Obligations et responsabilités

Les attentes des médecins en exercice

La pratique en milieu communautaire : un point central pour les soins aux patients

Publié initialement en juin 2012
P1202-3-F

De nos jours, bon nombre de médecins prodiguent des soins en milieu communautaire, que ce soit en cabinet ou dans des centres de santé, des unités de soins ambulatoires et des cliniques de soins d'urgence ou sans rendez-vous. Ces médecins sont confrontés à des risques médico-légaux liés notamment à la coordination des soins entre les professionnels de la santé, au transfert de l'information lors des transitions, aux congés hâtifs, à l'efficacité des consultations et au suivi des patients en milieu communautaire. Cet article informe les membres des risques médico-légaux associés aux soins communautaires et présente des stratégies efficaces pour atténuer les risques et améliorer la sécurité des soins.

Les soins en milieu communautaire augmentent, et il y en va de même des études sur les événements indésirables (aussi appelés « accidents » au Québec) survenus à l'extérieur du milieu hospitalier. À titre d'exemple, selon une de ces études, près de 25 % des patients ont subi un événement indésirable après avoir reçu leur congé de l'hôpital, et, dans la moitié des cas, on aurait pu les éviter ou améliorer la situation.1 D'après une autre étude canadienne, un événement indésirable se produit après un congé dans près de 20 % des cas, et il est bien souvent attribuable aux médicaments.2

La coordination des soins

Les médecins qui pratiquent en milieu communautaire constituent un des premiers points de contact avec le système de santé.

Ainsi, les omnipraticiens sont souvent considérés comme un point central et sont appelés à coordonner l'accès à la prestation des soins. Cette coordination peut viser de nombreux services, notamment les soins spécialisés, la réadaptation et la santé mentale.

En aidant les patients qui doivent sillonner le système de soins, les omnipraticiens collaborent avec d'autres médecins et professionnels de la santé. Ce rôle continuera et prendra de l'ampleur au fur et à mesure que la transition des soins des établissements vers le milieu communautaire s'intensifiera. Sur le plan de la sécurité des patients, une coordination efficace des soins peut contribuer à optimiser la prestation des soins. En vue de gérer les risques médico légaux, les médecins participant à des soins concertés doivent veiller à ce que les rôles et les responsabilités de chaque membre de l'équipe soient clairement définis. Les membres de l'équipe doivent aussi savoir qui est chargé de la coordination des soins, qui est responsable des décisions, et qui devra en rendre compte. Cette information doit aussi être communiquée aux patients afin qu'ils puissent participer à leurs soins. Selon le lieu où les soins sont prodigués, il pourrait être utile d'avoir un cadre de politiques et de procédures qui définit et décrit le fonctionnement de l'équipe.

La surveillance de la médication est un autre domaine des soins communautaires qui exige une coordination attentive. Un pharmacien, une infirmière praticienne et un médecin peuvent tous participer à la gestion de la médication d'un patient. Il s'avère donc essentiel d'avoir une communication efficace entre les professionnels de la santé pour éviter des résultats défavorables pour les patients. Les médecins devraient obtenir un profil médicamenteux complet avant d'envisager de nouvelles ordonnances. Ce profil doit faire partie du dossier de santé du patient.

Peu importe le professionnel qui prodigue les soins, la médication des patients doit être gérée efficacement. Lorsque les médecins sont chargés des soins, il leur incombe de passer en revue le traitement, y compris de surveiller la médication. Il peut s'agir notamment d'examiner les ordonnances avant de les signer, de déterminer si un patient qui est transféré doit continuer la médication, et, en cas de doute, de communiquer avec le médecin traitant précédant ou d'obtenir tous les documents pertinents liés aux soins et à la médication. Si le patient a reçu son congé d'un hôpital, le médecin doit connaître les ordonnances de médicaments à prendre après la sortie, ainsi que les instructions concernant les soins et le suivi.

 

La gestion des résultats d'examens

La plupart des maladies sont d'abord diagnostiquées dans les établissements de soins primaires, d'où l'importance d'avoir une gestion efficace des résultats d'examen.

L'ACPM a abordé ce sujet dans l'article « Une gestion efficace des résultats d'examens améliore la sécurité des patients » publié précédemment. Puisqu'un nombre croissant de médecins travaillent avec d'autres professionnels de la santé tout au long du continuum des soins, et qu'un plus grand nombre de patients reçoivent périodiquement des soins dans des urgences et des cliniques sans rendez-vous, il peut régner dans ces circonstances une certaine confusion au sujet de la responsabilité des médecins en ce qui a trait au suivi. De plus, les médecins reçoivent couramment des résultats d'investigations demandées par d'autres. Les médecins qui reçoivent un rapport faisant état de résultats anormaux, qu'ils l'aient demandé ou non, ont l'obligation d'y donner suite même si le patient n'est plus, ou n'a jamais été sous leurs soins.

Les médecins doivent veiller à ce que leur clinique ou pratique soit dotée d'un système pour assurer le suivi des résultats d'examens. Les médecins qui demandent des investigations ont l'obligation d'en communiquer les résultats aux patients et de déployer des efforts raisonnables pour qu'un suivi approprié soit effectué. Dans une pratique en milieu communautaire, les médecins peuvent envisager de mettre en place une culture juste en matière de sécurité et d'encourager leurs employés à relever et à signaler tout problème associé au système de suivi des résultats d'examens. Les médecins devraient aussi songer à normaliser les processus liés aux résultats d'examens et à utiliser un système de codification pour prioriser le suivi des résultats d'examens. Il faut aussi faire participer les patients à leurs propres soins lorsque la situation le permet. Une discussion des raisons pour lesquelles une investigation a été demandée permet au patient de reconnaître son importance au plan clinique.

 

Des consultations efficaces

Les consultations représentent un autre domaine de risque possible dans les soins en milieu communautaire.

Les médecins qui travaillent dans les collectivités doivent se rappeler des principaux éléments leur permettant de diriger adéquatement leurs patients vers des médecins consultants. Ils doivent également fournir aux consultants de l'information sur le problème, les questions devant être réglées, les détails pertinents sur le patient, les investigations et les traitements pertinents et la médication. Les médecins consultants doivent quant à eux fournir des réponses à des questions précises. Finalement, un plan de gestion du cas doit être élaboré afin de désigner le médecin le plus responsable pour assurer le suivi du patient.

Les membres sont invités à lire l'article « Améliorer la communication entre les médecins » publié par l'ACPM. Cet article met en évidence qu'une piètre communication entre les médecins traitants et les médecins consultants peut être la cause d'interruptions dans la continuité des soins, de délais dans l'établissement du diagnostic, de tests inutiles, de complications iatrogènes, et de frustration chez les médecins et les patients.

 

Le transfert des soins

Dans l'environnement occupé et complexe d'aujourd'hui, le transfert d'un patient d'un médecin à un autre peut relever du défi.

En milieu communautaire, il peut s'agir de transferts d'urgence, de la prestation de soins lorsqu'un médecin n'est pas en mesure de travailler et d'une transition à un autre médecin dans un différent établissement de soins. Lorsque la situation le justifie, les médecins doivent confirmer que le dossier comporte une indication claire du nom du médecin à qui les soins sont transférés. Le dossier médical doit aussi contenir des notes d'évolution à jour ou d'autres renseignements médicaux qui reflètent adéquatement l'état actuel du patient et les antécédents importants. Les résultats des investigations pertinentes doivent aussi être communiqués au moment du transfert à un autre médecin. De plus, il faut fournir de l'information sur une nouvelle médication ou sur la médication à continuer, ou ces deux cas.

L'absence d'appropriation aux points de transition des soins accentue la vulnérabilité des patients en ce qui a trait aux risques pour leur sécurité, et peut entraîner des conséquences comme une réadmission à l'hôpital, des événements indésirables et même le décès du patient. Parmi les stratégies permettant de mieux réussir les transitions, notons une communication efficace entre les professionnels de la santé, l'éducation des patients et des fournisseurs de soins au sujet du prochain lieu ou de la prochaine étape des soins, et la surveillance du patient pour déceler les signes ou les symptômes indiquant qu'une intervention médicale est requise. Les bilans comparatifs des médicaments de même que les plans de suivi pour les examens en suspens et les rendez-vous avec les médecins peuvent aussi améliorer les transitions des patients.3

Le transfert des soins entre les médecins en milieu hospitalier et les omnipraticiens

Un domaine précis de préoccupation a trait au transfert de la responsabilité des soins entre les médecins en milieu hospitalier et les omnipraticiens. La communication en temps opportun de données exactes et pertinentes sur les diagnostics, le traitement, les complications, les consultations, les examens en suspens au moment du congé et les dispositions prises pour le suivi après la sortie pourrait améliorer la continuité du transfert.4Il est possible qu'il n'y ait pas de communication directe entre les médecins de l'hôpital et les omnipraticiens lors du processus de congé. Par conséquent, on se sert souvent de formulaires de transfert ou de sommaires de congé pour veiller à ce que des soins de suivi appropriés soient prodigués. Ces sommaires contiennent habituellement les résultats pertinents de l'examen physique, les résultats des interventions et des examens, la médication prescrite au moment du congé, des précisions sur les arrangements pris au sujet du suivi, l'information donnée au patient et à la famille, les résultats d'examen à venir après le congé, et les besoins précis quant au suivi.5 Le médecin de l'hôpital doit fournir à l'omnipraticien toute l'information pertinente sur les besoins du patient en matière de soins continus. Peu importe où les soins sont prodigués en milieu communautaire, tous les médecins doivent porter une attention particulière à l'efficacité des transferts de patients et à l'information fournie pendant le processus.

Le transfert entre les établissements de soins de longue durée et les cliniques de soins d'urgence

Les établissements de soins de longue durée peuvent compter sur les urgences ou les cliniques sans rendez-vous pour répondre aux problèmes de santé urgents ou émergents de leurs résidents. Il est donc important que les médecins des cliniques sans rendez-vous et des urgences connaissent la raison pour laquelle les soins sont demandés de même que les fonctions cognitives de base, la capacité de communication, les signes vitaux, les directives préalables, la médication, les activités quotidiennes et la mobilité du patient.6 Les médecins dont la pratique compte des patients en maison de repos ou en établissement de soins de longue durée sont aussi encouragés à fournir l'information nécessaire aux hôpitaux lorsqu'ils y transfèrent des patients. Des formulaires de transfert normalisés pourraient s'avérer utiles pour diminuer les lacunes en matière d'information.

Lorsque les patients reviennent dans leur établissement de soins de longue durée, les diagnostics de départ, les plans de traitement, la médication et les résultats des examens figurent parmi les principaux éléments d'information qui doivent être communiqués aux médecins responsables des soins dans l'établissement. Les médecins travaillant en milieu hospitalier ne doivent pas tenir pour acquises les ressources disponibles dans les établissements de soins de longue durée. La médication, les instruments médicaux et l'expertise du personnel peuvent être différents dans une autre organisation.

 

Le congé éclairé

Dans l'environnement actuel où les ressources sont limitées, les patients peuvent obtenir leur congé de l'hôpital plus rapidement que dans le passé, augmentant ainsi les risques de complications et d'événements indésirables.

Les tribunaux ont des attentes de plus en plus élevées voulant que les médecins donnent de l'information aux patients afin que ces derniers puissent reconnaître les symptômes et les signes qui peuvent les alerter à la nécessité d'obtenir des soins médicaux, l'urgence de l'action requise et l'endroit où il vaut mieux s'adresser. Cette information doit être individualisée pour chaque patient et pour chaque situation clinique. Il peut aussi être important de fournir des directives semblables et même des démonstrations pratiques7 aux patients lorsqu'ils reçoivent leur congé d'une urgence ou d'une clinique sans rendez-vous.

Les sommaires de congé donnent aux médecins un moyen de communiquer des éléments d'information essentiels et des messages importants aux patients. Ces sommaires peuvent aider les patients à comprendre leur diagnostic au moment du congé, ainsi que les mesures qu'ils doivent prendre pour se soigner eux-mêmes à la maison. On doit aussi encourager les patients à poser des questions au sujet des instructions données lors du congé. La consignation au dossier des instructions remises peut aider les autres professionnels de la santé à comprendre pourquoi un patient exige d'autres soins et, advenant des difficultés médico-légales, elle démontre l'attention que le médecin a accordé aux détails.

Des occasions de faire participer le patient et la famille

Peu importe le lieu où les soins sont prodigués en milieu communautaire, les patients devraient avoir la possibilité de participer à leurs soins et aux plans de suivi, lorsque la situation le permet. Il peut s'agir de fournir de l'information aux patients sur leur état de santé, les plans de soins et la médication d'une manière facile à comprendre. Les patients doivent aussi connaître les prochaines étapes de leurs soins, de sorte qu'ils pourront communiquer cette information à d'autres fournisseurs de soins, ou même à un soignant à la maison. Les patients doivent en tout temps savoir qui est responsable de leurs soins et avec qui ils peuvent communiquer s'ils ont des inquiétudes quant à la sécurité ou à la qualité des soins.8

Les patients orphelins

Bon nombre de médecins ont probablement prodigué des soins à des patients orphelins, c'est à dire des personnes sans omnipraticien. Si un médecin traitant s'apprête à donner un congé à un patient qui a besoin d'un suivi, mais qui n'a pas d'omnipraticien, il peut être dans l'obligation de prendre des mesures raisonnables pour veiller à ce que le patient ait accès à des soins de suivi. Cela peut signifier une discussion avec le patient au sujet des options disponibles quant aux autres services de soins primaires. Quoi qu'il en soit, le médecin doit informer le patient de revenir à l'urgence ou à la clinique pour obtenir des soins d'urgence. Pour obtenir de plus amples renseignements sur les patients orphelins, consultez l'article « Suivi des patients orphelins » sur le site web de l'ACPM.

Le mot de la fin

La prestation des soins de santé en milieu communautaire peut présenter des défis, mais les médecins peuvent prendre des mesures pour gérer les risques médico-légaux connexes.

  • Les médecins participant à des soins concertés doivent veiller à ce que les rôles et les responsabilités de chaque membre de l'équipe soient clairement définis.
  • La surveillance de la médication exige une attention particulière. Une communication efficace entre les professionnels de la santé est essentielle. Lorsqu'un médecin est chargé des soins, il lui incombe de passer en revue le traitement, y compris de surveiller la médication.
  • Une gestion efficace des résultats d'examens s'avère importante. Il faut aussi faire participer les patients à leurs propres soins et les encourager à discuter et à comprendre l'importance des examens précis au plan clinique.
  • Pour les consultations et les transferts de patients d'un médecin à un autre, il faut fournir des ordonnances claires dans le dossier médical, des notes d'évolution à jour ou des antécédents médicaux adéquats ainsi que les résultats des examens médicaux pertinents.
  • Les patients qui reçoivent leur congé de l'hôpital auraient avantage à recevoir plus d'information des médecins sur les signes et symptômes qui peuvent les alerter à la nécessité d'obtenir des soins médicaux. Les sommaires de congé donnent aux médecins un moyen de communiquer des messages importants aux patients.

Les médecins-conseils de l'ACPM sont des médecins chevronnés qui peuvent répondre à vos questions et vous conseiller. Les médecins qui souhaitent obtenir des conseils sur tout problème lié à la prestation de soins en milieu communautaire ne doivent pas hésiter à communiquer avec l'Association.

« Les omissions constituent une cause importante d'un échec de communication lors des transferts. Une liste des renseignements devant être communiqués peut aider les novices dans le domaine des transferts à comprendre le processus et servir d'outil de surveillance pour l'évaluation du contenu communiqué. »9


  1. Foster, A., Clark, H., Menard, A., Dupuis, N., Chernish, R., Chandok, N., Khan, A., van Walraven, C. « Adverse events among medical patients after discharge from hospital », Journal de l'Association médicale canadienne (2004), vol. 170, no 3, résumé.
  2. Forster, A., Murff, H., Peterson, J., Gandhi, T., Bates, D. « The incidence and severity of adverse events affecting patients after discharge from the hospital », Annals of Internal Medicine (2003), vol. 138, no 3, résumé.
  3. Canadian Healthcare Manager. « Owning transitions in care », juin 2011. Consulté en ligne en juin 2011 à : http://www.canadianhealthcarenetwork.ca/healthcaremanagers/management/patient-safety/owning-transitions-in-care-9605. Ces travaux sont attribués au Dr Ross Baker de l'Université de Toronto.
  4. Kripalani, S., LeFevre, F., Phillips, C., Williams, M., Basaviah, P., Baker, D. « Deficits in communication and information transfer between hospital-based and primary care physicians: Implications for patient safety and continuity of care », Journal of the American Medical Association (2007), vol. 297, no 8, p. 831.
  5. Ibid., 833.
  6. CCwinn, M., Forster, A., Cwinn, A., Hebert, G., Calder, L., Stiell, I. « Prevalence of information gaps for seniors transferred from nursing homes to the emergency department », Canadian Journal of Emergency Medicine (2009), vol. 11, no 5, p. 462.
  7. Samuels-Kalow, M., Stack, A., Porter, S. « Effective discharge communication in the emergency department », Annuals of Emergency Medicine (2012). Consulté en ligne le 15 février 2012 à : http://www.annemergmed.com/article /S0196-0644(11)01762-8/abstract.
  8. Organisation mondiale de la Santé. « Communication lors des changements de prestataires », Solutions pour la Sécurité des Patients (2007), vol. 1, solution 3, p. 3.
  9. Arora, V., Johnson, J. « A model for building a standardized hand-off protocol », Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety (2006), vol. 32, no 11, p. 649-650.

AVIS DE NON-RESPONSABILITÉ : Les renseignements publiés dans le présent document sont destinés uniquement à des fins éducatives. Ils ne constituent pas des conseils professionnels spécifiques de nature médicale ou juridique et n'ont pas pour objet d'établir une « norme de diligence » à l'intention des professionnels des soins de santé canadiens. L'emploi des ressources éducatives de l'ACPM est sujet à ce qui précède et à la totalité du Contrat d'utilisation de l'ACPM.