Obligations et responsabilités

Les attentes des médecins en exercice

Gestion des risques lors du traitement chirurgical des cataractes

Publié initialement en septembre 2012
P1203-16-F

Le traitement chirurgical des cataractes est une intervention courante et sécuritaire au Canada. Cet article passe en revue les problèmes médico-légaux vécus par les ophtalmologistes membres de l'ACPM. L'article fait aussi le point sur les problèmes survenus en période préopératoire, peropératoire et postopératoire du traitement chirurgical des cataractes.

L'ACPM a analysé ses dossiers médico-légaux pour la période portant entre 2006 et 2011 et mettant en cause des ophtalmologistes. Au total, 381 dossiers d'ophtalmologie non esthétique ont été analysés, dont 281 sont conclus. Dans 65 % de ces dossiers, les soins prodigués ont reçu l'appui des experts et le résultat a été favorable pour le médecin. Des allégations d'évaluation inadéquate et l'absence d'un consentement éclairé étaient les principaux instigateurs d'une action en justice. Dans ces 381 dossiers, le traitement chirurgical des cataractes était la raison la plus fréquente pour laquelle les patients cherchaient un traitement (37 %). La phacoémulsification capsulaire a été utilisée dans 89 % de ces cas.

Problèmes en période préopératoire

L'évaluation des patients et le consentement éclairé constituaient les problèmes les plus fréquents en période préopératoire.

Évaluation du patient

Les experts ayant analysé les soins dans ce type de dossier étaient d'avis que les soins préopératoires aurait dû comprendre les éléments suivants :

  • des antécédents médicaux et ophtalmiques incluant :
    • les médicaments et les allergies
    • une maladie concomitante (p. ex., diabète, hypertension)
    • une maladie ophtalmique (p. ex., antécédents d'obstruction du canal lacrymal)
  • une évaluation adéquate du patient incluant :
    • l'évaluation de l'acuité visuelle
    • l'examen oculaire minutieux et complet (p. ex., pour déterminer la présence d'autres maladies intraoculaires tels les problèmes rétiniens)
    • les examens appropriés tels que la pression intraoculaire (PIO)
    • le choix d'une lentille intraoculaire (LIO) adéquate
    • l'évaluation du patient et les facteurs qui pourraient influencer la décision du chirurgien d'utiliser une technique anesthésique particulière
  • une documentation détaillée, claire et lisible :
    • des antécédents médicaux et ophtalmiques
    • de l'évaluation du patient
    • des consultations ou des demandes de consultation dans le dossier médical.

Consentement éclairé

Inspirées de jugements rendus par des tribunaux canadiens, les suggestions ci-dessous pourraient aider les ophtalmologistes.

Le médecin doit divulguer au patient la nature de l'intervention chirurgicale proposée pour les cataractes, les risques importants et les risques propres au patient.1 Même si le risque est infime et n'est habituellement pas divulgué, il doit être considéré en tant que risque important et être divulgué si des conséquences graves risquent de survenir, comme la cécité.

Les médecins doivent déterminer les risques propres au patient en fonction du traitement proposé et en parler avec leurs patients. Des circonstances particulières chez un patient pourraient exiger la divulgation des dangers éventuels du traitement, même s'ils sont rares, alors qu'habituellement, cette situation ne serait pas jugée aussi importante (p. ex., le risque associé à une intervention chirurgicale sur un patient ayant une perte de vision fonctionnelle monoculaire).

Bien que des discussions entourant le consentement axées sur les circonstances particulières du patient soient très importantes et ne doivent pas être remplacées, elles peuvent être complétées par des documents papier. Le patient devrait avoir l'occasion de discuter en détails des modalités de traitement et des risques.

Lorsqu'une partie ou la totalité des traitements doit être déléguée (p. ex., à un résident ou à un anesthésiologiste), les patients ont le droit de savoir qui participera à leurs soins.

Quant à la discussion entourant le consentement éclairé, les experts étaient d'avis qu'elle aurait dû :

  • inclure des renseignements concernant les diverses formes d'anesthésie accessibles ainsi que leurs risques
  • offrir une occasion pour le patient de poser des questions à l'ophtalmologiste plutôt que de laisser le personnel y répondre.

Les patients ont parfois des attentes irréalistes quant à leur acuité visuelle à la suite du traitement chirurgical des cataractes. Pour minimiser les malentendus, entre autres, il est utile, avant l'intervention, de parler de la possibilité de devoir porter des verres correcteurs après l'intervention.

Les experts ont également soulevé que la discussion entourant le consentement aurait dû être documentée adéquatement.

 

Problèmes en période peropératoire

Les problèmes peropératoires les plus fréquents étaient associés à la rupture capsulaire, au choix d'une LIO de mauvaise puissance et aux lésions suivant une injection rétrobulbaire. Bien que dans les dossiers analysés, les experts aient classé la rupture capsulaire peropératoire et les lésions à la suite de l'injection rétrobulbaire parmi les risques inhérents au traitement chirurgical des cataractes, ils ont, par contre, formulé des critiques au sujet des éléments suivants :

Rupture capsulaire peropératoire avec ou sans fragments du cristallin et pénétration de l'espace vitré

  • le fait de ne pas considérer la capacité du patient de coopérer pendant l'intervention
  • le défaut de déceler la présence du corps vitré dans la plaie opératoire ou de déceler la présence de fragments du cristallin pendant l'intervention
  • le défaut d'effectuer une vitrectomie antérieure
  • un protocole opératoire incomplet qui ne reflète pas les événements survenus pendant l'intervention (p. ex., aucune mention de la rupture capsulaire ou de la présence de fragments du cristallin)
  • un protocole opératoire illisible ou modifié.

Choix d'une lentille intraoculaire de mauvaise puissance

  • le choix d'une LIO de mauvaise puissance en raison d'une modification de la liste opératoire, résultant en des annotations erronées
  • le défaut de vérifier le choix de la bonne LIO pour le bon patient et le bon œil avant de commencer l'intervention.

Lésion à la suite d'une injection rétrobulbaire ou péribulbaire

Il existe diverses modalités d'anesthésie pour le traitement chirurgical des cataractes (p. ex., topique, générale, rétrobulbaire ou péribulbaire), mais l'anesthésie topique est la technique la plus courante à l'heure actuelle. Le choix d'une modalité d'anesthésie se fait autant en fonction de facteurs liés au patient qu'au chirurgien. Bien que des lésions puissent survenir lors d'une anesthésie rétrobulbaire, les experts ont indiqué que cette modalité d'anesthésie est encore pertinente dans certaines circonstances.

 

Problèmes en période postopératoire

En plus de la présence de fragments à la suite d'une rupture capsulaire, le décollement de rétine, les infections (p. ex., l'endophtalmie et le syndrome de toxicité du segment antérieur) et l'œdème de la cornée font partie des autres complications postopératoires. Les médecins ont l'obligation d'informer adéquatement les patients sur les complications qui se présentent en période postopératoire ou à la suite du congé; en particulier, ils doivent expliquer les signes et les symptômes cliniques qui doivent être évalués immédiatement.

Les ophtalmologistes doivent aussi prodiguer ou planifier des soins de suivi adéquats à la suite du traitement chirurgical des cataractes. Certains soins peuvent être délégués à un autre professionnel de la santé, tel un optométriste. Il incombe alors à l'ophtalmologiste de déterminer si les soins de suivi peuvent être prodigués adéquatement par un optométriste ou si c'est un ophtalmologiste qui doit fournir les soins. Dans certaines régions, les ophtalmologistes travaillent selon toute probabilité en collaboration avec des omnipraticiens ou d'autres professionnels de la santé; les mêmes principes s'appliquent. Il est essentiel de communiquer efficacement. Il faut encourager le professionnel qui s'occupera des soins de suivi à communiquer avec le chirurgien si des problèmes surviennent.

En analysant les dossiers, les experts ont dégagé les thèmes suivants dans la période des soins postopératoires :

  • les conseils donnés aux patients ne précisaient pas les changements apportés à leur plan de traitement (p. ex., présence de pansement ou de lentille intraoculaire)
  • les instructions concernant les soins postopératoires reçues au moment du congé étaient insuffisantes
  • un patient présentant des symptômes visuels soudains ou progressifs (p. ex., perte d'acuité visuelle à la suite de l'intervention chirurgicale) n'était pas évalué promptement

Les experts étaient aussi d'avis que la documentation dans les dossiers médicaux aurait dû être plus uniforme et détaillée (p. ex., mentionner les observations pertinentes lors des visites de suivi).

Ces experts ont d'ailleurs proposé qu'il serait utile d'avoir une politique pour les membres du personnel lorsque ceux-ci communiquent avec un patient ou un médecin relativement à des problèmes avec un patient. Cette politique devrait stipuler qu'il est absolument nécessaire de documenter la communication.

Lors de leur analyse des dossiers, les experts ont dégagé les thèmes suivants :

  • des soins de suivi inadéquats lorsqu'aucun examen oculaire complet n'était effectué chez le patient
  • un délai moins qu'optimal avant de diriger un patient en consultation auprès d'un spécialiste de la rétine lorsque des fragments sont repérés en période postopératoire ou si un décollement de la rétine survient
  • une communication inadéquate lors du transfert des soins à un optométriste ou à un autre professionnel de la santé.

 

Exemple de cas

Ce cas illustre l'importance de documenter la discussion entourant le consentement et de prodiguer des soins de suivi appropriés après le traitement chirurgical des cataractes.

Un patient diabétique de 73 ans, souffrant de glaucome et de cataractes bilatérales, subit l'extraction d'une cataracte à l'œil gauche. Pendant la phacoémulsification, l'ophtalmologiste constate que la capsule postérieure s'est rupturée, et une vitrectomie antérieure est réalisée. Il tente d'insérer une lentille intraoculaire, mais doit abandonner cette intervention. Il procède donc à une iridectomie périphérique, et la plaie est suturée.

Le lendemain, la pression intraoculaire du patient est de 16 mm Hg, et ce dernier peut compter les doigts d'une main à son dernier examen de la vue.

L'ophtalmologiste remarque une inflammation et prescrit des anti-inflammatoires topiques, une antibiothérapie et des gouttes mydriatiques.

Le patient est revu une semaine plus tard et des fragments du noyau sont observés dans la chambre antérieure. La pression intraoculaire, l'acuité visuelle et l'inflammation demeurent inchangées, et le traitement anti-inflammatoire se poursuit. Deux semaines plus tard, le patient subit une phacoémulsification des fragments décelés dans la chambre antérieure. Une semaine plus tard, le patient dit qu'il ne peut pas percevoir la lumière avec l'œil gauche. Le patient est alors dirigé vers un spécialiste de la rétine sept jours plus tard, et ce dernier confirme un décollement total de la rétine. Par la suite, le patient présente une phtisie (atrophie) du globe et ne recouvre jamais la vision dans son œil gauche.

Les experts ont accordé leur appui à la décision de l'ophtalmologiste d'opérer une cataracte progressive et bien documentée. Cependant, ils ont critiqué les aspects suivants du travail de l'ophtalmologiste :

  • une documentation inadéquate dans le dossier médical, dont la discussion entourant le consentement
  • le défaut d'effectuer un examen méticuleux du corps vitré suivant la rupture capsulaire postérieure en période peropératoire
  • des soins de suivi inadéquats en période postopératoire. Pour déterminer les raisons de la perte visuelle du patient, l'ophtalmologiste n'a pas effectué un examen de la rétine ou procédé à une échographie oculaire et n'a pas poussé son examen au-delà de l'absence de cristallin. De plus, il n'a pas inspecté le corps vitré lors de la deuxième intervention chirurgicale.

Les experts étaient d'avis qu'une demande de consultation à un spécialiste de la rétine, en temps opportun et avant de procéder à la seconde intervention, aurait été une approche prudente. L'ACPM a donc conclu une transaction avec le patient au nom de l'ophtalmologiste, puisque les experts ne pouvaient accorder leur appui.

Risques établis

Selon les avis des experts dans les dossiers analysés, voici les considérations en matière de gestion des risques qu'ils ont suggérées :

Période préopératoire

  • Une évaluation préopératoire détaillée devrait comprendre les antécédents médicaux et ophtalmiques complets de même qu'un examen visuel détaillé.
  • La LIO doit être choisie soigneusement.
  • Les risques importants, les complications et les résultats prévus de l'intervention proposée, ainsi que les autres modalités de traitement possibles doivent faire partie de la discussion entourant le consentement. Le patient devrait aussi avoir l'occasion de parler davantage des possibilités de traitement et des risques qu'ils comportent.
  • Une documentation complète, lisible et faite au moment opportun, dont les antécédents médicaux et oculaires du patient, les résultats de l'évaluation et la discussion entourant le consentement pourrait bien être la meilleure défense d'un médecin si les soins sont remis en question.

Période peropératoire

  • La prise en compte de la capacité du patient à coopérer pendant le traitement chirurgical de la cataracte pourrait servir à déterminer la technique d'anesthésie optimale.
  • Le fait de reconnaître et de gérer promptement les ruptures capsulaires en période peropératoire pourrait réduire les complications afférentes et éviter les interventions subséquentes.
  • Le protocole opératoire doit être détaillé et lisible, et refléter tous les événements chirurgicaux.
  • Les modifications apportées au protocole opératoire, ou à tout dossier médical, doivent être faites rigoureusement et être conformes aux règlements et aux lignes directrices en vigueur, telles que les politiques publiées par les organismes de réglementation de la médecine (Collèges).

Période postopératoire

  • Le patient doit être informé des circonstances où il doit faire un suivi, du responsable du suivi et des arrangements qui seront pris.
  • Le patient et les membres de sa famille doivent recevoir des conseils en vue de pouvoir reconnaître les signes et symptômes requérant un traitement immédiat. De plus, les conseils doivent être adaptés à la situation clinique particulière du patient.
  • Les discussions et les conseils doivent être documentés dans le dossier médical.
  • Un patient qui présente des symptômes visuels soudains ou progressifs devrait être évalué rapidement.

Références

  1. De façon générale, les tribunaux canadiens considéreront que les risques importants sont ceux qu'une personne raisonnable, dans les mêmes circonstances, aimerait connaître avant de consentir à une investigation ou à un traitement. Ces risques devraient inclure les complications courantes et celles qui surviennent rarement mais dont les conséquences sont importantes. Un tribunal pourrait conclure qu'une maladie physique ou psychologique pourrait faire en sorte que même un risque non fréquent pourrait devenir plus important pour ce patient.

AVIS DE NON-RESPONSABILITÉ : Les renseignements publiés dans le présent document sont destinés uniquement à des fins éducatives. Ils ne constituent pas des conseils professionnels spécifiques de nature médicale ou juridique et n'ont pas pour objet d'établir une « norme de diligence » à l'intention des professionnels des soins de santé canadiens. L'emploi des ressources éducatives de l'ACPM est sujet à ce qui précède et à la totalité du Contrat d'utilisation de l'ACPM.