernie ventrale à l'aide d'une prothèse synthétique sans complication. Deux jours après avoir reçu son congé, elle se présente à son rendez-vous de suivi.

Le chirurgien remarque que les plaies chirurgicales guérissent bien et qu'il n'y a aucun signe d'infection. Puisque la patiente demeure à plusieurs heures de route, le prochain rendez-vous est fixé dans deux mois. Deux semaines plus tard, la patiente est hospitalisée dans sa communauté et traitée pour un sérome. Les tentatives du médecin traitant visant à rejoindre le chirurgien sont infructueuses. La patiente achemine également plusieurs télécopies au chirurgien et lui laisse des messages téléphoniques qui demeurent sans réponse. Ayant présumé que la patiente se faisait traiter dans sa communauté, le chirurgien n'a pas participé à ses soins. En fin de compte, la patiente a dû être traitée par un autre chirurgien pour une infection de la plaie.

Six mois plus tard, la patiente prend des dispositions pour voir le premier chirurgien qui acceptait d'assumer les soins de la plaie si celle-ci demeurait dans la ville. Puisqu'elle préférait être traitée près de chez elle, le chirurgien a transféré les soins au chirurgien de sa localité.

Une plainte déposée au Collège allègue que les soins de suivi du chirurgien original qui a effectué la chirurgie étaient inadéquats. Le Collège conclut que le chirurgien aurait dû gérer ses communications d'une façon plus efficace et en temps opportun, et en particulier, qu'il aurait dû informer clairement la patiente de la personne responsable de ses soins.

 

Les articles de l'ACPM Le congé éclairé et Suivi des « patients orphelins », soulignent la nécessité de fournir un enseignement aux patients afin que ces derniers puissent reconnaître les signes et les symptômes pouvant les alerter à la nécessité d'obtenir des soins médicaux, ainsi que l'importance de prévoir des soins de suivi appropriés.

En fonction des avis des experts ayant analysé les soins cliniques dans les cas présentés ci-dessus, les suggestions suivantes relatives à la gestion des risques associés aux réparations des hernies (et à d'autres interventions chirurgicales) peuvent contribuer à prévenir les événements indésirables (accidents au Québec) et à atténuer les risques médico-légaux.

  • Les patients qui présentent une douleur abdominale indifférenciée doivent faire l'objet d'un examen minutieux.
  • Une discussion en vue d'obtenir un consentement éclairé doit informer les patients de l'intervention chirurgicale proposée, du résultat escompté, des risques et des complications importantes, ainsi que des solutions de rechange possibles. Une documentation complète de la discussion en vue d'obtenir le consentement peut ultérieurement constituer une confirmation que le patient a été informé convenablement.
  • Après avoir vérifié l'identité du patient, l'intervention prévue et le site, le consentement obtenu du patient ou de son représentant doit être confirmé, le dossier médical revu, et le site marqué lorsque ceci est indiqué. Certains chirurgiens inscrivent leurs initiales sur le bon site (« pratiquez l'incision dans vos initiales ») plutôt que de compter sur d'autres marques qui peuvent être mal interprétées.
  • Avant de recevoir son congé, le patient doit être informé convenablement des signes et des symptômes cliniques d'éventuelles complications qui indiquent la nécessité d'une évaluation.
  • Le patient doit être informé de la nécessité d'un suivi et des arrangements qui seront pris.

AVIS DE NON-RESPONSABILITÉ : Les renseignements publiés dans le présent document sont destinés uniquement à des fins éducatives. Ils ne constituent pas des conseils professionnels spécifiques de nature médicale ou juridique et n'ont pas pour objet d'établir une « norme de diligence » à l'intention des professionnels des soins de santé canadiens. L'emploi des ressources éducatives de l'ACPM est sujet à ce qui précède et à la totalité du Contrat d'utilisation de l'ACPM.