Obligations et responsabilités

Les attentes des médecins en exercice

L'appendicite — des leçons à retenir

Publié initialement en juin 2013
P1302-5-F

L'appendicite est un problème clinique courant. Les manuels et les articles de revues regorgent de descriptions des signes et symptômes classiques. Toutefois, les médecins chevronnés reconnaissent que les présentations atypiques sont courantes et qu'il est difficile d'établir un diagnostic chez de nombreux patients.

Une analyse des dossiers médico-légaux de l'ACPM liés à l'appendicite au cours de la dernière décennie (de 2002 à 2011) a dénombré 212 cas, dont 78 % chez des adultes et 22 % chez des enfants. La répartition des 212 cas s'établit comme suit : 57 % d'actions justice, 26 % de plaintes à un organisme de réglementation de la médecine (Collège), 17 % de plaintes à un hôpital, de menaces d'action ou d'enquêtes du coroner. En ce qui a trait aux actions en justice, 70 % d'entre elles ont été rejetées ou se sont soldées par un jugement en faveur du médecin. Le plus souvent, les actions mettaient en cause des omnipraticiens, des urgentologues et des chirurgiens généraux.

Des problèmes d'exécution (compresses oubliées, lésion causée lors d'une intervention laparoscopique et le fait d'avoir laissé un moignon appendiculaire trop long) ont été répertoriés dans de nombreux dossiers (25 %). Or, le problème le plus fréquemment cité était un délai de diagnostic (50 % des cas). Trois exemples de cas tirés des dossiers de l'ACPM illustrent les leçons à retenir.

Exemples de cas

Cas 1: Anamnèse et examen physique détaillés

Une jeune femme de 17 ans se présente à une clinique sans rendez-vous. L'infirmière consigne au dossier une douleur vague au bas-ventre depuis deux jours, aggravée par la toux et la marche, associée à une anorexie et à des vomissements, mais sans diarrhée. Les dernières menstruations de la patiente remontent à deux semaines et elle prend un contraceptif oral comme seul médicament. Ses signes vitaux sont normaux. L'examen physique révèle une douleur accrue en décubitus dorsal et à la contraction des muscles grands droits de l'abdomen. Un trait vis-à-vis de la mention de l'examen abdominal est la seule preuve de documentation au dossier médical. Une analyse d'urine révèle la présence d'hématurie et de corps cétoniques. La patiente reçoit son congé après avoir reçu un diagnostic de gastroentérite et d'étirement des muscles abdominaux. Aucune instruction précise fournie au moment du congé n'est consignée, sauf celle de revoir son omnipraticien dans 7 jours pour un suivi.

L'état de la patiente s'aggrave. Elle revient au service d'urgence quelques jours plus tard et présente un abcès appendiculaire qui nécessite un drainage, et la résection du côlon droit et de l'iléon terminal. Sa convalescence se prolonge en raison de la formation d'abcès sous-phréniques. Peu de temps après, la famille intente une action en justice contre le médecin de la clinique sans rendez-vous.

Les experts appelés à commenter les soins ont critiqué la brièveté de l'anamnèse et l'absence des antécédents gynécologiques, de l'examen pelvien, du test de grossesse, de formule sanguine complète, d'imagerie diagnostique, de documentation du diagnostic différentiel ainsi que des instructions fournies au moment du congé.

En l'absence d'un appui des experts, l'ACPM a choisi de régler le dossier au nom du médecin membre en concluant une transaction avec la patiente.


Cas 2: Examen physique difficile

Une femme de 38 ans atteinte d'obésité morbide se présente à une clinique de soins d'urgence se plaignant d'un malaise vague au bas-ventre. Ses antécédents médicaux font état d'une schizophrénie traitée à l'aide d'antipsychotiques injectables. Elle présente un affect plat et parle très peu, offrant des réponses monosyllabiques aux questions qui lui sont posées. L'examen physique révèle des signes vitaux normaux et une légère sensibilité au quadrant inférieur droit à la palpation très profonde, mais aucun examen pelvien n'est effectué. L'analyse d'urine ne montre rien d'anormal et le test de grossesse est négatif. On lui conseille de revoir un médecin si elle présente de la fièvre ou des vomissements ou si la douleur s'aggrave.

Plusieurs jours plus tard, elle revient au service d'urgence où une tomodensitométrie confirme une appendicite. L'intervention chirurgicale se déroule sans complications. Une plainte mettant en cause l'urgentologue est déposée au Collège, alléguant une évaluation inadéquate et un traitement discriminatoire fondé sur les antécédents de maladie mentale de la patiente.

Le Collège a offert au médecin du counseling sur l'importance de faire preuve d'une plus grande vigilance lors de l'examen et du traitement de personnes dont la capacité à fournir une anamnèse complète peut être compromise par une maladie mentale ou d'autres troubles cognitifs. Le Collège lui a également rappelé que l'obésité morbide peut ajouter à la difficulté d'effectuer un examen physique minutieux de l'abdomen et que l'imagerie diagnostique doit être envisagée en pareille situation.


Cas 3: Instructions inadéquates au moment du congé

Un homme de 32 ans se présente au service d'urgence, se plaignant d'une douleur au côté droit de l'abdomen depuis une journée. Il a eu deux épisodes de vomissements et un de diarrhée, ainsi que de la dysurie et de la polyurie. Ses signes vitaux sont normaux. Ses antécédents font état de glomérulonéphrite membraneuse avec un taux initial de créatinine de 440 µmol/L. L'examen physique révèle une sensibilité au quadrant supérieur droit et au flanc droit, sans signes d'irritation péritonéale. Les analyses sanguines révèlent une leucocytose avec une déviation gauche, un taux de créatinine de 515 et la présence d'érythrocytes, de leucocytes et de nitrites dans le sédiment urinaire. L'échographie abdominale est normale, bien que l'appendice n'ait pas été visualisé clairement. Une tomodensitométrie avec contraste est contre-indiquée en raison de l'insuffisance rénale.

Un diagnostic provisoire de pyélonéphrite est posé et le patient reçoit une ordonnance d'antibiotique et d'analgésique narcotique. Les instructions au moment du congé sont fournies verbalement, notamment la consigne de prendre les médicaments pendant quatre jours avant de s'attendre à une nette amélioration. Aucune instruction n'est fournie par écrit au moment du congé.

Cinq jours plus tard, le patient revient à l'urgence et on diagnostique une perforation de l'appendice rétrocæcal. En période postopératoire, la fonction rénale du patient se détériore de sorte qu'il nécessite une hémodialyse permanente. Une action en justice s'ensuit.

Le tribunal a conclu que l'urgentologue n'avait pas commis de faute professionnelle en établissant un diagnostic provisoire de pyélonéphrite, compte tenu du résultat normal de l'échographie et des résultats de l'analyse d'urine. Toutefois, le tribunal a déterminé qu'il avait commis une faute en omettant de fournir, verbalement et par écrit, des instructions claires au moment du congé, comme en témoigne cette citation du jugement :

« La communication d'information au patient, aux fins de le renseigner sur les facteurs essentiels, est une composante importante des instructions fournies au moment du congé. Cette information englobe le diagnostic, le raisonnement diagnostique, le plan de traitement, les autres possibilités et ce que doit faire le patient s'il a des problèmes. »

L'ACPM a choisi de régler ce dossier au nom de l'urgentologue membre en concluant une transaction avec le patient.


En bref

Les patients qui souffrent d'appendicite peuvent ne pas en présenter tous les signes classiques. Les points suivants peuvent s'avérer utiles dans l'établissement d'un diagnostic précis :

  • Une anamnèse et un examen physique appropriés, y compris la prise des signes vitaux, doivent être effectués chez les patients souffrant de douleur abdominale, et documentés, peu importe le milieu clinique.
  • En présence de soupçon clinique suffisamment élevé, envisager d'effectuer des investigations supplémentaires.
  • Les biais affectifs négatifs envers un patient peuvent compromettre le processus du diagnostic.
  • Il est recommandé de redoubler de vigilance lorsqu'une anamnèse est difficile à obtenir en raison d'un trouble cognitif chez le patient ou de son incapacité à communiquer clairement en raison de la langue.
  • Il demeure important de fournir, au moment du congé, des instructions explicites et documentées.

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