Obligations et responsabilités

Les attentes des médecins en exercice

Le vieillissement des patients – Répondre aux changements démographiques

Publié initialement en mars 2012
P1201-4-F

Au fur et à mesure que la population canadienne vieillit, les médecins sont appelés à prendre en charge un plus grand nombre de personnes âgées. Même si les responsabilités fondamentales du médecin ne varient pas en fonction de l'âge du patient, il faut tenir compte de certaines considérations médico-légales lorsque l'on traite une personne âgée. Le médecin pourrait devoir adapter son approche lorsqu'il soigne des patients de cette catégorie démographique.

La communication avec les personnes âgées

La communication médecin-patient revêt une plus grande importance lorsqu'il s'agit de soigner des personnes âgées.

Les facteurs contribuant à un échange efficace entre le médecin et son patient, tels que la politesse, la parité1 , et la patience, jouent un plus grand rôle2. Il existe également un certain nombre d'autres problèmes liés à la communication qui s'appliquent en particulier aux personnes âgées3.

Le facteur temps

Lorsqu'ils planifient leurs rendez-vous, les médecins devraient prévoir plus de temps pour les patients âgés. Il faut en effet plus de temps pour établir une relation avec le patient, l'écouter attentivement, lui fournir des renseignements, procéder à l'examen, lui prodiguer de l'enseignement et des conseils, et lui offrir des occasions de poser des questions ou de faire des commentaires. Les médecins devraient se rappeler que certaines personnes âgées peuvent ne pas poser de questions ou ne pas remettre en question les conseils du médecin en raison de différences générationnelles, de leur réticence à se plaindre ou de leur crainte à l'endroit du diagnostic. Les médecins devraient prendre le temps nécessaire pour s'assurer que le patient comprend, pour discuter avec lui des options possibles et pour l'inviter à poser des questions.

Les déficiences sensorielles

Les personnes âgées peuvent avoir davantage de déficiences sensorielles, telles qu'une perte auditive ou visuelle. Les médecins doivent donc parfois leur parler plus lentement et clairement. Il peut être nécessaire de se placer devant le patient pour lui parler, de conserver un contact visuel, d'écrire les termes importants et de lui remettre des documents ou des images faciles à lire ou à comprendre. Comme avec tous les patients, le médecin devrait toujours utiliser un langage clair et vérifier fréquemment si la personne a compris. Les médecins devraient aussi se rappeler que les patients âgés, ayant ou non des déficiences sensorielles, veulent être traités comme des égaux et non comme des enfants.

Les sujets délicats

Tant les médecins que les patients peuvent ne pas se sentir à l'aise d'aborder certains sujets tels que la perte de mémoire, les déficits cognitifs et la perte d'indépendance (comme la perte du permis de conduire). Les approches visant à aider les médecins à discuter de sujets délicats comprennent entre autres la généralisation des renseignements, le recours à des anecdotes n'entachant pas la confidentialité, et la présentation de documents d'information pertinents pour le patient et sa famille.

Dans tous les cas, les discussions tenues avec les patients devraient être documentées au dossier médical. Une telle mesure permet d'assurer la continuité des soins, et sert de preuve qu'une discussion a eu lieu entre le médecin et le patient.

La continuité des soins

On entend par continuité des soins le processus par lequel le patient et les professionnels de la santé collaborent à la gestion des soins, et dont le but ultime est la qualité et la sécurité des patients. Les points suivants revêtent une importance particulière dans la continuité des soins aux personnes âgées.

Les soins interprofessionnels

Un grand nombre de personnes âgées ont de multiples problèmes de santé exigeant des soins de plusieurs médecins et parfois même d'autres professionnels de la santé. Les médecins devraient collaborer avec les autres professionnels de la santé, communiquer ouvertement et promptement avec eux, par écrit ou par téléphone, et encourager les patients à participer à leurs soins. Lorsqu'ils travaillent avec d'autres professionnels de la santé, les médecins devraient être conscients des champs d'exercice et des rôles et responsabilités de chacun, ainsi que des politiques et des procédures en vigueur. Un suivi en temps opportun des résultats d'analyses et d'examens, ainsi que des transferts des soins efficaces entre les médecins, sont des mesures utiles pour assurer la sécurité des patients.

Le congé éclairé

Au Canada, les tribunaux ont précisé en quoi consiste le devoir ou l'obligation des médecins d'informer convenablement les patients au moment du congé sur le suivi postopératoire ou les précautions à suivre. Le médecin devrait avoir une discussion exhaustive avec le patient pour l'informer des risques et des complications d'un traitement ainsi que des signes et symptômes cliniques exigeant un suivi médical. À cet égard, le médecin peut trouver utile d'avoir recours à des instructions uniformisées au moment du congé. Il est particulièrement important de vérifier si un patient âgé semble comprendre les instructions qui lui sont données. Le médecin peut, par exemple, demander au patient de résumer les instructions reçues et lui demander s'il a des questions. Les renseignements imprimés en gros caractères et les illustrations claires peuvent aussi aider les personnes âgées à mieux comprendre.

Il peut également être approprié de faire participer des membres de la famille aux soins d'une personne âgée. Une telle approche ne réduit pas l'obligation du médecin à protéger les renseignements personnels et à respecter la confidentialité à l'égard de ses patients. Toute discussion concernant la santé d'une personne âgée ne devrait avoir lieu qu'avec le consentement explicite du patient mentalement apte. Si le patient accorde son consentement, ce fait devrait être consigné dans son dossier médical.

Les problèmes de médication

La gestion des médicaments chez les personnes âgées peut poser un défi. Entre autres problèmes, il faut citer les interactions causées par la polypharmacie, les changements liés au vieillissement pouvant nuire à l'efficacité d'un médicament, ainsi que les effets indésirables.

Il y a aussi un certain nombre de problèmes médico-légaux associés à la médication des personnes âgées. Ces problèmes comprennent souvent une évaluation inadéquate du patient avant la prescription d'un médicament, l'exécution incorrecte d'une ordonnance ou l'administration inappropriée d'un médicament par un autre professionnel de la santé, la prescription ou l'administration d'un mauvais dosage d'un médicament, un délai dans la prescription ou l'administration d'un médicament indiqué et la prescription d'un médicament comportant d'importantes contre-indications. Les médecins devraient prendre des précautions supplémentaires lorsqu'ils prescrivent et gèrent les médicaments pour des personnes âgées.

Le bilan comparatif représente un autre aspect important de la gestion des médicaments chez les personnes âgées. Il importe que des renseignements exacts et complets sur les médicaments prescrits soient communiqués à toutes les transitions jalonnant le continuum des soins. Comme les médecins font partie de l'équipe interprofessionnelle, ils doivent participer au bilan comparatif des médicaments au moment de l'hospitalisation d'une personne âgée, lors de son transfert intrahospitalier et lorsqu'elle reçoit son congé.

Il faut s'inquiéter en particulier de l'arrêt involontaire des médicaments chez les personnes âgées qui reçoivent leur congé de l'hôpital, ce qui peut entraîner de graves conséquences, comme la réhospitalisation, la visite à l'urgence, et même le décès du patient4.

Les médecins devraient revoir la liste des médicaments lorsqu'ils traitent un patient, que ce dernier arrive de chez lui, de la collectivité ou d'un service hospitalier, et aussi au moment de son transfert ou de son congé. Les changements apportés à la médication lors de la visite d'un patient à l'hôpital devraient être revus en détail avec le patient avant son congé ou lors du transfert des soins. Pour faciliter la continuité des soins, les médecins peuvent avoir recours à des systèmes établis de gestion des médicaments (p. ex., des formulaires préimprimés ou des systèmes intégrés de gestion des médicaments).

La déclaration obligatoire

Les médecins ont des obligations relatives à la déclaration pouvant s'appliquer en particulier aux patients âgés. Par exemple, ils doivent connaître leurs obligations de déclaration lorsque l'état de santé d'un patient peut affecter son aptitude à conduire de façon sécuritaire.

Les mauvais traitements et la négligence à l'égard des personnes âgées englobent toute une gamme de comportements dont la violence psychologique, l'exploitation financière, la violence physique ou l'exploitation sexuelle, ainsi que la négligence de la part d'autres personnes5. Les médecins peuvent être parmi les premiers à en constater les effets. Ils devraient donc être attentifs aux signes de mauvais traitements et de négligence. Lorsqu'un médecin a des motifs raisonnables de soupçonner qu'un résident dans un établissement de soins de longue durée a subi ou risque de subir un préjudice en raison d'inconduite, de soins ou de traitements incompétents, ou de négligence, il peut être tenu par la loi provinciale ou territoriale de signaler ce renseignement.

L'autonégligence est aussi une réalité bien présente chez les personnes âgées. Ses signes peuvent inclure un manque ou une absence de soins personnels, l'incapacité de maintenir des contacts sociaux, le refus de prendre ses médicaments, un comportement désorienté ou incohérent, des conditions de vie dangereuses, ainsi que l'alcoolisme ou la toxicomanie6. Les médecins doivent réagir lorsqu'ils constatent qu'une personne âgée montre des signes d'autonégligence et faire intervenir les services de santé publique et d'une équipe interprofessionnelle le cas échéant.

Les exigences exactes relatives à la déclaration obligatoire de négligence et des mauvais traitements à l'égard des personnes âgées varient d'une province et d'un territoire à l'autre. Les médecins doivent donc connaître les règlements qui s'appliquent à leur situation et se tourner vers l'organisme de réglementation de la médecine (Collège) pour obtenir des renseignements. Les membres peuvent aussi communiquer avec l'ACPM pour obtenir des conseils et discuter en toute confidentialité de situations particulières.

L'aptitude

Sur le plan juridique, un patient adulte est considéré apte à consentir à des investigations et à des traitements à moins qu'une raison ne laisse sous-entendre qu'il ne l'est pas, et ce, quelque soit son âge.

Un patient qui est en mesure de comprendre la nature et les effets prévus d'une investigation ou d'un traitement qui lui est proposé, y compris les conséquences de son refus, est généralement considéré mentalement apte à consentir. Les médecins ne doivent pas oublier que l'inaptitude peut n'être que temporaire. Il peut donc être nécessaire de réévaluer le patient à des intervalles appropriés et de chercher à résoudre les problèmes relatifs à l'aptitude à consentir en discutant avec le patient âgé et sa famille. Pour éviter les problèmes médico-légaux associés à l'aptitude et au consentement, les médecins devraient rédiger des notes pertinentes et détaillées au dossier médical du patient.

Le consentement

À quelques exceptions près, les médecins doivent obtenir un consentement valide du patient avant de procéder au traitement.

Pour respecter les normes juridiques s'appliquant au droit du consentement, les médecins devraient discuter de la nature et de l'effet prévu de tout traitement proposé à un patient, y compris les risques et les autres solutions possibles. Pour sa part, le patient devrait toujours avoir suffisamment de temps pour poser des questions. Parfois, en raison de problèmes de santé ou de circonstances particulières, le médecin peut se trouver obligé d'informer un patient âgé des effets secondaires rares mais possibles, ou des désavantages du traitement qui lui est proposé. Le médecin devrait faire preuve de prudence avant d'accepter qu'un patient âgé ne signe un formulaire de renonciation et il devrait l'encourager à participer aux décisions concernant sa santé et ses soins. L'ACPM publie sur son site web, cmpa-acpm.ca, de nombreuses ressources sur le consentement, dont des articles tels que « Ce patient est-il apte à donner son consentement? », un atelier d'apprentissage en ligne, « Consentement éclairé » et le livret Le consentement : Guide à l'intention des médecins du Canada.

Le consentement subrogatoire et la décision au nom d'autrui

Une personne souffrant d'une incapacité mentale peut encore disposer d'une aptitude suffisante pour donner un consentement valide à un traitement médical. Tout dépend de la capacité du patient à comprendre adéquatement la nature du traitement proposé, ses effets prévus et les autres choix qui lui sont offerts. Il en va de même pour un patient âgé.

La législation provinciale et territoriale permet l'obtention d'un consentement subrogatoire lorsqu'un patient est inapte à accorder un consentement valide. Les décideurs remplaçants sont alors tenus de respecter les souhaits exprimés préalablement par le patient ou d'agir dans l'intérêt véritable du patient si aucune volonté précise n'a été exprimée.

La plupart des provinces et des territoires ont des lois permettant aux patients d'émettre des directives préalables quant à leurs soins dans l'éventualité où ils seraient incapables de communiquer leurs volontés ou inaptes à le faire. Bien que toute personne puisse établir des directives préalables, ce sont le plus souvent les personnes âgées qui le font. Les médecins devraient être au fait de cette possibilité et devraient, le cas échéant, en discuter avec le patient ou son décideur remplaçant.

Les décisions en fin de vie

Les médecins soignant des personnes âgées peuvent se trouver impliqués dans les décisions en fin de vie. En effet, les obligations déontologiques et le jugement clinique peuvent parfois entrer en conflit avec les volontés exprimées par le patient ou sa famille. Des désaccords peuvent survenir entre les médecins et les familles au sujet d'un traitement, de l'arrêt d'un traitement et des ordonnances de non-réanimation.

D'un point de vue médico-légal, les patients aptes à consentir ont le droit de prendre des décisions à l'égard de leur traitement, y compris des ordonnances de non-réanimation. Lorsque le patient n'est pas apte à consentir, le décideur remplaçant désigné devrait participer aux décisions de non-réanimation. Avant tout, aucune décision d'émettre une ordonnance de non-réanimation ne devrait être prise de façon arbitraire. Ce sont en effet les volontés et les intérêts du patient qui priment lorsqu'il faut prendre des décisions en fin de vie. Les membres de l'ACPM peuvent communiquer avec l'Association pour obtenir des conseils précis lorsqu'il existe des divergences d'opinions avec le patient, un membre de sa famille ou le décideur remplaçant en ce qui a trait aux décisions de traitement recommandé pour les soins en fin de vie. Les membres peuvent aussi obtenir plus de renseignements dans l'article de l'ACPM « Les soins en fin de vie – soutien, réconfort et décisions difficiles » dans le site web de l'ACPM au cmpa-acpm.ca.

Appelez l'ACPM

À mesure que vieillit la population canadienne, les médecins sont appelés à adapter leurs approches pour mieux répondre aux besoins et aux attentes des personnes âgées. Les membres sont encouragés à communiquer avec l'ACPM lorsqu'ils ont des questions médico-légales au sujet des soins aux personnes âgées. Les médecins-conseils chevronnés de l'ACPM sont bien informés et peuvent offrir des conseils pour aider les membres à réduire les risques médico-légaux associés au traitement des patients âgés.



  1. « La parité se réfère à la communication d'égal à égal. Pour y parvenir, il s'agit d'éviter ce qui pourrait être perçu comme une approche paternaliste aux niveaux du langage, du ton et de l'attitude corporelle. » Perspective ACPM, décembre 2010. « Améliorer la communication médecin-patient ». p. 10
  2. Ibid.
  3. Ordre des médecins et chirurgiens de l' Ontario. « Age-Old Challenge: Special considerations when communicating with older patients ». Consulté en ligne le 30 novembre 2011
  4. Bell, C.M., Brener, S.S., Gunrag, N., Huo, C., Bierman, A.S., Scales, D.C., Bajcar, J., Zwarenstein, M., Urbach, D.R., « Association of ICU or hospital admission with unintentional discontinuation of medications for chronic diseases », Journal of the American Medical Association (2011) Vol. 306, no 8 p. 840-847
  5. Mosqueda, L., Dong, XinQi, « Elder Abuse and Self-neglect, » Journal of the American Medical Association (2011) Vol. 305, no 5 p. 532-540. Consulté en ligne le 17 novembre 2011 à : http://jama.ama-assn.org/content/306/5/532.abstract
  6. O'Brien, S., « What are the Signs of Elder Self-Neglect? » Consulté en ligne le 30 novembre 2011 à : http://seniorliving.about.com/od/elderabuse/f/signs-of-elder-self-neglect.htm.

AVIS DE NON-RESPONSABILITÉ : Les renseignements publiés dans le présent document sont destinés uniquement à des fins éducatives. Ils ne constituent pas des conseils professionnels spécifiques de nature médicale ou juridique et n'ont pas pour objet d'établir une « norme de diligence » à l'intention des professionnels des soins de santé canadiens. L'emploi des ressources éducatives de l'ACPM est sujet à ce qui précède et à la totalité du Contrat d'utilisation de l'ACPM.