Obligations et responsabilités

Les attentes des médecins en exercice

La traumatologie au service d'urgence — Les communications efficaces et les ressources sont essentielles à des soins de qualité

Publié initialement en juin 2012
W12-002-F

Une communication verbale et écrite efficace entre les médecins, les autres professionnels de la santé et les patients est fondamentale à la prestation de soins de qualité pour les patients. Dans le milieu souvent chaotique des polytraumatisés, où les patients ont souvent besoin de soins complexes prodigués par de nombreux professionnels de la santé, cette communication est particulièrement importante. La paucité de ressources, où les médecins n'ont souvent aucun pouvoir, a aussi des répercussions sur les soins en traumatologie.

L'ACPM a analysé ses dossiers médico-légaux portant sur la période entre 2005 et 2011, mettant en cause des patients présentant un polytraumatisme, un traumatisme susceptible de mettre la vie en danger, ou les deux1. Au total, 237 cas ont été relevés, dont 195 sont conclus. Les chutes représentaient le plus fréquent mécanisme de traumatisme, suivies des accidents de la route et des agressions avec objets contondants. Les fractures vertébrales, les blessures intracrâniennes, les fractures de côtes, les lésions pulmonaires (p. ex., hémopneumothorax et contusions) et les blessures spléniques étaient les types de blessure les plus fréquents. Dans les cas analysés, les polytraumatisés ont obtenu de meilleurs résultats cliniques que ceux qui présentaient un traumatisme à un seul système. Un nombre considérable de cas mettaient en cause des centres hospitaliers autres que tertiaires.

Les délais pour établir un diagnostic étaient la lacune la plus souvent signalée, suivis des problèmes de communication entre les professionnels de la santé et des questions administratives (p. ex., documentation inadéquate et problèmes de ressources).

Cet article décrit les répercussions des problèmes de communication et de gestion en traumatologie.

Problèmes de communication

Dans cette analyse, des problèmes de communication ont été relevés à toutes les étapes du continuum des soins. Des communications inadéquates, reportées ou absentes entre divers professionnels de la santé entraînent souvent l'omission du partage de renseignements essentiels au sujet du patient. Le transfert de renseignements des autres professionnels de la santé aux médecins posait particulièrement problème.

Les facteurs ci-dessous ont été désignés en tant qu'obstacles à la prestation de soins de qualité en traumatologie.

Transfert de l'information du personnel préhospitalier et infirmier aux médecins

  • Défaut du personnel préhospitalier et des infirmières du triage de faire part d'importants renseignements cliniques (p. ex., mécanisme de traumatisme, l'historique d'anticoagulants)
  • Retard ou défaut du personnel infirmier (c.-à-d. au service d'urgence, à l'unité des soins intensifs, à l'unité de soins ou dans un établissement carcéral) d'aviser le médecin le plus responsable de symptômes persistants ou d'une détérioration de l'état du patient

Transfert de l'information d'un médecin à d'autres médecins, à des professionnels de la santé et à des patients

  • Défaut d'examiner les notes préalables à l'arrivée, les dossiers de l'hôpital qui demande le transfert et les notes d'observation des infirmières
  • Défaut de faire part de l'histoire des traumatismes ou de renseignements cliniques importants aux autres médecins et infirmières qui participent aux soins du patient
  • Manque de coordination continue des soins entre tous les médecins concernés
  • Retard ou omission d'évaluer le patient lorsque le médecin est avisé de la détérioration de l'état clinique
  • Défaut de fournir ou de documenter des instructions claires concernant le congé pour le patient ou sa famille
  • Défaut d'aviser un patient de retourner à l'hôpital pour faire traiter une lésion diagnostiquée à la suite du congé (p. ex., lorsque le rapport final d'une radiographie diffère de l'interprétation initiale)

Transfert de l'information de l'hôpital aux médecins

  • Système inadéquat pour veiller à ce que les rapports d'examen d'imagerie soient acheminés aux bons médecins, surtout si des examens d'imagerie diagnostique ou un suivi additionnels étaient recommandés.

Problèmes de documentation

La documentation est sans doute le meilleur moyen de communication entre les médecins et les professionnels de la santé. Dans de nombreux cas, les experts critiquent la documentation inadéquate des examens effectués ou des résultats d'examens en particulier (p. ex., l'évaluation neurologique), ce qui jette le doute sur la rigueur de l'examen.

En l'absence d'une bonne documentation, il arrive souvent que les experts se demandent si un examen ou une reprise a été effectué ou non. Trois faiblesses générales dans la documentation ont été relevées.

  • Le défaut de documenter le diagnostic, l'histoire du traumatisme et les résultats de l'examen physique et des analyses en laboratoire, ainsi que l'interprétation des tests d'imagerie
  • Aucune instruction concernant le congé
  • Notes illisibles.

Exemple de cas

Transfert de soins inadéquat et documents illisibles

Une femme de 50 ans ayant des antécédents de diabète, d'hypertension et de convulsions est transportée au service d'urgence après une chute qui lui a porté un coup à la tête. À l'arrivée, le personnel préhospitalier et les membres de sa famille signalent que la patiente est confuse et que son état de conscience est diminué. La patiente présente également des vomissements pendant une journée, attribués à la nourriture d'un restaurant local. L'infirmière du triage détermine que la patiente se trouve au niveau 3 sur l'Échelle canadienne de triage et de gravité pour les départements d'urgence (urgent). Sans tarder, l'urgentologue effectue un examen physique, dont un examen neurologique, qui s'avère normal, et consigne ces faits au dossier. Retenant le fait que les vomissements durent depuis 24 heures, il diagnostique une gastroentérite et prescrit une hospitalisation pour la nuit, un antiémétique et une perfusion intraveineuse pour réhydrater la patiente. Avant la fin de son quart de travail, l'urgentologue téléphone à l'hospitaliste de garde pour lui transférer les soins de la patiente. Il lui fait part de l'anamnèse, des résultats normaux de l'examen physique et des autres examens, et du besoin de réhydrater la patiente pour traiter sa gastroentérite. Cependant, il ne mentionne pas le traumatisme récent subi par la patiente.

Malgré les antiémétiques reçus, la patiente présente toujours des vomissements. Elle commence également à se plaindre de céphalées et une incontinence urinaire apparaît. L'infirmière du service d'urgence téléphone à l'hospitaliste pour lui faire part du changement à l'état de la patiente, dont la céphalée, et lui parle également de la récente chute. Bien qu'il n'examine pas la patiente, l'hospitaliste demande une tomodensitométrie cérébrale soit effectuée le lendemain matin.

La patiente est par la suite transférée à une unité de médecine. L'infirmière de l'unité note que la patiente répond très peu aux stimuli et qu'elle n'ouvre pas les yeux, qu'elle vomit et qu'elle présente une incontinence fécale à deux occasions. Cependant, elle n'en avise pas le médecin. L'hospitaliste n'évalue cette patiente que le lendemain matin, moment auquel il note une importante atteinte neurologique. Une consultation auprès d'un interniste est immédiatement demandée. Une tomodensitométrie cérébrale pratiquée d'urgence révèle une importante hémorragie intracérébrale. À la suite du transfert à un hôpital tertiaire, un neurochirurgien déterminé que la patiente n'est pas une candidate pour la neurochirurgie. Elle décède quelque temps plus tard.

La famille a déposé une plainte auprès de l'organisme de réglementation de la médecine (Collège), alléguant que l'urgentologue et l'hospitaliste n'avaient pas évalué et diagnostiqué la patiente correctement.

Décision du Collège

Le Collège a admonesté l'urgentologue au sujet du délai dans l'établissement du diagnostic d'hémorragie cérébrale. Il a en particulier critiqué ce qui suit :

  • Le défaut d'obtenir et de documenter une histoire adéquate ou d'effectuer et de consigner l'examen physique, puisqu'il n'estimait pas que la chute de la patiente fût un important facteur contributif à son état
  • Le résultat douteux d'un examen neurologique normal, puisque celui-ci différait des évaluations documentées à la fois par le personnel préhospitalier et le personnel infirmier
  • Le défaut de communiquer à l'hospitaliste des renseignements importants au sujet du traumatisme crânien de la patiente au moment du transfert des soins.
  • La documentation illisible.

Le Collège a également admonesté l'hospitaliste pour ne pas avoir évalué une patiente présentant une histoire de chute récente quand on l'a avisé de la détérioration des symptômes neurologiques.


Problèmes liés aux ressources

Même si le manque de ressources ne relevait pas du pouvoir du médecin dans les dossiers analysés, il a malgré tout entravé l'exécution de diverses interventions diagnostiques et thérapeutiques. Les pénuries étaient particulièrement problématiques dans les centres hospitaliers non tertiaires.

Les problèmes suivants ont été relevés :

  • Problèmes d'approvisionnement en matériel médical (p. ex., aucun tomodensitogramme ne se trouvait sur place, ou l'appareil était en réparation; le moniteur de PCO2 de fin d'expiration (PCO2F) a fait défaut pendant l'intubation du patient)
  • Problèmes de ressources humaines (p. ex., pénurie ou non-disponibilité de spécialistes, non-disponibilité du technicien en tomodensitométrie avant le lendemain)
  • Manque de lits dans les unités de traumatologie des centres hospitaliers tertiaires
  • Services de transport d'urgence terrestre et aérien insuffisants.

Exemple de cas

Manque de lits dans les unités de traumatologie

Un homme de 73 ans est impliqué dans un accident de la route avec impact latéral. À son arrivée au service d'urgence, le patient présente des signes vitaux stables et un score de Glasgow de 14. L'urgentologue examine le patient, et de nombreuses investigations sont réalisées. On diagnostique de multiples fractures, dont entre autres aux vertèbres cervicales, aux côtes et aux extrémités, ainsi qu'un traumatisme crânien fermé, une contusion pulmonaire et des lésions rénales et vésicales. L'urgentologue tente de transférer le patient à un centre de traumatologie. Cependant, aucun lit n'est libre dans deux centres hospitaliers de soins tertiaires, et le mauvais temps empêche le transport par ambulance aérienne. Les perfusions intraveineuses administrées en bolus et les transfusions sanguines améliorent les épisodes d'hypotension. Diverses spécialités chirurgicales évaluent le patient et recommandent un plan de traitement conservateur; aucune intervention chirurgicale immédiate n'est requise.

Plus tard en soirée, le patient est transféré à l'unité des soins intensifs et son état est stable. Tôt le lendemain, le patient présente des difficultés respiratoires et est intubé, ce qui améliore son état. L'interniste de garde est à l'hôpital et demande au personnel infirmier de l'aviser de tout changement dans l'état du patient. Les infirmières informent l'interniste des épisodes répétés d'hypotension survenus pendant la nuit. Par téléphone, elle a prescrit des bolus intraveineux de liquides de remplacement et des transfusions sanguines, auxquels le patient répond bien. Elle n'examine toutefois pas le patient. L'état de ce dernier se détériore graduellement. Malgré les traitements appropriés, il décède. Selon l'autopsie, le décès est lié à de nombreux traumatismes fermés attribuables à l'accident de la route, à une coagulation intravasculaire disséminée (CID) et à des embolies graisseuses pulmonaires bilatérales.

La famille a déposé une plainte auprès du Collège, alléguant une mauvaise prise en charge du patient, le défaut d'avoir transféré celui-ci à un centre de traumatologie et le fait que l'interniste n'avait pas examiné le patient au cours de la nuit.

Décision du Collège

Selon le Collège, les soins prodigués par tous les médecins étaient à la fois raisonnables et appropriés. Le Collège a donné son appui à l'urgentologue pour avoir raisonnablement tenté de transférer le patient à une unité de traumatologie. De plus, le patient semblait stable, et, eu égard à la mauvaise température, il aurait été imprudent de le transférer. S'il se peut que la présence de l'interniste au chevet du patient n'ait pas modifié le résultat, elle aurait du moins été rassurante. Le Collège estimait que l'état sousjacent du patient (la CID, les hémorragies persistantes et les embolies graisseuses) ne se prêtaient pas au traitement.


Gestion des risques médico-légaux

Les considérations suivantes en matière de gestion des risques sont fondées sur les opinions des experts dans les dossiers analysés :

  • Mettre en place un système ou un processus visant à prodiguer des soins de qualité aux patients dans des situations où les ressources requises (soins professionnels, matériel médical, lits et services de transport pour les patients) ne sont pas disponibles.
  • Passer en revue les notes consignées par d'autres professionnels de la santé, y compris celles qui accompagnent les transferts de patients provenant d'un autre centre hospitalier.
  • Veiller à ce que la documentation soit claire, complète et exacte. Décrire les symptômes du patient, les observations physiques et les résultats des examens diagnostiques pertinents.
  • Écrire lisiblement.
  • Pendant le transfert des soins, faire part de l'histoire et du mécanisme du traumatisme, des renseignements cliniques pertinents et des résultats des examens. Mettre l'accent sur le besoin de faire le suivi, le cas échéant.
  • Donner et documenter des instructions claires concernant le congé au patient et à sa famille. Confirmer la compréhension de ces instructions.

References

  1. Dans cet article, on entend par polytraumatisme un traumatisme mettant en cause deux systèmes ou plus (à l'exception des blessures superficielles). Un traumatisme susceptible de mettre la vie en danger en est un qui met en cause un ou plusieurs systèmes et qui entraîne une grave incapacité chez le patient, ou son décès.

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