Obligations et responsabilités

Les attentes des médecins en exercice

Embûches liées au diagnostic et à la prise en charge du cancer de la peau

Publié initialement en septembre 2012
P1203-13-F

Le cancer de la peau non mélanotique, qui inclut les carcinomes basocellulaires et squameux, est le cancer le plus couramment diagnostiqué au Canada. Heureusement, la mortalité qui y est associée est très faible. Par contre, le mélanome malin est diagnostiqué moins fréquemment mais le taux de mortalité qui s'y rattache est beaucoup plus élevé.1 Toutefois, la prise en charge de ces deux formes de cancer de la peau peut entraîner des problèmes liés à la sécurité des patients ainsi que des problèmes médico-légaux.

L'ACPM a effectué une analyse de ses dossiers médico-légaux liés à des actions en justice et à des plaintes déposées aux organismes de réglementation de la médecine (Collèges), qui ont éte conclus entre 2007 et 2011, portant sur le cancer de la peau. Treize groupes de médecins étaient mis en cause dans ces dossiers, le plus souvent des omnipraticiens, suivis de dermatologues et de chirurgiens plasticiens. Dans les dossiers conclus des plaintes déposées auprès d'un Collège, le Collège a exprimé des réserves par rapport aux soins prodigués aux patients dans 73 % des cas, alors que 29 % des actions en justice se sont soldées par une transaction.

Problèmes liés à l'évaluation et au traitement

Exemple de cas

Une femme ayant des antécédents de kératoses actiniques, de carcinome basocellulaire et de mélanome in situ consulte son omnipraticien pour faire évaluer une lésion cutanée à son épaule.

L'omnipraticien effectue un examen superficiel et ne documente pas la présence de la lésion à l'épaule. La patiente revient deux mois plus tard et demande d'être dirigée vers un dermatologue. Lors du rendez-vous plusieurs mois plus tard, le dermatologue note la présence d'une importante lésion noirâtre à motif réticulé assortie de macules satellites foncées sur l'épaule de la patiente. Une biopsie confirme la présence d'un mélanome in situ. La patiente dépose une plainte au Collège, alléguant que l'omnipraticien a fait fi de ses préoccupations liées à la lésion à son épaule. Le Collège a conclu que la lésion sur l'épaule de la patiente aurait dû être décelée par l'omnipraticien et que ce dernier aurait dû y donner suite dès le premier rendez-vous. Le Collège a conseillé à l'omnipraticien d'effectuer un examen exhaustif de la peau dans le cadre de l'examen physique général de tout patient ayant des antécédents de mélanome malin.

Autres problèmes liés à l'évaluation et au traitement

Parmi les autres problèmes liés à l'évaluation et au traitement qui ont été dénombrés par les experts dans l'ensemble des cas analysés, notons les suivants :

  • le défaut d'envisager un diagnostic de cancer de la peau, qui fait ainsi manquer au médecin l'occasion d'effectuer une biopsie, notamment en présence d'une lésion de la peau qui ne guérit pas
  • le défaut d'acheminer un spécimen à un laboratoire de pathologie alors qu'une lésion était source de préoccupation
  • le défaut d'un pathologiste de reconnaître un résultat atypique pour un spécimen donné
  • le défaut d'effectuer la réexcision d'une lésion cutanée maligne à la suite d'une excision initiale dont les marges étaient inadéquates
  • le délai d'une demande de consultation aux fins d'une biopsie
  • le défaut d'exécuter rapidement une demande de consultation de façon appropriée

Problèmes liés au congé éclairé et au suivi

Exemple de cas

Un homme de 60 ans est dirigé par son omnipraticien vers un spécialiste pour l'évaluation d'un ongle du gros orteil douloureux qui suinte depuis 3 mois.

L'examen révèle un ongle mou avec léger érythème et exsudat. Après avoir exclu une infection, le spécialiste effectue une résection simple de l'ongle. L'ongle et les fragments de tissu sont soumis à une histopathologie. Le dermatopathologiste décrit la présence de cellules atypiques comme étant « source de préoccupation » et recommande un suivi sous forme de prélèvement supplémentaire de tissu du lit de l'ongle. Le spécialiste informe le patient des cellules anormales et de la nécessité d'une biopsie du lit de l'ongle si l'ongle repousse de la même façon. C'est ce qui se produit et le spécialiste demande au patient de fixer un rendez-vous à un moment convenable en vue de la biopsie recommandée. Les détails des discussions avec le patient ne sont pas documentés et le spécialiste n'informe pas l'omnipraticien du plan de traitement. Le patient ne prend pas rendez-vous pour la biopsie, et aucune tentative n'est effectuée pour joindre le patient.

Environ 4 ans après la présentation initiale, un mélanome malin du lit de l'ongle du gros orteil avec métastases hépatiques inopérables est diagnostiqué. Le patient dépose une plainte au Collège.

Le Collège a reconnu l'extrême difficulté de poser un diagnostic de mélanome sous l'ongle d'orteil. Il a conclu que le dossier médical reflétait la nécessité d'une biopsie du lit de l'ongle, étant donné la présence de cellules atypiques. Or, l'absence de détails liés à la discussion avec le patient a semé le doute, de sorte que le Collège n'était pas convaincu que le médecin avait effectivement communiqué « l'importance fondamentale d'un tel suivi, ainsi que les conséquences de l'absence de ce suivi. » Le Collège a également critiqué le défaut du médecin de tenter de joindre le patient lorsque celui-ci a manqué de fixer un rendez-vous pour la biopsie prévue.

Autres problèmes liés au congé éclairé et au suivi

Parmi les autres problèmes liés au congé éclairé et au suivi qui ont été identifiés par les experts dans les cas analysés, notons les suivants :

  • le défaut de donner aux patients des informations adéquates au sujet des changements inquiétants au niveau de la peau et du moment où ils doivent obtenir des soins médicaux
  • le défaut d'obtenir des rapports de pathologie ou d'assurer leur suivi
  • le classement des résultats de pathologie avant que le patient n'ait été informé de ceux-ci
  • le défaut de communiquer les résultats de pathologie aux patients ou aux professionnels de la santé participant aux soins de la lésion cutanée maligne
  • le défaut de tenir compte de la recommandation d'un pathologiste en vue d'une excision plus profonde
  • le délai d'une demande de consultation auprès d'un spécialiste
  • le défaut d'assurer le suivi des consultations auprès d'autres médecins
  • le caractère inadéquat des méthodes administratives liées au suivi des patients

Problèmes de documentation

Exemple de cas

Une femme d'âge moyen se présente chez un omnipraticien pour l'évaluation d'une lésion à la tempe gauche.

La patiente a des antécédents de carcinome basocellulaire à la tempe gauche et de kératose actinique. En fonction du diagnostic de kératose actinique superficielle, l'omnipraticien traite la lésion à l'aide d'azote liquide. Environ 4 mois plus tard, la femme consulte un dermatologue en raison de la récidive de la lésion. Une biopsie confirme la présence d'un carcinome basocellulaire. La patiente dépose une plainte au Collège.

Le Collège n'a pas pu déterminer si la prise en charge de la lésion par l'omnipraticien s'était avérée appropriée en raison de l'absence d'information détaillée dans le dossier médical, notamment « l'anamnèse, l'examen physique, une description de la lésion, le diagnostic différentiel, le résultat du traitement, le suivi recommandé et la documentation des instructions fournies à [la patiente]. » Le Collège a rappelé à l'omnipraticien l'importance de documenter les renseignements pertinents au dossier médical.

Autres problèmes de documentation

Les experts dans les dossiers analysés ont identifié d'autres problèmes de documentation, notamment l'absence d'une impression diagnostique ou d'un plan de traitement dans le dossier médical ou le rapport de consultation; des renseignements inadéquats dans la requête de pathologie ou le rapport de pathologie chirurgicale; et des renseignements erronés dans le dossier médical.

Gestion des risques médico-légaux liés au cancer de la peau

Les considérations suivantes en matière de gestion des risques s'adressent aux médecins et se fondent sur les opinions des experts dans les dossiers analysés :

  • Songer à effectuer un examen exhaustif de la peau chez les patients ayant des antécédents de mélanome malin.
  • Évaluer si une biopsie est indiquée sur le plan clinique pour les lésions cutanées que l'on soupçonne d'être malignes.
  • Assurer le suivi des résultats de biopsie et communiquer les résultats de pathologie aux patients et aux professionnels de la santé qui participent aux soins de la lésion cutanée maligne.
  • Déployer des efforts raisonnables pour veiller à ce qu'un suivi approprié soit prévu. Le cas échéant, évaluer soigneusement ou donner suite à la recommandation d'un pathologiste en vue d'une réexcision.
  • Si cela est justifié, diriger le patient vers un spécialiste approprié.
  • Enseigner aux patients à reconnaître les changements cutanés qui exigent des soins médicaux.
  • Communiquer aux patients l'importance du suivi.
  • Remplir le dossier médical de façon à refléter avec précision l'impression diagnostique et la prise en charge de la lésion cutanée.

Référence

  1. 1 Comité directeur des statistiques sur le cancer de la Société canadienne du cancer : Statistiques canadiennes sur le cancer (2012). Toronto, ON : Société canadienne du cancer; 2012. p. 8-10

AVIS DE NON-RESPONSABILITÉ : Les renseignements publiés dans le présent document sont destinés uniquement à des fins éducatives. Ils ne constituent pas des conseils professionnels spécifiques de nature médicale ou juridique et n'ont pas pour objet d'établir une « norme de diligence » à l'intention des professionnels des soins de santé canadiens. L'emploi des ressources éducatives de l'ACPM est sujet à ce qui précède et à la totalité du Contrat d'utilisation de l'ACPM.