Sécurité des soins

Amélioration de la sécurité des patients et réduction des risques

Prévention des thromboembolies veineuses : les péripéties médico-légales

Publié initialement en juin 2012
P1202-4-F

De nos jours, la prise en charge des patients à risque de développer une thromboembolie veineuse fait l'objet d'une attention beaucoup plus grande que dans le passé.

La thromboembolie veineuse (TEV) désigne à la fois la thrombose veineuse profonde et l'embolie pulmonaire. Représentant environ 10 % des décès chez les patients hospitalisés, l'embolie pulmonaire secondaire à une thrombose veineuse profonde constitue la cause de décès évitable la plus courante en milieu hospitalier1. Les TEV non fatales représentent d'importantes causes de morbidité et de prolongation du séjour hospitalier2.

La plupart des cas de thromboembolie veineuse apparaissent au décours de l'hospitalisation ou dans les semaines ou les mois qui suivent le congé de l'hôpital. Différentes démarches, médicamenteuses ou non, visant à prévenir l'apparition d'une TEV ont été étudiées avec attention pour des patients hospitalisés dont les situations médicales et chirurgicales sont très variées. Globalement, une prophylaxie pharmacologique appropriée permet une diminution de l'incidence de la thromboembolie veineuse de 50 à 60 % chez les patients à risque3.

Les patients à risque de thromboembolie veineuse doivent être identifiés et pris en charge de manière appropriée. Il convient de prendre en compte les caractéristiques spécifiques d'un patient au moment d'évaluer son niveau de risque et de choisir un traitement. Même lors d'une hospitalisation simple, le risque d'hémorragie ou de TEV varie souvent en fonction de nombreux facteurs, tels que la mobilité du patient ou la nécessité d'une intervention invasive. L'administration d'anticoagulants peut augmenter le risque hémorragique, qui doit être pris en compte au moment de décider d'une prophylaxie de la TEV. On dispose de plusieurs protocoles d'anticoagulothérapie visant à prévenir la thromboembolie veineuse. Ces protocoles s'appuient sur divers agents, schémas thérapeutiques et voies d'administration. Étant donné qu'il n'est pas du mandat de l'ACPM d'établir des normes de pratique, l'Association n'approuve aucune approche en particulier.

En dépit de la publication de directives basées sur des données probantes régulièrement mises à jour, de vastes études internationales publiées indiquent une sous-utilisation des traitements prophylactiques de la TEV chez les patients hospitalisés à risque4,5. Une revue des principales directives recommande, entre autres, que chaque hôpital général élabore une stratégie afin de prévenir les thromboembolies veineuses6.

Agrément Canada a élaboré des Pratiques organisationnelles requises qui imposent des services médicaux et chirurgicaux pour répondre au problème de la prévention de la thromboembolie veineuse. Ces pratiques incluent la Prophylaxie de la TEV et une Liste de contrôle d'une chirurgie sécuritaire qui indiquent que les centres chirurgicaux pour adultes au Canada devraient avoir établi par écrit une politique ou une directive en matière de prophylaxie de la TEV et utiliser une liste de contrôle d'une chirurgie sécuritaire dans les salles d'opération7. Plusieurs hôpitaux au Canada utilisent une liste de contrôle comportant un rappel pour envisager la nécessité d'une prophylaxie de la TEV.

Dossiers de TEV examinés à l'ACPM

Au cours des six années qui se sont écoulées entre 2006 et 2011, l'ACPM a répertorié 242 dossiers médico-légaux impliquant une thromboembolie veineuse. Un grand nombre des problèmes médico-légaux représentés dans ces dossiers résultaient d'allégations selon lesquelles le médecin n'avait pas diagnostiqué et traité une thromboembolie veineuse. Ces dossiers ont également permis d'identifier des problèmes médico-légaux liés à la prophylaxie des TEV, tels que le fait de ne pas prendre en compte les facteurs de risque spécifiques d'un patient ou de sous-estimer le risque d'apparition d'une TEV secondaire à une pathologie.

Exemple de cas

Cas 1 : Ne pas déceler qu'un patient présente un risque accru de TEV

Une femme de 50 ans ayant des antécédents de thrombose veineuse profonde (TVP) du postpartum est adressée à un chirurgien orthopédiste pour un hallux rigidus bilatéral.

Environ deux mois après l'intervention au pied gauche, la patiente présente une TVP au bas de la jambe gauche. Un traitement par warfarine associé à un suivi approprié est prescrit pendant plusieurs mois. L'omnipraticien n'avertit pas le chirurgien orthopédiste de cette complication. Bien que la patiente mentionne la thrombose veineuse profonde au chirurgien lors d'un rendez-vous de suivi, ce dernier ne l'inscrit pas au dossier médical.

Sans que son omnipraticien en soit averti, la patiente retourne voir le chirurgien orthopédiste un an plus tard pour l'intervention au pied droit. Étant donné que le dossier chirurgical ne mentionne pas la thrombose veineuse profonde survenue à la suite de la première intervention et que le chirurgien ne pose pas de question précise sur les antécédents de TVP lors de l'anamnèse, aucun traitement prophylactique n'est prescrit. L'intervention se passe sans incident et aucun signe clinique de thrombose veineuse profonde n'est observé pendant toute la période postopératoire. Lorsque l'omnipraticien apprend qu'une deuxième intervention a été réalisée, il est préoccupé de la nécessité d'une anticoagulothérapie. Cependant, la patiente l'informe qu'on lui a demandé de faire des exercices pour prévenir une thrombose veineuse profonde. L'omnipraticien ne prescrit donc pas d'anticoagulothérapie prophylactique, pensant que le chirurgien orthopédiste, que la patiente doit consulter le lendemain, s'en chargera. Dix jours plus tard, la patiente décède d'une embolie pulmonaire secondaire à une thrombose veineuse profonde. La famille a intenté une action en justice.

Cas 1 : Ce qu'en disent les experts

Les experts médicaux dans cette cause étaient d'avis que la probabilité de thromboembolie veineuse après la deuxième intervention aurait été moindre si une anticoagulothérapie prophylactique postopératoire avait été prescrite à cette patiente. Les experts ont également affirmé que l'absence de communication entre les médecins et les lacunes dans l'anamnèse et la documentation avaient contribué à cette omission.

En l'absence de l'appui des experts, l'ACPM a dû conclure une transaction avec la famille de cette patiente, pour le compte de l'omnipraticien et du chirurgien orthopédiste. Même si la littérature médicale ne fournit pas de données probantes à l'appui d'une prophylaxie dans ce type d'intervention chirurgicale, il aurait été raisonnable de fournir un traitement prophylactique médicamenteux, étant donné les antécédents de thrombose veineuse profonde après une intervention semblable.

 

Cas 2 : Décision de ne pas réaliser de traitement prophylactique de la TEV

Une patiente âgée oxygénodépendante, atteinte de maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) sévère, présente une cholécystite aiguë liée à une cholélithiase.

L'état de la patiente ne s'améliore pas beaucoup lors de son séjour à l'hôpital au cours duquel on lui administre des liquides par voie intraveineuse et des antibiotiques. Une échographie met en évidence la présence de liquide autour de la vésicule biliaire. On effectue une cholécystectomie par laparoscopie et un drain de Jackson-Pratt est mis en place en raison d'un saignement léger en provenance du lit hépatique. Étant donné le saignement et les graves comorbidités, on estime que la patiente n'est pas une candidate adéquate pour une prophylaxie de la TEV. La patiente est admise à l'unité de soins intensifs pour observation, puis, son état étant stable, envoyée dans les 24 heures qui suivent à l'unité de soins. Plusieurs jours plus tard, son état se détériore rapidement : elle présente une dyspnée et une bradycardie sinusale suivies d'un arrêt cardiaque. Elle ne peut être réanimée. Une autopsie permet d'établir qu'une importante embolie pulmonaire était à l'origine du décès. Une action en justice s'en est suivie.

Cas 2 : L'avis des experts

Les experts de la défense de cette cause ont appuyé les soins prodigués. Finalement, l'affaire a été résolue par un ordre d'abandon de la poursuite (un document fourni par les parties indiquant que le litige est résolu et que les parties acceptent que l'action soit rejetée par le tribunal).

 

Préoccupations des experts au sujet des cas de TEV

Dans chacun des dossiers de l'ACPM, la défense a retenu divers experts pour évaluer les soins administrés. Les préoccupations soulevées à partir de l'ensemble des dossiers sont résumées ci-dessous :

  • Ne pas obtenir ou prendre en compte les facteurs de risques spécifiques et pertinents d'un patient (p. ex., patient de plus de 70 ans, antécédents personnels ou familiaux de thrombose veineuse profonde, d'embolie pulmonaire ou de thrombophilie; cancer, insuffisance cardiaque congestive, AVC ou IM aigu; administration de traitements médicamenteux prédisposant à la formation de caillots sanguins; obésité; manque de mobilité; et autres)
  • Sous-estimer le risque de thromboembolie veineuse secondaire à une pathologie
  • Ne pas stratifier adéquatement le risque au moment de déterminer si le patient est un candidat approprié pour une prophylaxie de la TEV (les experts n'ont pas appuyé la surestimation du risque d'hémorragie périopératoire)
  • Conduire des discussions inadéquates lors du consentement éclairé
  • Problèmes de communication verbale ou écrite entre les médecins traitants, et entre les médecins et d'autres professionnels de la santé, empêchant la transmission d'informations importantes
  • Donner des consignes de congé incomplètes sur l'importance de poursuivre l'anticoagulothérapie après le congé et sur la communication d'informations sur les symptômes d'une potentielle maladie thromboembolique et la nécessité de consulter si ces symptômes se présentaient.
  • Fournir une documentation inadéquate sur le consentement, les soins cliniques et les consignes de congé dans le dossier médical.

Prise en charge des risques médico-légaux de TEV

Les considérations suivantes relatives à la prise en charge des risques sont fondées sur les avis des experts sur les cas examinés par l'ACPM :

  • Connaissez-vous les politiques ou directives officielles de votre établissement hospitalier en ce qui concerne la prophylaxie de la TEV?
  • Au moment de l'évaluation d'un patient, prenez-vous en compte les directives des pratiques cliniques en vigueur pour la prévention de la thromboembolie veineuse?
  • Lorsque les facteurs de risque de TEV d'un patient changent, faites-vous une réévaluation de la nécessité d'une prophylaxie?
  • Le cas échéant, ajustez-vous ou réamorcez-vous l'anticoagulothérapie de manière appropriée?
  • Abordez-vous la question de la prophylaxie de la TEV avec vos patients lors de la discussion pour le consentement?
  • Lorsque les caractéristiques d'un patient vous incitent à modifier votre approche habituelle en matière de prophylaxie de la TEV, votre raisonnement est-il reflété dans votre discussion avec ce patient et par les notes au dossier médical?
  • Le cas échéant, fournissez-vous une anticoagulothérapie au moment du congé, ainsi que des conseils sur les symptômes d'une possible TEV?
  • Documentez-vous adéquatement le consentement, les soins cliniques et les discussions lors du congé?
  • Si le patient revient avec des signes et symptômes évoquant une thrombose veineuse profonde ou une embolie pulmonaire, faites-vous les investigations appropriées dans des délais opportuns?

Deux points essentiels

  1. Les médecins doivent connaître les directives relatives à la prophylaxie de la TEV de leur établissement.
  2. Les médecins doivent attentivement évaluer les antécédents de chaque patient afin de déterminer le risque de TEV et d'hémorragie au moment de décider d'une prophylaxie de la TEV. Les directives factuelles provenant de sources faisant autorité devraient également être consultées.

Références

  1. Sandler, D.A., Martin, J.F., « Autopsy proven pulmonary embolism in hospital patients: are we detecting enough deep vein thrombosis? », Journal of the Royal Society of Medicine (1989) Vol. 82, p. 203-205.
  2. Zhan, C., Miller, M.R., « Excess length of stay, charges, and mortality attributable to medical injuries during hospitalization », Journal of the American Medical Association (2003) Vol. 290, p. 1868-1874.
  3. Leizorovicz, A., Mismetti, P., « Preventing venous thromboembolism in medical patients », Circulation (14 décembre 2004), Vol. 110 (Suppl IV) p. IV 13-19.
  4. Kahn, S.R., et al., « Prevention of venous thromboembolic disease in surgical patients », Thrombosis Research (2007), Vol. 119 (2), p. 145.
  5. Cohen, A., et al., « Venous thromboembolism risk and prophylaxis in the acute hospital setting (ENDORSE study): a multi-national cross-section study », The Lancet, (2 février 2008), Vol. 371, no 9610, p. 387-394.
  6. American College of Chest Physicians, « Antithrombotic and Thrombolytic Therapy: American College of Chest Physicians Evidenced-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) », Chest, (Juin 2008), Vol. 133, no 6, p. 382S.
  7. Agrément Canada, Pratiques organisationnelles requises, septembre 2011. Consulté le 20 mars 2012, p. 28, 54-55, au : http://www.accreditation.ca/uploadedFiles/ROP%20Handbook.pdf

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